抗菌药物合理应用临床问题 .ppt

抗生素合理应用的若干临床问题,1,.,提纲,如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？,2,什么是经验性治（empirictherapy）,某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）抗生素知识当地耐药情况循征医学证据,根据下列资料综合分析而拟定的治疗，决非个人经验,3,脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗:6h黄金时间,CritCareMed2006;34:15891596,Mortalityrisk,time,4,如何实施经验性治疗？,两个评估：1.病原体及其耐药性（流行病学、相关危险因素）2.病情严重程度两个参考1.指南2.所在医院、地方的资料,5,6,提纲,如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？,7,联合抗生素治疗的适应症协同、相加作用防止耐药性的產生(?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法联合抗生素治疗可能的弊端增加耐药性增加毒性拮抗作用增加花費,8,9,联合与单药治疗的随机试验,参加中心:美、加28个ICU.病例数：740例疑诊VAP患者.方法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h结果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌耐药率艰难梭菌出现率亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS结论:1.低危、难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;2.高危、难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.,WeisteinRA.2008ICAAC/IDSA,10,联合治疗推荐意见,敏感菌感染：单药耐药菌感染：单药或联合MRSA：大多单药ESBL：单药（碳青霉烯类）XDR：联合NF-GNB：联合CAP：争议（同时覆盖支原体/衣原体？）HAP/VAP：联合（早发可以单药）,11,AMG:toxicitybydaysoftherapy,12,13,14,提纲,如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？,15,16,17,18,19,脓毒症改变PK和PD,体外循环,急性肾衰竭者，药物清除率改变，分布容积增加,血浆药物浓度,如果药物剂量不随之改变非最佳的治疗方案!,非最佳的临床结局,20,21,22,提纲,如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？,23,CAPwithLevofloxacinTreatmentClinicalandMicrobiologicResults*,*Patientsevaluableat7-to14-dayposttherapyvisitClinicalsuccessincludescured+improved,Patients(%),92.4n=198,91.1n=192,93.2n=103,92.4n=92,DunbarLM,RGWunderink,MPHabibetalClinInfectDis.2003;37:752-760.,MicrobiologicEradication,ClinicalSuccess,24,SymptomResolutionat3Days,ClinicallyEvaluablePopulationsTennenbergAM,etal.Presentedat99thAmericanThoracicSocietyInternationalConference,May16-21,2003,Seattle,Washington.Abstract2452.,25,轻中度CAP相同药物和相同剂量方案不同疗程的RCT研究：*5项（其中1项为双盲研究），共913例（52510）;*药物和疗程设计分别是：头孢呋辛7dVs10d、头孢曲松5dVs10d、泰利霉素5dVs7d、阿莫西林3d（静脉给药）Vs8d（静脉3d+口服5d）和吉米沙星5dVs7d;*结果：短程治疗与长程治疗在临床治愈率、细菌清除率、复发率、不良反应发生率和病死率等指标上均无差异。轻、中度CAP不同药物、不同疗程的RCT研究：*主要是阿奇霉素短程治疗（3d、5d和高剂量2克单剂治疗）与其他大环内酯类（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）10d（有1项为8d）和左氧氟沙星（7d）的比较，计有7项；另吉米沙星7dVs阿莫西林/克拉维酸10d和泰利霉素5或7d对克拉霉素10d各1项，合计9项共2361例。*结果：确认短程治疗与长程治疗一样有效。,PinzoneMR,eScientificWorldJournal,2014,./10.1155/2014/759138DimopoulosG。Drugs2008,68:18411854.LiJZ,AmerJMed2007,120:783790.,26,欧洲多中心随机研究(N=401),VAP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8Vs17.2；复发率28.9Vs26.0。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。JAMA2003;290:2588,疗程和累积存活率,复发患MDR菌的出现,支气管镜检查后天数,27,28,需要参考病原体:如MRSA、非发酵菌疗程2-3周病情严重程度和病程（急、慢性）宿主免疫状态感染部位：心内膜炎、骨髓炎需要数月为避免耐药，应尽可能缩短疗程,抗菌治疗的疗程,29,30,Dontoveruseantibiotictherapyinpatientswithpulmonaryinfiltrates,Superinfectionresistance14380.017MRSA514Candidaspp.814Pseudomonasaeruginosa816,Variable,Short-course(Study)(%),Longcourse(Control)(%),p-value,Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505511,Overtreatmentwithantibiotics-higherratesofantibioticresistanceandsuperinfections,MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus,Antibiotictherapy,31,提纲,如何正确实施经验性抗生素治疗？