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文档简介

脑出血微创术后护理,心神内科,大,纲,1.临床特点,2.病情介绍,3.术后护理,4.术后并发症护理,5.康复护理,6.效果评价,7.健康指导,临床特点,脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血,脑出血占全部脑卒中的10%30%,好发于50岁以上的人群,男性女性,目前发病有年轻化趋势。该病起病急,多在活动状态下突然发病,发病前多无先兆,发病时多有情绪激动,血压上升,常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等,意识障碍呈持续加重,意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作,重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影,CT可显示出血量、出血部位。,病例介绍,32床,王毛儿,男,61岁,因突发意识不清3h,于2015年3月09日收入神经内科病房。患者3小时前摔倒,无恶心、呕吐,意识不清。入院查体:体温36.5,脉搏74/min,呼吸20/min,血压112/74Hg,呈浅昏迷状,双侧瞳孔等大等圆约2,对光反应迟钝。左侧肢体不能自主活动,左下肢巴宾斯基征阳性。右下肢巴宾斯基征阴性。心脏听诊无杂音,双肺呼吸音清,脑CT示右侧基底节出血,出血量26ml,中线移位,立即行颅内血肿微创穿刺引流术,术中引流出暗红色半凝固血液25ml。同时向血肿腔内注入含尿激酶4万u的生理盐水10ml闭管,术后4h开放引流。实验室检查:白细胞10.58109/L,中性粒细胞79.60%,血糖6.80mmol/L.、治疗:绝对卧床,脱水降颅压,颅内血肿微创穿刺引流,止血,抑酸,醒脑,加强护理防止并发症。,2015/3/10:患者呈昏睡状,压眶刺激可清醒,双侧瞳孔等大等圆直径约2,对光反应迟钝。3万单位尿激酶冲洗引流,冲洗出15ml淡红色液体。患者意识不清,进食差,给予鼻饲饮食加强营养。2015/3/11:患者呈昏睡状,压眶刺激可清醒,先天聋哑,问答不配合。双侧瞳孔等大等圆直径约2,对光反应迟钝。复查头颅CT示:右侧基底节区脑出血术后改变。颅内仍有血肿,继续冲洗引流。2015/3/12:患者呈昏睡状,双侧瞳孔等大等圆直径约2,对光反应迟钝。左侧肢体可见床上水平移动,右侧肢体可见自主活动。继续鼻饲饮食,留置尿管。复查头颅CT示:右侧基底节区脑出血术后改变,出血量较前明显吸收,无菌操作下拔出头部引流管,操作过程中患者无明显异常,加压包扎伤口。,2015/3/13:患者呈嗜睡状,醒后可自行进食,拔除鼻饲管。双侧瞳孔等大等圆直径约2,对光反应迟钝。左侧肢体可见床上水平移动,右侧肢体可见自主活动。2015/3/15:患者神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆直径约2,对光反应迟钝。左侧肢体可见床上水平移动,右侧肢体可见自主活动。食纳可,夜休可。2015/3/18:患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆直径约2.5,对光反应灵敏。左上肢肌力II级,左下肢肌力III级,肌张力,腱反射正常。右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。复查头颅CT示:颅内血肿基本吸收,脑水肿明显,增加甘露醇脱水降颅压,余治疗同前。,术后护理,术后密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。头部引流管要妥善固定,高度不超过床沿,严防躁动患者将引流管自行拔出。严密观察引流液的颜色、性质,量,并做好记录。术后引流液一般呈淡红色,如引流管内有新鲜血液流出,要考虑再出血的可能,如血量减少后突然出现无色液体,要考虑有引流出脑脊液的可能,应报告医生及时处理。保持引流管畅通,严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅,一般为血凝块堵塞,可用生理盐水、尿激酶冲洗。保持穿刺部位及敷料干燥无污染,每天用2%的碘伏棉球消毒穿刺点周围及引流管两次。搬动患者时,应先暂时夹管,避免颅内压波动,防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。拔管前必须闭管2448h,观察意识、瞳孔、生命体征、有无颅内压升高。若出现意识障碍、烦躁不安、双侧瞳孔忽大忽小以至不等大,血压升高,呼吸缓慢不规则,应立即开放封闭的引流管,同时采取相应的抢救措施。若病情平稳即可拔管,拔除引流管时应适当加压包扎,拔管后除应观察意识、瞳孔、生命体征外,还应注意穿刺处有无脑脊液漏。