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泌尿系统疾病,1,.,肾和输尿管结石,概述我国是泌尿系结石高发区之一，发病率约为1%5%，南方高于北方。左右侧发病率相似，双侧同时发生的约占10%。按结石发生的部位分为上尿路结石(肾结石、输尿管结石)和下尿路结石(膀胱结石和尿道结石)。结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石。本病好发于青壮年，男性多于女性。,2,泌尿系结石的治疗目的：清除结石，保护肾功能。去除病因，防止结石复发。治疗方法包括：（1）药物治疗，包括肾绞痛的解痉止痛、直径小于6mm光滑结石的排石治疗和控制结石伴发的感染。（2）体外冲击波碎石治疗。,3,（3）手术治疗包括：输尿管镜和经皮肾镜的取石和碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、经膀胱镜碎石术和开放手术。（4）尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。（5）针对结石的病因治疗。这里主要介绍肾和输尿管结石的药物治疗。本节主要介绍肾和输尿管结石。,4,诊断要点,1临床表现(1)腰部钝痛，大部分肾结石或输尿管结石引起肾积水时可有腰部疼痛表现。(2)肾绞痛，是输尿管结石的主要表现，由于结石在输尿管内移动所致，表现为腰腹部剧痛，有时向下腹部、腹股沟、阴囊或大阴唇放射，可伴有恶心和呕吐。,5,(3)血尿，常伴随疼痛出现，少部分患者表现为肉眼血尿。(4)严重时可以导致肾功能受损或衰竭。(5)当结石不动、无梗阻及感染时，有的患者可长期无症状，体检时被超声发现。,6,2体征(1)肾区可有轻度叩击痛。(2)结石并发重度肾积水时可触及肿大的肾脏。(3)沿输尿管走形区深在压痛，但无腹膜刺激征。,7,3辅助检查(1)尿常规：常有红细胞，合并感染时，可有白细胞。(2)B超：可以发现2毫米以上X线阳性和阴性结石。还可以了解结石以上尿路的扩张程度。由于受到肠道的影响，超声波对输尿管中下段结石的敏感性较低。(3)尿路平片：可以发现90%左右X线阳性结石。(4)静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。还可以了解分侧肾脏的功能，肾积水程度。,8,药物治疗,1肾绞痛的治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，首先需要解痉止痛治疗。(1)解痉药常用的有山莨菪碱，肌内注射：510mg，一日12次；小儿0102mg/kg，一日12次；静脉给药：成人1040mg，小儿032mg/kg，每隔1030分钟重复给药，也可将本品510mg加于5%葡萄糖注射液200ml中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药；硫酸阿托品每次0305mg，肌内或静脉注射；其他可选择的药物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黄体酮每次1020mg，肌内注射。,9,(2)止痛药可以用非甾体类镇痛抗炎药物，常用的有吲哚美辛栓50100mg肛门塞入；或阿片类镇痛药哌替啶50100mg肌内注射，必要时6小时后重复注射一次。止痛药需要配合阿托品、山莨菪碱等解痉类药物一起使用。(3)a受体阻断剂可以缓解输尿管平滑肌痉挛，具有缓解疼痛和排石的作用，用法：特拉唑嗪2mg口服，一日1次。,10,2排石治疗(1)药物排石治疗的适应证1)结石直径小于06cm；2)结石表面光滑；3)结石以下尿路无梗阻；4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。(2)排石方法1)每日饮水20003000ml；2)a受体阻断剂：特拉唑嗪2mg口服，每日1次或服用钙离子阻断剂硝苯地平。3)适度做颠簸运动促使排石；4)伴有感染时，给予有效的抗菌药物。排石治疗期间要密切随诊，观察6周，如果结石未排出或病情进展，则需酌情采用其他治疗，如体外冲击波碎石、经皮肾镜、输尿管镜或开放手术等外科方法。,11,注意事项,1山莨菪碱、硫酸阿托品等解痉药会引起口干。面红，视力模糊，出汗少，排尿困难，眼压升高等副作用，对本药过敏者，青光眼，前列腺增生伴明显排尿困难，高热患者，颅内压增高者，出血性疾病(如脑出血急性期等)者，哺乳期妇女等禁用。2非甾体类镇痛抗炎药物在消化性溃疡活动期患者或以往应用本药引起过严重消化道病变(如溃疡、出血、穿孔)者及高过敏体质者禁用。3哌替啶在中毒性腹泻、急性呼吸抑制、通气不足等患者禁忌使用。4CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸的影响，敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，还可以对图像进行二维及三维重建，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。有条件的单位可酌情使用。