新生儿窒息诊断研究最新进展PPT课件.ppt

新生儿窒息诊断研究最新进展新生儿窒息诊断分度标准建议解读,1,.,背景新生儿窒息是新生儿主要死因和致残原因近年发达国家发生率为0.53%0.94%国内报道发生率为1.2%2%新生儿复苏已有国际规范化的指南可循但其诊断国内外尚无统一标准规范本病的诊断，作好复苏的后续治疗对减少并发症、病死率、致残率十分重要现就新生儿窒息诊断研究的最新进展和新生儿窒息诊断和分度标准做一简介,2,新生儿窒息的现代概念是产前或产程中窒息在出生后的表现和继续这一连续的病理过程统称围产期窒息各种原因使母-儿通过胎盘的气体交换发生障碍导致儿体严重的缺氧和酸中毒出现中枢神经、呼吸、循环系统的抑制出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态不包括产前其它病因引起的类似表现及出生后其它病因（吸入、蒙被、溺水、中毒）所致意外窒息（accidentalsuffocation）Avery,sneonatalogy,6thed.2005:304-326GynecolObstetBiolRepord,2008,37:s7-15ClinPerinatol,2007,34(2):451-459,3,明确诊断的重要性和必要性对上述抑制状态的新生儿首先应按新生儿复苏指南进行复苏对患儿家长的询问，明智而客观的回答应是新生儿抑制或缺乏活力原因待查待转到NICU后再仔细搜寻病因作出诊断有抑制状态必须复苏，但需复苏并非都是窒息不能简单地将需复苏者一概统计为出生时窒息以免误诊甚或招致不必要的医疗法律纠纷,4,复苏后还有必要明确病因诊断吗？回答是肯定的，理由有四：1.无论复苏的成败和患儿的预后如何给家长一个比较科学的客观的答案从医学、伦理学、法律学都无法廻避2.复苏结束后，患儿是否有脏器损伤？脏器损伤的多少、性质和程度怎样？是窒息还是其它的情况和疾病？明确诊断对后续治疗、预后评估和随访均有重要的指导意义,5,由于我国已广泛开展国际新生儿复苏技术患儿已很少死亡于产房复苏失败大多死于转入NICU后发生的脏器并发症如HIE、MAS、肺出血、肾衰、NEC等等故认为复苏可以解决一切复苏后就万事大吉，是十分错误有害的！,6,3.只有明确病因诊断和统一诊断标准各项统计数据才能反映真实情况国内资料、国际资料间才具有可比性按单一Apgar评分诊断窒息甚或把凡经过复苏者一概统计为窒息扩大分母来统计窒息抢救的成功率实际上只能是一笔糊涂账！,7,4.目前国内的医疗纠纷中“宫内窘迫”、“出生窒息”占有很大比重不少源于诊断标准过松造成的诊断扩大化明确病因诊断，避免误诊，分清责任是减少和避免不必要的医疗法律纠纷的前提,8,新生儿窒息诊断的现状1.国内单凭Apgar评分诊断窒息必须废止它是评估新生儿和复苏效果的简便方法它虽可识别新生儿抑制（depression）但不能识别抑制的病因，因除窒息外还有许多其他病因也可出现低Apgar评分早产儿，一过性缺氧，先天性呼吸、循环神经系统畸形、神经肌肉疾患、胎儿感染产伤、胎儿失血性休克、水肿胎儿、母用麻醉剂或硫酸镁所致胎儿被动药物中毒等,9,ACOG和AAP已明确指出：“低Apgar评分并非窒息的同义词，如单用其诊断窒息则是对Apgar评分的误解和滥用”美国Thorp等对一组低Apgar评分的足月儿加查脐动脉血气后80%排除了窒息ObstetGynecolClinNorthAm,1999,26:695-709国内多中心前瞻性大样本研究显示低Apgar评分与窒息的符合率仅约50%,误诊率高中华儿科杂志,2006,44:167-172中华儿科杂志,2010,48:668-673发达国家和地区早已废止单用其诊断窒息,10,11,12,2.国外新生儿窒息的诊断标准不能照搬窒息是母-儿通过胎盘气体交换发生障碍导致的胎儿损伤性的缺氧、酸中毒（damaginghypoxia&matabolicacidosis）诊断不能没有血气和脏器损伤的指标ACOG-AAP提出的诊断标准最严格脐动脉血pH7.00Apgar评分03分持续5分钟以上生后短时内出现惊厥、肌张力低、昏迷多脏器功能障碍。四条不可缺一,13,但上述标准在美国和国际上未获广泛认可Adock等发现确诊HIE患儿19%达不到第2条Phelan等发现确诊HIE患儿36%达不到第4条Korst等发现用其诊断HIE漏诊率达79%加拿大妇产科学会发现诊断HIE漏诊率达88%将窒息和HIE的诊断混为一体也欠妥当上述标准失之过严，用以诊断窒息必致漏诊故不可照搬,14,新生儿窒息诊断研究最新进展科学的诊断标准应该包括以下五项高危因素（病因）低Apgar评分（临床表现）脐动脉血气（病理生理学证据）缺氧缺血性脏器损伤（病理解剖学证据）鉴别诊断（排除其他病因）各单项指标各有其诊断价值和局限性综合多项指标可增加诊断依据提高诊断的科学性和准确性,15,1.