常见症状评估和护理诊断.ppt

常见症状评估和护理诊断,上海交通大学护理学院章雅青,*呕血与黑粪4,常见症状及护理诊断,呕血与黑便便血黄疸腹泻,体液不足组织灌注量改变焦虑不舒适自我形象紊乱腹泻有营养失调的危险低于机体需要量,呕血与黑粪,(Hematemesisandmelena),Definition,呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血血液经口腔呕出,呕血与黑粪,CaseStudy1（Seminar）,病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，即来院急诊。护理评估还需要哪些内容？,CaseStudy2,昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h后疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，1次，约600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来院急诊。,病史：,CaseStudy3,3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。,病史：,CaseStudy3,病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约600g，呈糊状，即来院急诊。PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。,最可能的医疗诊断？最重要的3个护理问题？,CaseStudy,消化性溃疡伴上消化道出血经治疗后症状消失，1周后大便OB（）,CaseStudyNursingDiagnosis,体液不足(fluidvolumedeficit)合作性问题：出血活动无耐力(activityintolerance)知识缺乏(knowledgedeficit)处理治疗计划不当/无效（managementoftherapeuticregimen,ineffective),以上部位,Definition,上消化道出血,屈氏韧带,病变出血,血液自口腔呕出,呕血与黑粪,消化器官-食管胃十二指肠肝胆胰,呕血的颜色,鲜红色暗红色咖啡色血红蛋白胃酸作用酸化正铁血红蛋白,呕血与黑粪,Definition,关系：呕血黑粪黑粪呕血,黑粪：-部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便。,呕血与黑粪,肠道内：血红蛋白+硫化物=硫化亚铁,结合,形成,一、消化系统疾病食管疾病-*V曲张破裂、U、Ca、食管炎、食管黏膜撕裂、异物大量呕血-V曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病-*PU、胃炎、*Ca、*V曲张破裂、*急性胃黏膜损害、脱垂等,呕血与黑粪,病因,病因,呕血与黑粪,一、消化系统疾病肝胆道疾病-肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术胰腺疾病胰腺炎合并脓肿、Ca破裂纵隔疾病纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道,呕血与黑粪,病因,二、全身性疾病血小板减少隆紫癜、DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE等三、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病等,呕血的主要四大病因：,消化性溃疡食道胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡）胃癌,NursingAssessment,呕血与黑粪,是否为上消化道出血,呕血的判断鉴别：口腔、咽、鼻出血、呼吸道出血（咯血）,呕血与黑粪,咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、U、肝硬化、食管胃肺炎、心源性底静脉曲张出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出、或喷射状血色鲜红棕黑/暗红，偶鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性酸性黑粪无，咽下可有有，持续数天血后痰性状痰中带血，持续数日无痰,是否为上消化道出血,黑粪的判断陈旧性假性药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：动物血、肝等,呕血与黑粪,颜色和出血量的关系,呕血胃内存血250300ml量大，停留短鲜红色、暗红色量小，停留长咖啡色便血隐血（+）5070ml/d肠道停留时间长喑红色量大，停留时间短,呕血与黑粪,出血量估计,500ml头晕、眼黑、HR可加快（体位改变）1000ml口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷（轻度休克）冷汗、BP、HR增快、尿量减少1500ml神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克）静脉下陷、尿量更少2000ml意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克）呼吸困难、无尿,呕血与黑粪,其他相关因素,*出血部位、速度（幽门）*病因、诱因*是否停止出血*心理变化：新、老患者，家属，突发，性格，对疾病认识程度,呕血与黑粪,NursingAssessmentPoint,呕血上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红色、或伴有黑便贫血头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、食欲不振等循环取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭病人的一般状况（有无贫血、年龄等）发热38.5，出血后35天，少数与感染有关血液学改变早期不明显-血液稀释-血红蛋白下降,呕血与黑粪,伴随症状,上腹痛中青年：规律性腹痛PU中老年人：无规律性腹痛，消瘦胃癌肝脾肿大肝硬化、肝癌休克、败血症、创伤、手术、精神因素、脑血管意外、心衰应激性溃疡（急性胃粘膜病变）,呕血与黑粪,常见护理诊断,*体液不足（合作性问题）*组织灌流量改变（血容量减少）*活动无耐力（贫血）*恐惧（大出血）*潜在并发症（合作性问题）:休克*知识缺乏,呕血与黑粪,体液不足（护理诊断）潜在并发症：出血（合作性问题）,没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态,体液不足,潜在并发症：出血特征,主要特征（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足；体重减轻；摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥次要特征（可能存在）血清钠升高；尿量增加或减少；尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降；口渴、恶心、食欲不振,体液不足,相关因素,病理生理因素与尿量增多有关：-未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸发有关与以下原因引起水分丧失有关：-高热或代谢率增加；不正常的流失（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻,体液不足,相关因素,情境因素（个体的，环境的）与呕吐/恶心有关与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与怪异的饮食方式有关与高溶质管喂有关与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲乏与天气过热/阳光，干燥有关与引流管排量过多有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关,体液不足,相关因素,成熟因素婴/幼儿期与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能力差和尿浓缩能力低下与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量减少和感觉口渴的能力降低,体液不足,预期结果标准,个体将能够：1增加液体摄入量最少2000毫升（除非有禁忌证）。2叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要。3维持尿比重在正常范围。4无脱水的症状和体征。,组织灌注量改变,组织灌流量改变,个体处于或有危险处于毛细血管氧和水平下降一种状态,周围组织灌注量改变,周围组织灌注量改变,个体处于或有危险处于由于毛细血管氧和水平下降而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少一种状态,主要特征,周围组织灌注量改变,出现下列情况中的一种跛行、持续性疼痛、休息痛（动脉的）动脉脉搏减弱或没有皮肤颜色异常苍白、反应性充血（动脉的）青紫（静脉的）皮肤温度异常变冷（动脉的）变热（静脉的）血压下降（动脉的）毛细血管再充盈超过3秒钟（动脉的）,次要特征,周围组织灌注量改变,水肿（静脉的）感觉功能异常（动脉的）运动功能异常（动脉的）组织营养异常（动脉的）指甲变硬变厚脱发不能愈合的伤口,相关因素,病理生理因素与由下列引起的血流流动受损有关：小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、动脉血栓形成、肝硬化等糖尿病高血压血液恶病质肾功能衰竭癌症肿瘤,治疗因素与不能活动有关与侵入性导管有关与压力或勒缢有关与血管创伤有关,周围组织灌注量改变,相关因素,周围组织