术中持续性低血压病例汇报PPT课件.pptx

术中持续性低血压病例汇报,。,病史回顾：,患者江秀芳，女性，74岁，体重约55KG，于2018年1月6号以“胸闷一月余，加重一周”入住我院胸外科。入院后查:右侧胸腔积液，局麻下行右侧胸腔闭式引流术。腹部彩超显示：子宫后方探及10X9X6的低回声团，境界尚清晰。盆腔CT显示盆腔内占位性病变，有少量积液。心电图显示为窦性心律，T波改变。心脏彩超显示：EF68%，左室壁运动不协调，主动脉瓣钙化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左心室舒张功能减退。血常规基本正常，生化显示白蛋白稍低（34g/L）,甘油三酯稍高（3.51），电解质正常。免疫检测：癌胚抗原监测显示：CA125:1546U/mL（正常35），CA153:100（正常25）。1月14号复查胸部CT显示：两肺少许炎症，右肺胸腔引流术后，少许积液。术前访视听诊右肺中下部呼吸音不清，叩诊浊音，移动性浊音阳性。屏气试验15S。16日复查胸片，右肺少量胸腔积液，右肺下部圆弧形影。病人拟于1-17号全麻下行开腹病灶切除快速病理。如为恶性肿瘤，再行根治术。,。,麻醉过程回顾：,9：00病人入室监测，行心电、血压、脉氧监测，心电图窦性心律，HR：87bpm，BP：146/78mmHg，SpO2：94%（吸空气），吸氧后SpO2：99100%，开放静脉。9：20行动脉穿刺，查血气，麻醉诱导。诱导用药：咪达唑伦2mg，地米10mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚120mg，顺曲12mg。诱导后血压稍有降低，120/70mmHg左右。置入加强型气管导管7#，插管顺利，插管后血压13075左右。9：30追加舒芬太尼15ug，手术开始，术中七氟烷吸入+瑞芬太尼（0.71.0mg/h）维持，七氟烷浓度1.5%2%，氧流量2L/min。血压维持在120140/7080mmHg之间，HR：7080bpm。打开腹腔后吸引积液约500ml。,麻醉过程回顾：,10：20输液LR500ml，转化糖电解质250ml，琥珀明胶约300ml。血压骤降，130/86降至80/42，给予麻黄素9mg，血压一度升高至120/60mmHg左右，维持约5分钟左右，再度下降至80/40左右。随后，加快输液速度，查血气（结果附图）。微泵米力农2.5mg（10min泵注），期间血压维持90/50左右。降低吸入浓度为1%，瑞芬降为0.5mg/h。肿物切除后急送快速病理。提取红细胞400ml，血浆375ml。听诊双肺呼吸音少许湿罗音。,麻醉过程回顾：,10：40快速病理报告为低分化腺癌。至此期间，血压维持90100/5055mmHg（MAP60mmHg），HR：80bpm左右。输血400ml+血浆375ml。10：50停用所以药物，仅以七氟烷维持1%，等待肿瘤外科会诊医生（切除阑尾+大网膜）。泵注去甲肾6ug/kg.h，约5min后血压升至120/62mmHg，HR：7080bpm，改去甲肾4ug/kg.h。,麻醉过程回顾：,11：10会诊医生上台，追加舒芬太尼20ug，打开瑞芬0.8mg/h，七氟烷2%。去甲肾降为2ug/kg.h。探查腹腔脏器，血压一度升高至180/95mmHg，HR：87bpm，停去甲肾，静脉追加丙泊酚50mg，顺曲10mg。增加吸入七氟烷浓度为4%，约5min，血压降至140/67mmHg，HR：82bpm，改吸入浓度为2.5%。再次提取RBC400ml，血浆400ml。期间出血约600ml，小便300ml。11:30速尿20mg，血压逐渐下降，吸入由2.5%1.5%0.6%，血压逐步降为90/50mmHg，HR:94bpm，再次泵注去甲肾6ug/kg.h，约10min左右，血压恢复至120/60mmHg。再次复查血气（附图）。减去甲肾至3ug/kg.h，吸入浓度升至1.5%，瑞芬增至0.6mg/h。之后30min，血压维持在100120/5060之间。加输RBC：400ml。,麻醉过程回顾：,11:50自麻醉开始至此，输液：晶体1000ml，胶体500ml，RBC600ml，血浆375ml。血压自110/66mmHg降至60/42mmHg，再次给予麻黄素6mg，去甲肾由3ug/kg.h加大至10ug/kg.h，七氟烷由1.5%降至1%。11：58给予去氧肾10ug，停去甲肾，七氟烷由1%降至0.8%，瑞芬由0.6mg/h降至0.5mg/h，血压由80/50mmHg升至100/55mmHg，追加顺曲7mg。血压维持至90100/5055mmHg之间。,麻醉过程回顾：,12：15血压略有下降，再次给予去氧肾12ug，血压逐步回升至110/62mmHg，HR：90bpm。再次泵入去甲肾6ug/kg.h。12：25血压125/66mmHg，HR：96降至86bpm。去甲肾由6ug/kg.h降为4ug/kg.h。给予氢考100mg。12：30复查血气。此时HR：83bpm，BP：96/53mmHg。七氟烷浓度1%，瑞芬0.5mg/h，去甲肾4ug/kg.h。12：45血压维持100110/5060mmHg之间，HR：7585bpm之间。停瑞芬，吸入加至1.5%。12：50手术结束，停所有药物，加顺曲10毫克后带管送入ICU。入ICU后，测BP:140/86mmHg，HR:102bpm，小便量约800ml。,麻醉总结：,第一：病人术前右侧胸腔积液量仍较多，呼吸功能受限，如若手术，必是全麻，全麻后呼吸功能抑制明显，术后病人能否顺利拔管，未可知。以目前的CT报告来看，似乎胸腔积液吸收良好，但是肺功能代偿较差，屏气试验只有15S左右，心肺功能级。听诊后右肺呼吸音明显减弱甚至下肺听不到呼吸音，所以全麻条件尚不成熟。第二：此病人入院入住胸外科，检查发现心脏功能不甚健全，心电图和心超显示均有明显器质性病变，心内科会诊意见给予相关药物治疗，现如今治疗期限太短，没有达到预期的治疗效果，所以，个人觉得稍缓几日手术，对病人再进行系统治疗几天，能很大程度上降低麻醉的风险。,思考与讨论,1、此患者，术前心肺功能较差，是否