血气与酸碱平衡紊乱精品医学PPT课件.ppt

血气分析和酸碱平衡,.,体内酸碱物质来源,酸性物质：挥发性酸(H2CO3)、固定酸(硫酸、磷酸、有机酸)碱性物质：主要由食物和药物代谢而来,酸碱平衡的调节,缓冲系统肺的调节肾的调节,.,缓冲系统,与酸及碱起作用pH保持不变的化学反应以HCO3/H2CO3最重要。此缓冲作用在酸碱失衡的急性期最重要，发生最快但短暂,肺的调节,此调节发生较快，维持较长代酸，HCO3，呼吸深快，CO2排出代碱，HCO3，呼吸浅慢，CO2排出,肾的调节作用,通过保留HCO3以保持pH相对恒定，此作用需要数天才能完成,血气常用指标及意义,.,一、pH,血H浓度，代表血液的总酸度pH=LogH=7.4正常值：pH=7.4（7.357.45）年龄差异：婴幼儿儿童成人出生时pH7.242，1hpH7.332，24h达成人值,pH与HCO3-/H2CO3关系,pH取决于HCO3-/H2CO3HCO3-/H2CO3=20/1，pH=7.4原发性HCO3-或为代碱或代酸原发性H2CO3或为呼酸或呼碱,pH的临床意义,pH正常：体内酸碱平衡状态正常存在代谢性或/和呼吸性酸碱中毒，但已被完全代偿,pH的临床意义,pH，酸血症，代酸或呼酸pH，碱血症，代碱或呼碱,二、PaCO2,物理溶解于血浆中的CO2所产生的张力，反映肺泡通气量，即呼吸性酸碱平衡紊乱的指标,PaCO2,正常值：40(3545)mmHg；终末毛细血管PCO246mmHg新生儿49.15.8mmHg，16h达成人值,PaCO2的临床意义,PaCO2，通气过度，见于呼碱、代酸时呼吸代偿PaCO2，通气不足，CO2潴留，见于呼酸、代碱时呼吸代偿,三、标准碳酸氢盐（SB）,血液标本在标准条件下(38，PaCO240mmHg，血氧饱和度为100)测得的血浆HCO3的浓度。由于呼吸因素完全排除，故为判断代谢性因素的指标,标准碳酸氢盐（SB）,正常值：2326mmol/L新生儿：出生时18.71.8mmol/L24h20.21.3mmol/L7d21.81.3mmol/L,四、实际碳酸氢盐（AB）,隔绝空气的血液标本，在实际的PaCO2和SO2条件下，直接测得的血浆HCO3浓度，受呼吸及代谢两方面的影响,实际碳酸氢盐（AB）,正常值：24（2127）mmol/L当PaCO2或，AB或AB与SB差值表示呼吸困难的影响程度,实际碳酸氢盐（AB）,ABSB皆正常，酸碱内环境稳定正常ABSB皆低于正常，为代酸未代偿ABSB皆高于正常，为代碱未代偿ABSBCO2有蓄积，为呼酸或代碱ABSBCO2排出过多，为呼碱或代酸,五、缓冲碱（BB）,全血中缓冲阴离子含量总和，包括HCO3、Hb、Pr反映代谢因素，PCO2的高低对之无影响代谢性酸中毒时BB代谢性碱中毒时BB正常值（505）mmol/L，新生儿44.11.82,六、剩余碱（BE）,在标准条件下，用酸或碱将人体1升血浆或全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmol数,剩余碱（BE）,碱过剩（+BE）为代碱，碱缺乏（-BE）为代酸BE反映代谢性的改变，意义与SB大致相同BE初生时-7.21.7，1h为-6.51.3，7d为-3.20.6mmol/L,七、阴离子间隙（AG）,血清阳离子总数与阴离子总数的差值AG=Na（Cl+HCO3）正常值：124mmol/L,AG改变及其临床意义,代酸的诊断AG增加：乳酸酸中毒和酮症酸中毒。宜改善微循环，保持呼吸道通畅和给氧AG正常，多见于碳酸氢根丢失、高氯血症。