重症动脉瘤性颅内血肿的诊治ppt课件.ppt

重症动脉瘤性颅内血肿的诊治,1,.,自发性蛛网膜下腔出血,动脉瘤性颅内血肿有何特点？,2,一、文献回顾,作者回顾性分析了512例动脉瘤患者的临床资料并进行统计学分析,3,动脉瘤性颅内血肿的发生率,本组病例中男性：47+157=204女性：51+257=308颅内血肿的发生率：（47+51）/(47+51+157+257）=98/512=19%,4,动脉瘤位置与血肿关系,大脑前动脉远端动脉瘤及大脑中动脉瘤更容易形成颅内血肿,颈内动脉动脉瘤形成颅内血肿的机率较小,5,动脉瘤大小与血肿形成的关系,动脉瘤大小与是否形成血肿无关,6,颅内血肿的体积及位置分布,侧裂区血肿较其它部位血肿大半球间血肿较其它部位血肿小两者均有显著性差异,7,血肿与动脉瘤的位置关系,半球间血肿主要由前交通动脉动脉瘤破裂所致胝周血肿主要由大脑前动脉远端动脉瘤破裂所致侧裂血肿主要由大脑中动脉瘤破裂所致颞叶血肿多为大脑中动脉瘤破裂所致,8,动脉瘤与颅内血肿位置关系,前纵裂血肿与前交通动脉瘤,9,动脉瘤与颅内血肿位置关系,额叶血肿与大脑前动脉瘤,10,动脉瘤与颅内血肿位置关系,侧裂血肿与大脑中动脉瘤,11,动脉瘤再出血与血肿的关系,512例患者中有80例发生再出血，占所有动脉瘤16%血肿组中再出血的发生率为22%，非血肿组中的再出血发生率为14%，两组差异具有显著性在血肿组中，血肿越大，再出血的机率越高,12,血肿大小与入院H&H分级的关系,血肿组与非血肿组入院时H&H分级存在显著性差异血肿量越大，H&H分级越高,13,血肿量与出血6个月后预后关系,有血肿组的预后明显差于无血肿组，差异有显著性在血肿组，血肿量越大，预后越差，有显著性差异,14,H&H分级与出血6个月后预后关系,两组均是H&H分级越高，预后越差,15,手术对两组预后的影响,接受手术患者中，血肿组的预后略差于非血肿组血肿组的死亡经为14%，与非血肿组的10%无显著性差异,16,小结,动脉瘤性颅内血肿的发率在19%左右大脑前动脉远端及大脑中动脉瘤形成颅内血肿的机率高，而颈内动脉动脉瘤形成颅内血肿的机率低动脉瘤的大小与是否形成血肿无关侧裂内血肿的体积较其它部位血肿大，而纵裂间血肿较小,17,小结,动脉瘤性颅内血肿的形成与动脉瘤的位置有关：侧裂血肿大脑中动脉瘤；纵裂血肿大脑前动脉瘤；颞叶血肿大脑中动脉瘤血肿越大，动脉瘤再出血的风险越高血肿量与患者Hunt-Hess分级呈正相关，与患者预后呈负相关,18,二、大脑中动脉瘤与颅内血肿,侧裂内血肿,脑实质内血肿,弥漫性蛛网膜下腔出血,19,伴颅内血肿的大脑中动脉瘤预后相关因素分析,20,术前H&H分级与预后关系,患者术前的Hunt-Hess分级与预后有相关性Hunt-Hess分级越高，预后越差,21,动脉瘤及血肿量大小与预后关系,动脉瘤的大小及血肿量与预后有相关性动脉瘤越大，患者预后越差血肿量越大，患者预后越差,22,动脉瘤侧别与预后关系,血肿的侧别与预后有相关性优势半球侧血肿患者预后差,23,颅内血肿位置与预后的关系,颅内血肿的位置与患者预后无相关性,24,颅内血肿位置与预后的争议,ShimodaM等人认为ICH及ISH合并蛛网膜下腔出血患者的预后要较单纯SAH的患者差,Prat等人认为颞叶ICH患者的预后要优于单纯ISH患者,Oh等人认为颞叶ICH患者的预后要优于单纯ISH患者及额叶ICH患者,25,颅内血肿位置与预后的争议,JongGonLee等人认为ICH患者与ISH患者的总体预后并无显著性差异，但ICH组患者预后的恢复程度要优于ISH组。,26,颅内血肿位置与预后的争议,HitoshiFukuda等人认为在Hunt-Hess分级高的患者中ISH组的预后要优于单纯SAH组。,27,不同血肿类型影响预后的可能机制,SAH无ICH&ISH患者：早期神经功能评分低反映的是一种全脑低灌注或缺氧状态，可能是由于颅内高压或呼吸循环衰竭导致，提示脑组织已经出现广泛且不可逆的损害。SAH合并ICH患者：局部脑组织的破坏可以导致严重、永久性神经功能损害，即使通过减压手术也难以恢复。,28,不同血肿类型影响预后的可能机制,SAH合并ISH患者：早期功能评分表明仅由颅内压升高及局部软膜下脑组织破坏，是一种可逆的损害，两者任何一种都不足以导致永远性神经功能缺损，但这种可逆的脑组织损害可以进入一个“缺氧水肿缺氧”的恶性循环。因此，早期行血肿清除及外减压可能对患者预后有益。ISH患者：ISH内含有侧裂血管，影响血肿清除；可能伴随更高的脑血管痉挛及脑水肿发生率。,29,血肿形成与动脉瘤破口的关系,动脉瘤破口指向上方易形成额叶血肿,30,血肿形成与动脉瘤破口的关系,动脉瘤破口指向侧方易形成侧裂内及颞叶血肿,31,ICH与ISH的鉴别,32,侧裂内血肿,ICH与ISH的鉴别,33,侧裂内血肿,ICH与ISH的鉴别,34,脑内血肿,ICH与ISH的鉴别,35,侧裂内血肿&脑内血肿,ICH与ISH的鉴别,36,大脑中动脉瘤治疗方案的选择,在2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南仍提出对于颅内血肿大于50ml及大脑中动脉瘤应优先考虑进行动脉瘤夹闭术。