,12,良性前列腺增生,13,概述良性前列腺增生(benignprostatehyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病。BPH的发生须具备两个条件即年龄的增长和有功能的睾丸。BPH的病因还不十分清楚，目前被大家普遍接受的是双氢睾酮学说。组织学上BPH通常发生在40岁以后，表现为前列腺间质和腺体成分的增生，随着年龄的增长，临床上逐渐出现前列腺肥大，膀胱刺激症状、排尿梗阻症状及相关并发症。,14,诊断要点,1临床表现(1)尿频、尿急、排尿等待，费力，尿线变细，间断，尿不干净，夜尿次数多。(2)随着疾病的进展，可能会出现急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等并发症。,15,2体征直肠指诊：前列腺不同程度的增大，临床上分为I、度，中央沟变浅或消失，质地韧，同时可以了解肛门括约肌张力情况。尿潴留时耻骨上膀胱区叩浊。,16,3辅助检查(1)尿常规：可以确定是否有血尿、泌尿感染、蛋白尿及尿糖等。(2)血清PSA：血清PSA可以作为一项危险因素预测BPH的临床进展，也是鉴别前列腺癌的重要指标。(3)超声检查：超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为052前后径左右径上下径)。(4)尿流率检查：主要参考两个指标：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更为重要。尿量在150200ml时进行检查较为准确。,17,药物治疗,适于轻、中度症状的BPH患者特拉唑嗪2mg，每晚1次，长期服用。建议开始先服用1mg，每晚1次，如没有明显副作用再改为2mg，每晚1次。服药后48小时即可出现症状改善。特拉唑嗪常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、直立性低血压、逆行射精等。直立性低血压更容易发生于老年及高血压患者中。,18,注意事项,1国际前列腺症状评分(I-PSS)表是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，轻度症状：07分；中度症状：819分；重度症状：2035分。可在诊断中酌情使用。2轻度症状的BPH患者可采取观察等待，即对患者进行定期随访、教育、生活方式指导等非药物和非手术措施。重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者则需选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。,19,前列腺炎,20,概述前列腺炎分为急性和慢性两类。急性前列腺炎是前列腺的急性感染性疾病；慢性前列腺炎可分为细菌性、非细菌性和前列腺痛，是由病原体或某些非感染因素引起的，以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。发病可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素有关。前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高。,21,诊断要点,1.临床症状（1）急性前列腺炎：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力的全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛、尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。（2）慢性前列腺炎：慢性细菌性前列腺炎可表现为反复发作的下尿路感染。（3）慢性非细菌性前列腺炎：主要表现为会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位的疼痛和尿急、尿频、尿痛、夜尿增多、排尿不畅和滴白等排尿异常症状。由于慢性疼痛久治不愈，可能伴有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。,22,2.体征（1）急性细菌性前列腺炎体征可有耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺饱满、触痛、局部温度升高和外形不规则等，此时禁忌行前列腺按摩。（2）慢性前列腺炎可表现为前列腺体积缩小、质地韧硬。,23,3.实验室检查（1）前列腺液常规检查：白细胞10个/HP,卵磷脂小题数量减少。（2）尿常规检查：是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。（3）病原体检查：急性前列腺炎应行中断尿细菌培养药敏试验和血培养药敏试验；慢性前列腺炎行“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验及沙眼衣原体和支原体检测。