何时需要联合用药？如何制定给药方案？疗程怎样算合理？应对MDR如何评价和定位碳青霉烯类抗生素？,32,33,产ESBL肠杆菌是院内感染的主要耐药菌,G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以肠杆菌最为常见，其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌,数据来自2010年CHINET耐药监测结果,我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,34,Extended-spectrum-lactamasesinGramNegativeBacteria,需要关注：a)misuseofcarbapenemsinuncomplicatedcaseswillresultincarbapenemresistance.b)uncomplicatedinfectionslikenon-bacteremicurinarytractinfectionscanbemanagedwithavarietyofantibiotics,dependingontheirsusceptibility.c)amongthesecarbapenemsarethedrugsofchoiceforseriousinfectionswithESBLproducers.Imipenemandmeropenemarepreferredinnosocomialinfections,whileetrapenamispreferredincommunity-acquiredinfections.,RawatD，JGlobInfectDis.2010；2(3):263274.,35,36,国家抗微生物治疗指南:ESBLs,菌种首选次选备注,产ESBLs肠哌拉西林/他唑巴坦，头孢美唑，亚胺培南/西司他杆菌科细菌头孢哌酮/舒巴坦,头孢米诺，汀、美罗培南、厄他培南头孢西丁帕尼培南/倍他隆治疗有效；体外敏感的环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟临床可能有效。,人民卫生出版社，1912年12月。P.63,37,38,MDR-GNB抗菌治疗,菌株株首选备选说明鲍曼不动杆菌多粘菌素+亚胺/美罗培南多粘菌素+利福平米诺环素铜绿假单胞菌多粘菌素+碳青霉烯多粘菌素雾化吸入嗜麦芽.单胞菌TMP-SMZ替卡西林-克拉维酸产ESBL肠杆菌碳青霉烯可用高剂量头孢吡圬尿路感染：磷民俗、呋喃妥因产碳青霉烯霉多粘菌素+碳青霉烯多粘菌素+利福平GNB,热病（43rd-ed）2013,39,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗,碳青霉烯类治疗产ESBL肺炎克雷伯菌血流感染(菌血症)患者14天死亡率最低,PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.,14天死亡率(%),碳青霉烯类,氟喹诺酮类,头孢菌素类,内酰胺/内酰胺酶抑制剂,(n=27),(n=11),(n=5),(n=4),40,XDR-GNB感染的治疗,2013年CHINET:XDR-GNB分离率（%）年份铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯杆菌20020091.717.01.820101.721.03.820111.821.22.320121.517.64.220132.014.62.3,中国抗感染与化疗杂志2014,14（5）：365-374,41,42,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐（XDR-GNB感染诊治与防控专家共识2014）,43,XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐（XDR-GNB感染诊治与防控专家共识.2014）,44,对于以下情况，应该考虑使用碳青霉烯类晚发HAP疑有多药耐药菌感染，包括产ESBL和AmpC菌近期曾经住院治疗居住在疗养院近期使用过抗生素具有感染多药耐药菌的危险因素以往抗生素治疗失败,碳青霉烯类治疗的适用情况,MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541,45,预后预测因素,肺炎重症度因素,轻症组（A组）,中度组（B组）,重症组（C组）,CTRXSBT/ABPCPAPM/BP,TAZ/PIPCIPM/CSMEPM,CFPMCLDM,CAZCLDM或CPFXSBT/ABPC,替代药物：CTX,替代药物：BIPM、DRPM,替代药物：CPR、CZOP,替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM,B组,AMKCPFX,替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP,不符合,符合,3項,2項,日本指南：HAP严重程度分类（组）及抗菌药物选择,I（免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能）：为保持SpO290，应使FiO235。O（意识状态）：意识水平的下降A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁D（脱水）：少尿或脱水,CRP20mg/dL胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3,怀疑与绿脓菌相关时，归于B组,3.特殊状态免疫抑制机械通气吸入,Respirol.2009；14（ssuppl2):s1-s71,46,亚洲共识：HAP分类及病原特点,.45.,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA或MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,住院时间（天）,IDSA/ATSHAP治疗指南,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲HAP治疗共识,与IDSA/ATS指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物不敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP/早发VAP晚发HAP/晚发VAP,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,*常见于VAP患者,ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92,47,GastmeierP.AAC,2009;53(7):2714-18,结论：,结论：ICU-HAP区分早发与晚发对于经验性抗