,37,大脑中动脉瘤治疗方案的选择,Rodrguez-HernndezA等人于2013年在Neurosurgery杂志上分享了“夹闭优先”的原则下631例大脑中动脉瘤的治疗经验，其中有620例（98.3%）的患者得到完全夹闭，手术死亡率约为5.3%。作者认为开颅夹闭仍然是大脑中动脉瘤的首选治疗方案。,38,病例分享Case-1,Zhaoyiisa46yearsoldman.Chiefcomplaintwassuddenlossofconsciousfor8hours.PE:somnolence.,39,CTScan,40,CTA,41,CTA,42,SurgicalIncision,43,PostoperativeCT,44,Case-2,患者张有华，男，45岁，因“动脉瘤栓塞术后5年，突发剧烈头痛1天”入院。术前情况：神志清、精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部抵抗感，右上肢肌力稍差，双侧Babinski征（-），Kernig征（+）。CT：右侧侧裂血肿，蛛网膜下腔出血,45,术前CT,46,术前DSA,47,术前DSA,48,术前诊断：1、右侧侧裂血肿2、蛛网膜下腔出血3、颅内多发动脉瘤4、基底动脉顶端动脉瘤栓塞术后5、原发性高血压术后诊断：同术前手术方式：右侧侧裂血肿清除术并右侧大脑中动脉瘤夹闭术麻醉方式：全身麻醉,诊断及治疗方式,49,手术过程,50,Case-3,Shiyunaiisa62yearsoldwoman.Chiefcomplaintwassuddenlossofconsciousfor5days.PE:neckresistance,aphasia,themuscularstrengthoftherightlimbswasgradeone.,51,PostoperativeCT,52,DSA:L-ICA,53,3D-DSA:L-ICA,54,DSA:L-ICA,55,动脉瘤术中破裂致脑内血肿的处理Hematomaevacuationanddecopresssioninonesession.),Case-4CT:2012-6-18,56,FirstANEMB(Stentassisted),2019/12/11,57,57,Follow-upCT:2012-6-22,2019/12/11,58,R-ICA:2013-1-25,R-PcomAAN,59,R-ICA:2013-1-25,2019/12/11,60,Endovascularprocedure,2019/12/11,Hyperglide4mm*15mm,61,Endovascularprocedure,2019/12/11,Contrast,62,63,术中CT:2013-1-25,2019/12/11,Ventricleandhematomapuncture,64,IntraoperativeAngiography,2019/12/11,Contrast,65,3DAngiography,2019/12/11,HematomaevacuationandDecompression,66,FollowupCT:2013-1-29,2019/12/11,67,Follow-upCT:2013-2-3,2019/12/11,68,FollowupDSA:2013-7-26,2019/12/11,69,69,FollowupDSA:2013-7-26,2019/12/11,70,FollowupDSA:2013-7-26,2019/12/11,71,71,FollowUpCT:2013-7-26,2019/12/11,72,三、动脉瘤与硬膜下血肿,SAH合并硬膜下血肿,73,动脉瘤与硬膜下血肿,动脉瘤性单纯硬膜下血肿,74,SAH合并硬膜下血肿,发生率约为1.8%患者预后与入院时情况存在相关性预后良好组动脉瘤要小于预后不良组治疗时机与预后无明显相关性治疗方式（夹闭or栓塞）对预后无显著影响脑疝是决定是否去骨瓣减压的重要因素患者年龄与预后无相关性,75,动脉瘤性纯硬膜下血肿,76,动脉瘤性单纯硬膜下血肿,77,动脉瘤性单纯硬膜下血肿,文献中共报道约27例女性占多数(74.1%,20/27)平均年龄44.8岁(range1866years)59.3%的患者以昏迷为主要临床表现(16/27)主要位于单侧（59.3%,16/27）多数由后交通动脉瘤破裂导致(59.26%)33.3%预后不良,78,动脉瘤性硬膜下血肿的形成机制,小的出血可能导致动脉瘤与蛛网膜的粘连，当动脉瘤再次破裂时可能突破蛛网膜进入硬膜下腔动脉瘤破裂后形成的高