（4）其他检查：精液常规可能会出现白细胞增多、精液不液化、血液和精子质量下降等改变；部分慢性前列腺炎患者会出现血PSA升高。（5）B超：可表现有前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等。,24,药物治疗,1.急性前列腺炎在未明确致病菌前，应首先静脉使用喹诺酮类抗菌药物：左氧氟沙星（400mg，静脉滴注，一日1次）；环丙沙星（400mg，静脉滴注，每12小时1次），或头孢菌素类广谱抗生素药物：头孢曲松钠（12g，肌肉注射或静脉滴注，一日1次）；头孢呋辛（0.751.5g，肌肉注射或静脉滴注，每8小时1次）。氨苄西林（每日412g，静脉滴注，分24次给药）。疗程510天。如疗效不满意，再根据细菌培养结果及药敏结果及时调整药物。待发热等症状改善后，改用口服药物（如：喹诺酮类抗菌药物），疗程至少4周，症状较轻的24周。注意全身支持治疗，卧床休息，多饮水，退热止痛。,25,2.慢性前列腺炎、一般治疗：健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐或长时间骑车，注意保暖，加强体育锻炼，每晚温水坐浴，适当的性生活。,26,、药物治疗1）抗菌药物治疗：喹诺酮类药物：环丙沙星（常用量一日1.01.5g，分23次口服）；左氧氟沙星（一日400mg，1次口服）；诺氟沙星（200mg口服，一日34次）；或磺胺类（复方磺胺甲恶唑2片口服，每12小时1次）。上述两类药物对前列腺泡有较强的穿透力，可作为首选药物。其它头孢菌素、红霉素等也有较好的疗效。推荐先口服氟喹诺酮等抗菌药物24周，临床症状却有减轻时，继续应用抗菌药物，疗效不满意者，可改用其他敏感抗菌药物，推荐的总疗程为46周。部分患者可能有沙眼衣原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以服用红霉素（500mg口服，每8小时1次）；阿奇霉素（250-500mg口服，一日1次）。,27,2）受体阻滞剂：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，可用于慢性前列腺炎尤其是前列腺痛的治疗，特拉唑嗪2mg口服，一日1次。3）其他解痉、止痛、催眠镇静对症治疗。,28,注意事项,喹诺酮类抗菌药物禁用于喹诺酮类药物过敏者，18岁以下患者禁用。头孢霉素类广谱抗菌药物在头孢菌素类过敏者，有青霉素过敏性休克或即刻反应史者不宜使用本药。对磺胺甲恶唑、甲氧苄啶任一成分过敏者及对其他磺胺类药过敏者，严重肝功能、肾功能损害患者，巨幼细胞贫血患者禁用磺胺类药物。急性前列腺炎伴有尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术，尽量避免经尿道留置导尿。并发前列腺脓肿形成者应行外科引流。,29,睾丸炎,30,概述睾丸本身很少发生细菌感染，多数是由于临近的附睾炎所引起。所以又称附睾-睾丸炎。常见的致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌。病毒可以直接侵犯睾丸，多见的是流行性腮腺炎病毒，故常在流行性腮腺炎后不久发病。,31,诊断要点,1.高热、畏寒、患侧睾丸疼痛，并有阴囊、大腿根部及腹股沟区放射痛。2.体征患侧睾丸肿胀、压痛，如有脓肿则有波动感。常伴有阴囊皮肤红肿、鞘膜积液。,32,药物治疗,1.使用有效的抗菌药物，如：头孢菌素类、喹诺酮类、青霉素类、氨基糖苷类，静脉用药57天炎症有所控制后改口服。2.如为病毒性睾丸炎，可予相应抗病毒治疗。,33,注意事项,流行性腮腺合并睾丸炎者，有时可见到腮腺肿大与疼痛现象。,34,肾病综合征,35,概述肾病综合征是多种原发性或继发性慢性肾小球肾炎的临床表现，常见得原发性肾小球肾炎包括：肾小球微小病变病、膜性肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化症、系膜增生性肾炎、细末毛细血管性肾炎等；常见的继发性肾小球肾炎包括：狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等。上述肾小球疾病的诊断有赖于肾穿刺活检病理诊断。肾病综合征对慢性肾脏病的诊断和治疗具有指导作用。,36,诊断要点,尿蛋白3.5g/d；血浆白蛋白30g/L；水肿；高脂血症其中前两项是诊断肾病综合征必需的条件。,37,药物治疗,对肾病综合征的一般性治疗包括：低盐（3g/d）饮食，少食动物性油脂，多食含可溶性纤维食品（如豆类食品等）等，在水肿和低蛋白血症较严重数时，应注意卧床休息。常用药物治疗如下：,38,1.利尿剂常用的利尿剂主要包括：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等。氢氯噻嗪：成年人计量通常为25mg，每日3次；螺内酯：成年人计量通常为20mg，每日3次；氨苯蝶啶：成年人计量通常为50mg，每日3次；呋塞米：成年人计量通常为每日20100mg，分13次口服，或静脉注射。,39,通常应从小剂量开始，为增强疗效常常需要联合使用，注意检测患者血压、血容量、电解质和酸碱平衡改变等，尤其是在使用较大剂量