血尿诊断PPT课件.ppt

血尿的鉴别诊断及其防治,血尿定义指尿中有超过正常量的红细胞。沉渣镜检，尿红细胞3个高倍视野。肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。尿液潜血试验：阳性。,病因分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。l、肾小球性血尿指血尿来源于肾小球，见于：原发性肾小球疾病，如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，IgA肾病；继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜肾病（家族性良性血尿）；剧烈运动后一过性血尿。,2非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统：泌尿道急性或慢性感染；肾孟、输尿管、膀胱结石；结核；特发性高钙尿症；特发性肾出血（在肾静脉受压或胡挑夹现象）；先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室；先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤；药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；肿瘤、外伤及异物；肾静脉血栓。2）全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫癜、血友病。,诊断与鉴别诊断,诊断步骤,一、鉴别是否为真性血尿假性血尿可见于：l）红色尿：尿中某些代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）及药物如酚红、氨基比林、利福平等均可使尿呈红色，新生儿尿中排出较多的尿酸盐时也可呈红色，某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。潜血试验及镜检红细胞均阴性。2）血红蛋白尿及肌红蛋白尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。潜血阳性，但镜检阴性。3）非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、月经污染。,假性血尿时几种情况,血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性。,肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致00以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。,假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。,二、判断血尿来源1、肉眼观察：分为肉眼血尿和镜下血尿。暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。,2、尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，如初段血尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。,3、尿常规检查：血尿伴蛋白尿+时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。,4、尿红细胞形态检查：采用相差显微镜及扫描电镜观察尿红细胞形态变化，当尿中红细胞出现大小不等、各种各样的形态变化、有血红蛋白丢失时，即变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿；当尿红细胞形态基本都是正常均一的，即为非肾小球性血尿。,用普通光镜油镜头观察尿沉渣瑞氏染色涂片的红细胞形态变化，代替相差显微镜和扫描电镜，评价标准为：严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）30以上称为肾小球性血尿，15时考虑为非肾小球性血尿。应注意：尿中红细胞800个ml及尿比重1.016时结果不可靠（婴幼儿、利尿剂应用等）,5、尿红细胞平均体积（MCV）：肾小球性血尿低于75fl（正常血红细胞MCV8094）且呈小细胞分布,则说明血尿来源于肾小球.此法敏感性为95%,特异性为96%,且可克服检测者主观的误差。,三、结合病史及体检综合分析1、年龄特点：新生儿期血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、膀胱插管等；婴幼儿期最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次为肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等,儿童期最常见为急性肾炎综合征、各类原发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等。,2、有关的病史：有无前驱感染及时间关系，如急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后10l4天出现血尿；而lgA肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。,近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿。有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断及为重要。,有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。血尿前剧烈运动，2448小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿。家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。家族中出血史对血友病诊断有帮助。家族结石史要除外高钙尿及结石。,3、伴随症状明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。肾区绞痛要考虑泌尿系结石。瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。,肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性。有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。,发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。,四、其它实验室检查和特殊检查的选择,1、确定为非肾小球血尿者中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。尿钙/肌酐比值0.21时，则测定24小时尿钙。疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查。,一般应常规检查B超，可观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等。腹平片可观察不透X光结石和钙化灶，静脉肾盂造影。排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。