降钙素原PCT及临床应用PPT课件.ppt

降钙素原(PCT)及临床应用,.,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,1,2,3,临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断.血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断.,脓毒症的死亡率,脓毒症是一种死亡率较高的疾病,是非心脏内科ICU病人死亡的主要原因.死亡率:40%-50%(十年来一直未变),Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968,快速诊治临床急需,正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%,TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318324,KumarA.,etal.CritCareMed.2006,危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上,快速诊治临床急需,临床指征:不特异SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:血培养检测阳性率不高，微生物培养时间长等,脓毒血症的诊断,培养,鉴定及药敏,报告,微生物感染诊断流程,血培养遇到的问题,报告时间较长(4872h)当前遇到的临床灵敏度较低*国内大多数医院阳性检出率30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌PCT会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10,外科念珠菌感染脓毒症vs细菌感染脓毒症,PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10,诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线,非典型病原体感染中的PCT水平,ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519,诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减,半衰期约20-24小时，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,各生物学指标的评估性能,PCT,WBC,CRP,各生物学指标的评估性能,Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.,各生物学指标的评估性能,诊断,监测,预后,无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCT都体现出最优异的性能,CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327F.M.Brunkhorst,16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil2007,2008,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南,SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:“PCT.oftenuseful”,Reimbursementsinseveralmarkets,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),PCT可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,1,2,3,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。,1PCT简介,11PCT主要的生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。12PCT的检测方法和稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。,1PCT简介,13PCT的正常值及参考范围：健康人0.05ngml。老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人0.05ngml，最高可达0.1ngml，一般不超过0.3ngm1。脓毒症诊断界值：0.5ngml；严重脓毒症和脓毒性休克：5500ngml之间；极少数严重感染1000ngml。,14导致PCT升高的常见疾病：,2PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议,2.1细菌感染211呼吸系统感染PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。约50的细菌性肺炎PCT0.5ngml，28的细菌性肺炎患者PCT0.1ngml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。,PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.5ngml。PCT0.1ngml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100，特异性80。PCT在0.10.5ngml时排除血流感染的阴性预测值在8799。,3PCT水平监测在脓毒症中的应用,33评估脓毒症严重程度和病情进展情况：PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正相关。,3PCT水平监测在脓毒症中的应用,从05ngml上升超过2ngml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。超过2ngml甚至大于10ngml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90)。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败，PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。,建议对下列患者监测PCT趋势：,(1)监测和评估抗生素治疗效果：所有接受抗生素治疗的患者；需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)；需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。,建议对下列患者监测PCT趋势：,(2)监测并发细菌感染的情况：脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测)；长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)；置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)；免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；,建议对下列患者监测PCT趋势：,手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；有非特异性诊断或诊断不明的患者。,3PCT水平监测在脓毒症中的应用,34脓毒症预后判断：治疗后PCT水平迅速下降：通常提示预后良好，PET维持原水平或升高：提示预后不良。,3PCT水平监测在脓毒症中的应用,35指导抗生素的使用和监测治疗效果：通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降。,（1）抗生素开始治疗的指征,（2）抗生素疗效判断的标准,（3）抗生素疗程确定的依据,一周左右,PCT下降90以上,抗生素治疗,停止抗生素治疗,对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经35d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。,4影响PGT水平的非感染性疾病,41外科手术和创伤：术后第1、2天达峰值，峰值可达2ngml。术后PCT5ngml是出现并发症的预测因素。42器官移植：急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。,肝移植：几乎总是有PCT增高，建议术后第1天开始监测。心脏移植和心肺联合移植：术后第1天或第2天升高到2ngml然后迅速降低属于术后反应。超过10ngml均应认为是合并严重感染或脓毒症。诊断界值为2ngml。肾移植：不推荐常规监测PCT。,4影响PGT水平的非感染性疾病,43肾功能不全：不是影响决定因素。严重肾功能不全(肌酐清除率25mlmin)的患者，建议使用0.51.5ngml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。,4影响PGT水平的非感染性疾病,44肿瘤：一般不会诱导PCT生成，05ngml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移轻度增高：肝转移在0.5ngml左右；全身转移高达1ngml。,4影响PGT水平的非感染性疾病,45血液系统疾病：一般不会引起PCT增高。例外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。诊断脓毒症界值：0.51ngm1)。中性粒细胞减少症合并感染PCT生成减少，仅为正常的1213。诊断脓毒症界值：0.10.25ngm1。骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高，很少超过0.11ngml。,4影响PGT水平的非感染性疾病,46自身免疫性疾病：一般不会导致PCT增高。例外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。可超过0.5ngml，有时达到3ngml。95的自身免疫病PCT1ngml，则胰腺感染性坏死的可能性增加且预后不良。对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策，需要结合其他的评价手段。,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,小结,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,评估治疗决策,5结论,感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估，以及合理使用抗生素、防止耐药率增高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗资源，PCT都是一个有力的辅助工具。,急诊科病人常出现的病状咳嗽,呼吸困难/呼吸短促,发热,胸痛,呼吸相关,心脏相关,感染性,非感染性,Bacterial,Viral,PE,OtherAcuteasthma/bro