高危因素各种危险因素的危险性并不相等有统计学意义的11项高危因素是：胎心监护图型异常、胎儿酸中毒胎盘早剥、前置胎盘、异常先露羊水粪染、产程延长、宫缩异常产钳助娩、早产、母哮喘病表明上述11项是最危险的因素应予高度重视，密切监护,16,高危因素的意义在于产前提供预警防止窒息的发生和发展，在诊断上仅提示可能性，并不一定发生窒息高危因素本身并非窒息的证据国内万例以上的研究显示窒息儿均有高危因素但有高危因素者仅1.37%发生窒息故仅作诊断的辅助指标，用以说明病因,17,2.Apgar评分不足之处在于敏感性高而特异性低单一Apgar评分诊断窒息误诊率50%80%能识别新生儿抑制，但不能识别病因未突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的五个成分评估早产儿的准确性受影响不适用于气管插管正压通气的患儿,18,它概括了呼吸、循环、中枢神经抑制的表现与脐动脉血pH结合，构成诊断窒息的基础国外目前掌握尺度不一：1分钟6、3或5分钟7、6、3但无临床证据支持上述改动可提高其特异性而不降低其敏感性，也无一项改动得到公认我们仍采用1分钟7的理由有三：Apgar原本采用1分钟7基于坚实的临床经验国际疾病分类第10版（ICD-10，codeP21.0）仍采用Apgar1分钟评分7作为诊断窒息依据之一,19,国内大样本研究显示Apgar1分钟评分7分与非窒息的符合率极高，窒息的几率1但Apgar1分钟评分7分者中约40%的患儿已有缺氧性脏器损伤故不能简单地以降低评分或改用5分钟评分来克服Apgar评分本身的局限性，否则增加漏诊为防止漏诊，仍应以Apgar1分钟评分7分作为诊断窒息的综合指标之一。,20,3.脐动脉血气反映儿体在产程中血气变化的结局是儿体有无缺氧、酸中毒的金指标国际上强调诊断窒息必须有脐A血气指标血气正常可排除窒息及与脑瘫的关联Pediatrics,1996,98:141-142Avery,sneonatalogy,6thed.2005:309ClinPerinatol,2007,34(2):451-459单独脐A血气对诊断窒息亦有局限性它只能显示有无缺氧、酸中毒及其程度并不能说明是否超越了患儿的代偿限度和出现了病征,21,22,23,24,国内大样本研究显示单独脐A血pH7.00的新生儿中87%并无病征故只有结合低Apgar评分才有诊断意义目前国际上尚无统一的脐A血pH指标国内大样本获得的正常新生儿脐A血pH值范围为7.200.20(x1.96s)，低限值7.00生理学阈值并不完全等同于病理学阈值临床病理学研究显示窒息患儿因个体差异能源储备和代偿力不同，发生窒息时脐A血pH值不是一个点，分布在7.007.20,25,低Apgar评分结合脐A血pH7.00特异性99%，敏感性仅41%，可能漏诊低Apgar评分结合脐A血pH7.20敏感性100%，特异性仅64.4%，可能误诊并无一个敏感性和特异性均高的pH阈值点因此，诊断窒息的脐A血pH指标只能在7.007.20之间灵活掌握中国医师协会新生儿专业委员会有鉴于低Apgar评分加pH7.15的敏感性和特异性均约80%，故选定pH7.15作为血气指标,26,留取脐带标本的方法应在儿体娩出开始呼吸之前用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的一段长约10cm的脐带在两端止血钳外侧剪断脐带以备抽血送检用与5号半头皮针连接的干燥肝素化毛细玻管吸取脐A血2550l，橡皮泥封口尽快送检两端带有止血钳的脐带在常温下保存不1h置于冰箱冷冻层保存不6h操作不规范会影响检测结果的准确性!,27,4缺氧性脏器损伤窒息的病理生理发展程序为：缺氧酸中毒应激失代偿后果（脏损）生理性应激代偿阶段，只能诊断缺氧酸中毒失代偿产生了病理后果，才能诊断窒息缺氧性脏器损伤是代偿转为失代偿的标志也是窒息的病理解剖学证据故窒息的诊断不能缺少脏器损伤的指标,28,窒息的定界点是失去代偿产生后果只要有一个脏器受损就是产生了后果不要求多脏器损伤受损脏器的多少只是量的差异并无质的区别也不要求一定要有缺氧缺血性脑损伤因存在“潜水反射”机制保护生命器官待至出现脑损伤，窒息已十分严重窒息的诊断似应至少有一个脏器受损新生儿专业委员会结合国情将其作为分度标准无：轻度窒息；有：重度窒息,29,5鉴别诊断诊断窒息须排除低Apgar评分的其它病因联合四项指标评估窒息可以增加诊断依据敏感性可达100%，特异性仍仅74.5%因一些其它病因也可具有低Apgar评分故必须加入鉴别诊断，排除其它病因ACOG和AAP指出：必须排除早产儿、呼吸、循环、中枢神经畸形，神经肌肉疾患胎儿感染，产伤，胎儿休克，水肿胎儿产程中母用药引起的胎儿被动药物中毒等,30,31,32,“窒息”是目前我国医患纠纷最常见原因上列病因虽有低Apgar评分或模拟窒息的表现但母-儿通过胎盘的血气交换并未发生障碍脐A血气也正常故应按实际病因诊断，不能误诊为窒息在诊断标准中加入鉴别诊断可增强诊断窒息的科学性和准确性并有助于对窒息的正确理解避免和减少误诊及其引起的医患纠纷,33,新生儿窒息诊断和分度标准中国医师协会新生儿专业委员会根据新生儿窒息研究新进展和形势发展需要为了加强对新生儿窒息的规范化诊断和治疗组织有关专家，在广泛征求意见和充分讨论的基础上，遵照循证医学的原则，结合国情制订发布了新生儿窒息诊断和分度标准建议兹介绍如下：,34,1.诊断标准有导致窒息的高危因素出生时有呼吸抑制，至出生后1min仍不能建立有效呼吸且Apgar评分7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效呼吸且Apgar评分7分或出生时Apgar评分不低但至出生后5min降至7分者脐动脉血pH7.15排除其它引起低Apgar评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产程中母用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的