连续性肾替代的抗凝技术PPT课件.ppt

1,连续性肾脏替代治疗的抗凝技术,.,2,背景,连续性肾脏替代治疗(CRRT)有效稳定内环境,清除炎症介质。近年来广泛应用于重症急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）、重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征等临床危重症的治疗，是临床上重要的器官支持治疗手段。由于CRRT是连续、长时间的治疗过程，血液在体外循环的抗凝显得尤为重要，抗凝技术是CRRT得以持续有效进行的关键。,3,CRRT抗凝的原则,原则：使用最小剂量抗凝剂，保证CRRT正常运行不影响膜的生物相容性避免出血并发症的发生选用抗凝剂应尽量考虑：抗血栓作用较强而出血风险较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药,4,影响CRRT抗凝治疗的因素,血管通路和体外循环易形成血凝块的部位为血管通路如导管、血滤器/透析器和动静脉壶滤器膜膜特性如表面光滑和生物相容性、膜的通透性血流量太低血液停滞太高湍流泵抽吸机械激活患者因素,5,易于造成体外循环凝血的主要因素,低血流速血细胞比容高超滤速度快高凝状态透析通路再循环透析中输血和血液制品、脂肪乳动静脉壶的使用管路扭曲,6,体外循环凝血的征象,血液颜色特别深透析器中有深色的阴影或条纹静脉壶中有泡沫，随即有血凝块形成透析器动脉侧顶端有血凝块存在体外循环的压力升高（动脉压或静脉压）透析后透析器的外观（有凝血块的纤维束百分比）残余透析器容积的下降（每次1%）,7,抗凝充分的指标,维持滤器寿命12天,8,CRRT中的抗凝技术,方法肝素常规肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,9,肝素药理,是一种硫酸粘多糖,分子量4,00050,000d,不能通过透析膜与抗凝血酶结合形成复合物，使后者活化发挥抗凝作用使凝血酶失活与丝氨酸蛋白酶的亲和力比单纯抗凝血酶更强,中和已激活的凝血因子干扰血小板膜上凝血因子的活化和黏附半衰期因人而异,一般为12小时,10,肝素副作用,过敏血小板减少骨质脱钙自发性出血白细胞下降脱发血脂升高,11,全身肝素化,两个步骤：用肝素溶液预处理滤器2，500-10，000U+2L生理盐水，滤器预处理血管通路应用5-10U/kg负荷剂量肝素，再予3-12U/kg.h持续滤器前注入适用于无出血风险的患者,12,超小剂量全身肝素化,我院尝试应用超小剂量全身肝素化顺利进行CRRT数百例次无滤器预处理首剂10mg不追加,或每4-6h追加2-4mg中华肾脏病杂志1985，4（4）,13,局部肝素化,两个步骤：用肝素溶液预处理滤器2，500-10，000U+2L生理盐水，滤器预处理血管通路应用5-10U/kg负荷剂量肝素，再予3-12U/kg.h持续滤器前注入滤器后注入鱼精蛋白肝素:鱼精蛋白1:0.81.2,中和试验注意过敏反应和反跳现象,14,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,15,低分子肝素,分子量4,0008,000d较强的抗Xa、活性，对凝血酶、凝血、因子影响小，较少地延长凝血酶时间和部分凝血活酶时间，降低出血危险较强的抗血栓作用、药代动力学长、生物利用度高、不减少血小板、出血危险性小,16,低分子肝素,首剂静注(抗Xa活性)15-20U/kg,追加5-10U/kg.6h剂量根据抗Xa活性调整优点:简便,降低出血风险最常用缺点:半衰期长,鱼精蛋白不能充分中和,检测手段复杂,17,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,18,无抗凝剂法,适用于有肝素使用禁忌证的病人,如活动性出血、高度出血危险、对肝素过敏者,血小板计数80109/L适宜采用方法:生理盐水1500ml冲洗管路和透析器，再用肝素盐水（500ml20mg）闭路循环20-30分钟,在建立体外循环前,将预冲液全部放掉CRRT中,每2030分钟,阻断动脉端血流,前稀释100