,术后并发症的护理,4.1预防再出血的护理术后引流管的血液颜色多为暗红色,如果突然引流血量增多,呈鲜红色,意识不清加重,提示有可能发生再出血,应立即报告医生进行处理。4.2预防压疮的护理保持床铺整洁、干燥、平整、无渣屑。每2小时翻身、按摩受压处皮肤,必要时每小时翻身1次,避免推、拖、拉等动作,以免皮肤受损。定时温水擦浴,增加皮肤抵抗力。应用气垫床或骨隆突处垫气圈。合理安放便器。,4.3预防肺部感染的护理做好口腔护理,每日2次。定时翻身叩背,协助排痰。鼓励病人有效咳嗽,痰液黏稠者可配合雾化吸入或予祛痰药。及时清理口鼻分泌物,呕吐者头偏向一侧,防止误吸。保持室内温湿度适宜,定时消毒。4.4预防应激性溃疡的护理严密观察呕吐情况,注意患者大便的颜色、性状,使用预防消化道出血的药物。清醒患者术后6小时可进流食,以后逐步改为半流食到普食;吞咽困难及昏迷患者给鼻饲,定时胃管内注入流食,如牛奶、米汤,防止消化道黏膜的自身损伤,避免刺激性食物及生、冷、硬食物。有消化道出血者,立即停止进食或鼻饲,给生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服或胃管注入。,4.5预防泌尿系感染的护理观察尿液的颜色、量、气味、比重。留置尿管的患者每周更换引流袋两次,每天会阴护理两次,保持外阴清洁。每隔两小时开放引流尿液一次尿液有浑浊、沉淀、结晶时每天膀胱冲洗两次,严格无菌操作,防止逆行感染,定时行尿常规检查。4.6预防颅内感染的护理室内定时开窗通风,每日紫外线消毒,尽量减少人员流动。严格无菌操作,穿刺针一般放置37天,合理使用抗生素预防颅内感染。,4.7预防潜在并发症脑疝的护理严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动,做好护理记录。脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变,烦躁或昏迷,健侧肢体活动障碍,脉搏慢而有力。出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250mL内加地塞米松5mg10mg。协助医师做好对症处理。4.8预防颅内压增高的护理病人保持情绪稳定,尽量减少探视人数,情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅,排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。,康复护理,患者的功能锻炼被动功能锻炼,应缓慢而柔和、有节律,避免做冲动性动作,范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛,常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲,肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则,手法可采用搓、捏、滚等,每日2次,每次20min。保持患肢功能位,仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来,使肩部略向前伸,把患肢的上肢放在体旁的枕头上,使肘关节和腕关节伸展并略抬高,髋部放一合适的枕头,防止骨盆向后倾斜和两腿外旋,避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲,同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。,主动功能锻炼,当患肢的肌力有所恢复时,应积极做主动运动。不能下床的病人,自己要外展肩关节,同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作,下肢要坚持做外展和内旋动作,每次10min,每日2次。2周3周后开始床上坐立训练,然后再做站立行走,刚开始离床下地行走的病人,应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体,适应后再做原地踏步,行走时应平稳缓慢,培养正确的步态,纠正八字足,防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。,效果评价,患者生命体征平稳,神志由浅昏迷转为清楚,脑室引流管已拔除,经口进食,小便已恢复正常,大便1次,大便干。先天聋哑,问答不配合。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。腹软,肠鸣音正常。神经系统查体:意识清,双侧瞳孔等大等圆直径约2.5。对光反应灵敏。左上肢肌力II级,左下肢肌力III级,肌张力,腱反射正常。右侧肢体肌力、肌张

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