碱性液疗效明显,AG改变及其临床意义,混合型酸碱失衡的诊断呼酸合并代酸，PCO2，HCO3代偿性，掩盖了代酸，若AG，存在代酸代酸和代碱同时存在时，诊断较困难，若AG则有代酸,酸碱失衡分类,.,酸碱失衡分类,单纯性酸碱失衡代谢性酸中毒呼吸性酸中毒乳酸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡二重酸碱失衡三重酸碱失衡,诊断步骤,1.了解病史、临床表现、治疗情况、血气2.找优势的酸碱失衡：先看pH，再看PCO2、HCO33.判定单纯型或混合型,判断主要酸碱失衡,单纯性酸碱失衡代偿预期公式,原发性失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,预期代偿公式PaCO2=40-(11.4)HCO3-PaCO2=40+(0.40.9)HCO3-急性：HCO3-=24+(0.0250.175)PaCO2慢性：HCO3-=24+(0.250.55)PaCO2急性：HCO3-=24-(0.20.25)PaCO2慢性：HCO3-=24-(0.40.5)PaCO2,代偿极限10mmHg55mmHg3mmol/L45mmol/L18mmol/L12mmol/L,代谢性酸中毒,血浆中HCO3原发性减少AG增加性代酸，血Cl多正常AG正常的代酸，Cl多增高,代酸常见原因,酸性产物过多或排出障碍：进食不足、吸收不良、糖尿病酮症、肾衰，各种原因（缺氧、休克）所致乳酸血症碱性物质大量丢失：腹泻、肾小管酸中毒等,代谢性碱中毒,血浆HCO3原发性增加,代碱常见原因,胃肠道丢失盐酸，持续呕吐、胃管引流碱性物质输入过多应用利尿剂盐水治疗有效,代碱常见原因,盐皮质激素分泌：原醛、库兴综合征严重缺钾盐水治疗无效,呼吸性酸中毒,H2CO3原发性增高,呼酸常见原因,各种原因的通气障碍、换气不良，使CO2潴留和PaCO2升高新生儿呼酸主要见于RDS、吸入、肺炎等,呼吸性碱中毒,H2CO3原发性减少,呼碱常见原因,各种原因的通气过度，使血中H2CO3减少，PaCO2减低。新生儿呼碱常见于机械通气过度情况,混合性酸碱失衡,2种或2种以上类型酸碱失衡同时存在，除呼酸和呼碱不能同时存在外，余均可同时存在包括二重、三重酸碱失衡,血气在呼吸功能的应用,.,常用血气指标,血氧分压（PaO2）PaO2范围为80100mmHg，新生儿出生时很低，生后迅速上升到6090mmHg氧饱和度（SO2）临床最实用的指标pH、PaO2、PaCO2、BE、SB,氧解离曲线,氧分压与氧饱和度的关系呈“S”形曲线，即氧解离曲线PaO2100mmHg，SO2变化甚微，对新生儿有害无益在40mmHg以下，大幅度下降，对组织供氧有利，此时缺氧已很明显，对机体危害很大,氧解离曲线,氧离曲线的位置与Hb对氧的亲和力有关曲线左移，结合力增强，组织中氧不易释放。见于碱中毒、低体温、早产儿曲线右移，结合力减低，组织中易于释放氧。见于酸中毒、发热,肺泡动脉氧压差（A-aDO2）,肺动、静脉之间有解剖学的短路，且肺的各部分通气与血流比例不完全一致，正常人肺泡与动脉氧分压即有一定的差值，称肺泡-动脉氧压差,肺泡动脉氧压差（A-aDO2）,A-aDO2=(76047)21PaCO2/0.8PaO2差值增大，说明换气功能障碍,呼吸功能的判断,呼衰发生时，通气和换气障碍常相继或同时存在PaCO2衡量肺泡通气功能，PaCO2表示肺泡通气不足PaO2常为通气和/或换气障碍的结果,呼吸功能的判断,AaDO2可估计换气状况低氧血症，AaDO2，示V/Q比率失调、弥散障碍、肺内分流AaDO2正常，则单纯通气不足,呼吸衰竭,型呼衰：PaO26.67KPa(50mmHg)型呼衰：PaO26.67KPa，PaCO26.67Kpa轻症：PaCO26.679.33Kpa（5070mmHg）重症：PaCO29.33Kpa（70mmHg）,新生儿酸碱平衡的特点,出生时有混合性酸中毒呼吸的建立，呼酸迅速消除代酸较持久，呈代偿性,新生儿正常血气值,项目pHPCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L),出生11小时7.32(7.227.41)40.6(32.948.3)58.0(45.870.2)-4.8(-9.8-0.3),12小时4天7.40(7.337.47)36.2(29.842.5)60.8(49.072.5)-2.2(-6.62.4),528天7.3937.462.8-2.4,新生儿酸碱平衡的特点,呼吸调节功能差，代酸时呼吸深长不明显，常为神萎、面灰、口唇樱红以代酸、代酸+呼酸、代酸+呼碱为主,血气测定,动脉为准部位：桡动脉、颈后动脉、颞动脉。方便、安全动脉化毛细血管血足跟、指趾端、耳垂。环境影响大，数据不统一,血气测定,采血时使患儿安静，哭闹、屏气、挣扎会直接影响结果血标本应肝素抗凝，采集后隔绝空气，立即送检。否则置于4冰箱或冰水中待检，须2小时内送检,酸碱失衡的治疗,.,治疗原则,寻找病因，积极治疗原发病判断酸碱失衡类型，纠正酸碱血症,代酸治疗,轻者补液为主，较重者可给予碱性药物常用NaHCO3，用量：NaHCO3（mmol）=24-HCO3实测值体重(Kg)0.3（5NaHCO31ml=0.6mmol）,代酸治疗,已知HCO3或CO2CP5NaHCO31ml/Kg(体重）可提高1mmol的HCO3或2Vol的CO2CP已知BE值5NaHCO3(ml)BE体重(Kg)0.5,代酸治疗注意点：,先给1/2量，大多可纠正5NaHCO3稀释1倍或成等张液静滴3060分钟,代酸治疗注意点：,输注速度宜慢，尤其早产儿，过快引起高钠血症、心衰和脑室出血脑内pH下降，病情恶化纠酸后氧离曲线左移，组织缺氧更明显酸中毒纠正过快，细胞外液K、Ca降低，缺K、Ca表现出来,代碱治疗,主要治疗原发病。新生儿较少见，多为幽门痉挛持续呕吐引起。一般补适量生理盐水、氯化钾可纠正,呼吸性酸碱失衡治疗,调整通气量，改善通气血流比例，使PaCO2上升或下降，恢复HCO3/H2CO3比值,混合性酸碱失衡治疗,主要治疗原发病，酸碱处理要慎重，针对主要矛盾处理。,三重酸碱紊乱,三重酸碱紊乱,.,概念及分型,呼吸性酸或碱中毒合并代谢性二重酸碱平衡紊乱呼酸代酸代碱（呼酸型三重酸碱失衡）呼碱代酸代碱（呼碱型三重酸碱失衡）,诊断标准,呼酸或呼碱代碱AG呼酸或呼碱潜在的HCO3值HCO3代偿值上限AG(潜在的HCO3值实测HCO3AG),判断方法,根据电中性原理，AG每上升1mmol/L，应有等量的HCO3下降，所以潜在HCO3值应等于实测HCO3值AG，若潜在的HCO3值HCO3代偿值上限，则示代碱。,判断方法,HCO3代偿值计算方法：呼酸型预计HCO3代偿值正常HCO3HCO3240.1PaCO21.5呼碱型预计HCO3代偿值240.2PaCO22.5,病因诊断,呼酸型：缺氧时乳酸酸中毒PaCO2混合性酸中毒pH值，补碱过量代碱；利尿剂Cl、K代碱，血容量浓缩性碱中毒，组织灌注不良乳酸代酸呼碱型：呕吐、胃肠减压，丢失H、Cl代碱；低氧乳酸酸中毒；3)通气过度PaCO2呼碱,治疗原则,病因治疗，避免的医源性问题pH异常者，首先纠正pHpH正常或基本正常者呼酸伴肾代偿或伴代碱时，若机械通气，应逐渐降低PaCO2原发性代酸呼碱时，多见于