250ml冲洗透析器/滤器一次,至透析器发白,再放开动脉端继续行CRRT治疗,19,无抗凝剂法,注意点:选用生物相容性好、面积大、超率系数高的透析器或滤器根据脱水量调节超滤,要将冲洗置换液计算在内建立良好的血管通路,血流量不应低于200ml/min管路滤器冲洗充分,排气应彻底出超不宜过大,以免血液浓缩致凝血不应同时输注血液制品和脂肪乳剂置换液应用前稀释法注意凝管、血栓、空气栓塞等情况,如跨膜压增大提示早期凝血我院率先开展,已有逾百例的经验中华肾脏病杂志1985，4（4）,20,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,21,局部枸橼酸盐抗凝,原理：枸橼酸钠在血中与离子钙形成复合物，使血中钙的浓度下降，延长凝血时间。同时予静脉补钙，使进入体内的血液钙浓度恢复正常适用于活动性出血或高危出血患者,22,局部枸橼酸盐抗凝,方法血流量150200ml/min动脉端在血泵前微量注射泵170ml/min注入4枸橼酸钠外周静脉输入葡萄糖酸钙40ml/h(4mEq/h)（10%葡萄糖酸钙115ml5葡萄糖400ml）无钙无碱基透析液1000ml/h(氯化钠6.8375g，氯化钾0.2982g，氯化镁0.3048g，葡萄糖25g加蒸馏水至1000ml，血钠117，血钾4.0，血镁1.5mEq/L,血氯122.5)置换液：生理盐水前稀释检测血钙、血气、动脉血WBPTT或ACT，使其延长1倍,23,体外枸橼酸抗凝流程图,24,注意点：需要3个输液泵，控制枸橼酸钠溶液、钙剂、透析液的流率需特殊制剂：4%枸橼酸钠溶液、无钙无碱低钠透析液枸橼酸盐平均注入170mlh，根据血流率(一般为血流量的38)调整范围1OO-200mlh，在伴有心、肝功能不全病人，防止高枸橼酸血症引起心肌抑制钙的注入途径以外周另一静脉为佳，若在滤器后管路上输入，易引起这段管路及留置导管凝血,局部枸橼酸盐抗凝,25,局部枸橼酸盐抗凝,若病人有高血钾，则透析液含K量需减为1-2mEqL。监测血糖，尤其在糖尿病患者，若出现高血糖，可酌情加用胰岛素透析液流速1000mlh，为低流率，优点是病人易耐受，血流动力学稳定，而且各种电解质酸碱稳定，超滤效果好。缺点是对溶质的清除较100-200ml/分。若遇有严重高血钾，高分解代谢，急需清除钾、尿素氮时，低流率受到一定限制,26,局部枸橼酸盐抗凝,我院1994年开展，已有100多例经验安全有效，降低出血风险中华肾脏病杂志1994，2（14）：117江苏医药1999，25（10）：756,27,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,28,前列环素（PGI2）,PGI2可增加腺苷酸环化酶活性，使血小板cAMP浓度增加，从而抑制血小板聚集和黏附PGI2可减少肝素用量较高的低血压发生率，半衰期短，无中和制剂，剂量调整需监测血小板聚集状态,29,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,30,丝氨酸蛋白抑制剂,甲磺酸萘莫司他（NafonostateMesilate,540d）抑制Xa、IIa活性有报道0.1mg/kg.h,可保持ACT在150s降低出血风险应用经验尚少,31,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）-经验少丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,32,Orgaran,低分子葡糖胺聚糖用于肝素引起的血栓性血小板减少患者,33,CRRT中的抗凝技术,方法肝素:常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化低分子肝素无抗凝剂法局部枸橼酸盐前列环素（PGI2）-经验少丝氨酸蛋白抑制剂（NafonostateMesilate）低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）水蛭素,34,水蛭素(Hirudin),65-66个氨基酸