CT诊断占位病变敏感性强，但因小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用。,如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘、血管瘤及血栓等。膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质，并可取组织作病检，由于其为创伤性检查，有严格指征时才做。,2、确定为肾小球血尿者24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，如存在还需检查血白蛋白/球蛋白及血脂情况。血ASO、补体C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度。B超观察肾脏大小及内部回声等。,肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6月；伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者；伴高血压及氮质血症者；伴持续低补体血症者；有肾炎或耳聋家族史者。,血尿的治疗,按临床分类治疗按病理分类治疗按免疫发病机制治疗基因治疗,中医,概念：尿血是指小便中混有血液或伴血块夹杂而下为特征的一种病证。又称“溺血”、“溲血”、“小便血”。随出血量的多少及尿性质的不同，尿色可呈鲜红色、洗肉水色及酱油色等。本病一年四季均可发生，以27岁小儿多发。其预后由于病因不同而有较大差异。,古代文献摘要,1素问气厥论：“胞热移于膀胱，则癃，溺血”。2金匮要略五脏风寒积聚病：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。3太平圣惠和剂局方治尿血诸方：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热则妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”。4丹溪心法溺血：“大抵小便出血痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”。,古代文献摘要,5医学心悟卷三：“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。”6杂病源流犀烛五淋二浊源流：“尿血，溺窍病也。其原由于肾虚。”,血尿中医病因病机,尿血之证，虽病在下焦，但与心脾肾三脏有密切关系。外感风热燥邪，郁而不解，传经入里；皮肤疮疡，热毒内攻，下蕴膀胱；火毒炽盛，侵犯营血，迫血妄行；劳伤心阴，心火亢盛，热移小肠；久病或热病之后，肾阴受损，阴虚火旺，灼伤脉络；脾气虚弱，统摄无权，血无所主；肾气不足，下元虚惫，失于封藏，均可导致尿血。在小儿，以湿热蕴结膀胱多见。,辨证论治,尿血辨证，当分外感、内伤、虚实、寒热。一般来说，外感所致者，发病较急，初起多见恶寒、发热、咽痛等表证或皮肤疮疡，多属实证、热证；内伤所致者，发病较慢，常兼脏腑亏虚之里证，多属虚热证、虚寒证或虚实挟杂证。其次，当辨血色。尿血鲜红，多为实证；尿血淡红，多为虚证；尿中挟有血丝血块者，多为瘀血内滞。,（1）下焦湿热【证候】发病急骤，发热，遍身酸楚，口渴喜饮，腹痛，头痛身痛，恶心呕吐，尿血鲜红。舌质红，苔黄腻，脉滑数。【治法】清热利湿，凉血止血。【方药】小蓟饮子加减。尿血多者，加白茅根、旱莲草、山栀子，加强凉血止血；恶寒发热甚者，加金银花、连翘、荆芥，清热透表；口干渴甚者，加石斛、芦根、知母，清热养阴生津；腹痛、胸闷、纳呆者，加薏苡仁、滑石，清化湿浊。,（2）风热伤络【证候】起病较急，尿血鲜红，恶风，常有皮肤紫癜，颜色鲜明，偶有腹痛、关节痛。舌红，苔薄黄，脉浮数。【治法】疏风散邪，清热解毒。【方药】连翘败毒散加减。腹痛者，加甘草，缓急和中；关节肿痛者，加三七、牛膝，活血祛瘀；尿血甚者，加小蓟、白茅根，凉血止血。,（3）阴虚火旺【证候】尿浊夹血，迁延日久，精神萎靡，小便短黄，五心烦热，形体消瘦，口干多饮。舌红，苔薄黄或光剥苔，脉细数。【治法】滋阴清热，凉血止血。【方药】知柏地黄丸加减。尿浊夹血甚者，加炮姜炭、侧柏炭，加强止血之功；兼腰痛者，加杜仲、桑寄生，固肾；口干甚者，加麦门冬、玄参，养阴生津。,（4）脾肾两虚【证候】小便频数带血，尿血淡红，纳食减少，精神疲惫，面色苍黄，气短声低，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，便溏或见浮肿，或伴齿衄、肌衄。舌质淡，苔白，脉沉弱。【治法】健脾固肾。【方药】补中益气汤合无比山药丸加减。尿血量多者，酌加阿胶、炒蒲黄、仙鹤草、旱莲草止血；尿血日久不止，可加牡蛎、龙骨、金樱子，加强固摄之力；气虚下陷，下腹胀滞者，可加升麻、柴胡，配合原方中之人参、黄芪、白术益气升阳；腰脊酸痛，畏寒神怯，加鹿角片、狗脊，温补督脉。,（5）脾不统血【证候】久病尿血，面色无华，食少，体倦乏力，气短声低，或兼见齿衄、皮肤瘀斑色淡，舌质淡，脉细弱。【治法】补中健脾，益气摄血。【方药】归脾汤加减。气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，也可合用补中益气汤以益气升阳。,(6)心火亢盛证【证候】：小便热赤，或伴鲜血，心烦口渴，面颊唇红，夜寐不宁，多哭易怒，或口舌生疮。舌尖红赤，脉细数，指纹紫。【治法】：清心导赤。【方药】：导赤散加减。生地、竹叶、木通、甘草梢、黄连。尿血重者，加丹皮、白茅根、栀子、仙鹤草、侧柏叶以凉血止血；尿中挟有血丝血块者，加泽兰、益母草、生蒲黄、琥柏末以化瘀止血；烦躁多哭，夜卧不安者，加麦冬、酸枣仁、灯芯以养血安神。,（7）瘀血阻络【证候】：尿血反复不止，血色紫黯成块，或鲜血与紫黯瘀块混夹而出，伴尿时疼痛，小腹刺痛拒按或可触到积块，时有低热，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉弦细或涩。【治法】：行滞化瘀，养血止血。【方药】：茜根散合蒲黄散加减。药选茜草根、侧柏叶、蒲黄、当归、郁金、生地、赤芍、丹参、丹皮、枳壳、三七、琥珀等。,（8）肝胆湿热：【证候】：尿血，小便短赤，兼见发热口苦，渴不欲饮，纳减腹胀，恶心欲呕，胁肋疼痛，或身目发黄，舌边红，苔黄腻，脉弦数。【治法】：【方药】：龙胆泻肝汤,胡桃夹现象,解剖学上,AO与SMA之间构成4560夹角,LRV通过此夹角进入下腔静脉(IVC),夹角间垫有脂肪、淋巴结和腹膜以防LRV受压。当身高过速增长,椎体过度,可使LRV受压,肾静脉内瘀血,压力增高,产生蛋白尿和非小球性血尿（淤血的静脉系统与尿液的集合系统出现异常交通）此病多见于儿童及青春期少年,特别是生长发育过速、体型瘦长者,以男性为多,诊断,凡临床上表现为无症状性血尿或和蛋白尿患儿均需考虑此症可能,可借助B超检查以症实。,诊断条件,无症状性血尿或蛋白尿,尿红细胞形态正常,B超示左肾静脉受压,ba0.33,临床上排除了高钙尿症、肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾,一般认为NCP无需治疗,随着年龄增大,AO与SMA夹角脂肪及结缔组织增多,淤血状态得以改善而症状自行缓解。,16例患儿分为A、B两组,A组:不伴肾小球疾病的胡桃夹现象8例,其中男4例,女4例,平均年龄8.34岁,出现症状到彩超诊断的时间平均为0.85个月。其中单纯血尿7例,5例为肉眼血尿(1例急性发作血尿,2例为反复发作血尿,2例肉眼血尿发作后转反复发作镜下血尿),2例为镜下血尿;1例为直立性蛋白尿,偶见数个红细胞。无浮肿及血压升高,B组:伴肾小球疾病的胡桃夹现象8例,其中男6例,女2例,平均年龄7岁,出现症状到彩超诊断的时间平均为10.05个月。3例病初有浮肿、反复或持续血尿、临床确诊急性肾小球肾炎史;2例为迁延性肾炎(其中1例迁延性肾炎作肾穿刺活检诊断为弥漫性系膜增生性肾小球肾