筋挛.ppt

第三节手部内在肌挛缩症,定义：由于损伤或缺血，使手部的大鱼际肌，小鱼际肌或骨间肌和蚓状肌发生疤痕挛缩，出现典型的畸形，称为手部内在肌挛缩症。,手部解剖手的大,小鱼际肌,骨间掌侧肌功能：使第1，2，4指向中指靠拢。,骨间背侧肌功能：使第1，2，4指向尺侧及桡侧扩散。,此外，骨间肌及蚓状肌均有屈曲掌指关节，伸指之间关节的作用。,病因病机,（一）血液衰少血脉受压，血不荣筋，筋肉失养，遂成痿废。（二）直接外伤直接外伤引起掌骨多发性骨折或内在肌损伤，而使内在肌发生瘢痕挛缩。（三）药物注射手内在肌体积小，结构精细，注射药物，尤其是刺激性较强的药物，可能引起肌肉瘢痕挛缩。此外，针刺后形成血肿，炎症感染也可能引发此病。,临床表现与诊断,（一）临床表现1.大鱼际肌挛缩：大鱼际肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌及拇内收肌，可使拇指屈曲，内收，外展和对掌等活动。该肌群萎缩则拇指掌指关节屈曲，内收畸形，不能作伸指，外展等动作2.小鱼际肌挛缩：小鱼际肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指对掌肌，可使小指屈曲，外展和对掌等活动。该肌群萎缩则小指掌指关节屈曲，外展畸形，不能作伸指，内收等动作3.骨间肌及蚓状肌挛缩:屈曲掌指关节，伸指间关节，该肌群萎缩则掌指关节屈曲，指间关节过伸畸形，掌横弓变大，不能作掌指关节伸直，指间关节屈曲等动作,（二）诊断要点：,1.局部有压迫，外伤，药物注射史。2.多有典型的肌肉挛缩畸形，骨间肌挛缩时产生掌指关节屈曲，指间关节过伸畸形，掌横弓变大。大小鱼际肌则视其主要的肌肉损害而分别产生拇指及小指的特征性畸形。3.临床检查除上述外观畸形外，可在挛缩的肌肉处触及瘢痕，条索状或团块。,鉴别诊断,（一）前臂缺血性肌挛缩：主要在前臂，累及正中神经和尺神经，手内在肌不是挛缩而是麻痹，出现的是掌指关节过伸，指间关节屈曲畸形。（二）腕管综合征：病因是正中神经在腕管内受压，手内在肌发生驰缓性麻痹，叩击腕关节掌侧时，桡侧三个半指掌面有麻痛感，拇指不能对掌，大鱼际肌萎缩。（三）关节僵硬：由于手部外伤或局部固定过久，引起掌指关节及指间关节僵硬，屈伸活动受限，但不出现手内在肌挛缩的特征性畸形，亦未能触及瘢痕硬结或条索状物。,治疗,（一）内治法1.血不荣筋型治则：补益气血，养筋活络方药：八珍汤或当归补血汤加减2.外伤瘀阻型：治则：活血化瘀，舒筋和伤方药：圣愈汤加减3.针药刺激型：治则：舒筋活络，解痉除挛方药：上肢损伤洗方熏洗患肢,（二）外治法,主要是理筋手法，先对手部受累的肌肉用摩法和捏揉法，继而揉捏受累的手指，可作与畸形方向相反的被动活动。但不宜暴力，以患者略感疼痛为度。取合谷，中渚，后溪，少府，劳宫，鱼际等穴位。用手指掐，振，揉法。最后搓揉大小鱼际肌及掌心，以松弛痉挛肌肉。,（三）手术治疗,晚期畸形严重时，应采取手术治疗。1.瘢痕切除2.肌腱切断3.肌腱延长或肌肉前移术4.掌侧关节囊松解术5.拇内收畸形矫正术,预防和护理,1.手部骨折后，石膏管型或绷带勿包扎过紧2.手部不要注射有刺激的药物，尤其是合谷穴处，针灸手法不能粗暴或强刺激尽可能的不在此处作穴位封闭3.患病或手术后。应指导患者作手指的屈，伸，收，展及对掌功能锻炼,第四节掌腱膜挛缩症,定义：掌腱膜部分或全部因瘢痕组织增生而增厚或短缩，导致手部挛缩畸形的疾患。又叫Dupuytren挛缩症，本病欧美国家较为多见，文献显示在北欧白人居住区的多发。而我国发病率低，报道亦少见。本病多发于50岁以上的老年人，男性多见，好发于无名指，食指次之，拇指及中指少见。常为双侧性。所以本病可能与种族有关，有遗传性，一些疾患如痛风，RA,及糖尿病等，常伴有掌腱膜挛缩症。,掌腱膜,病因病理,从中医思想上看，发病与下列因素有关：（一）肝经气热（二）意淫过度（三）风寒侵袭,临床表现与诊断,早期：常在远端掌横纹与无名指纵轴相交部位的皮肤出现小结节，皮肤变厚，皮下渐起纵行挛缩带，远端掌横纹附近皮肤出现皱褶和凹陷。有时局部有轻微不适，疼痛和麻木感。晚期：病变继续发展，首先是掌指关节伸直困难，继而是近侧指间关节及邻近手指亦受累，发生屈指挛缩畸形。远侧指间关节因屈指肌腱松弛，伸指肌腱张力增加而呈过伸现象，局部皮肤逐渐变得粗韧，失去弹性，与挛缩的掌肌腱膜粘连，一般无自觉症状。,治疗,（一）内治法1.肝经气热治则:舒肝利胆，清热舒筋方药：龙胆泻肝汤2.风寒侵袭治则：驱风散寒，温经活络方药：舒筋活血洗剂熏洗，加黄酒60ml（二）外治法：可以捏揉无名指，小指和其他部位，并被动作伸指运动，以患指略感疼痛为度，然后振，摩患指及掌指关节，配合熏洗及弹性牵引治疗。,（二）手术治法,使用于晚期挛缩严重，有功能障碍者；或早期病程发展迅速者。手术方式有：1.皮下掌筋膜挛缩术适用于早期皮下出现纵行挛缩带者2.掌腱膜切断及部分切除术适用于晚期近端指间关节有挛缩者或老年人3.掌筋膜切除术适用于挛缩畸形严重，且继续发展者,（四）预防于护理,避免受风寒着凉，调节精神，控制情欲指导患者练习手指屈伸运动手术后患者加压包扎直至伤口愈合，早期开始练功活动,第五节髂胫束挛缩症,定义：是指由于各种原因引起的髂胫束发生挛缩而造成髋关节屈曲，外展，外旋畸形的一种病症。当髋关节自主伸屈或步行时，紧张肥厚的髂胫束在股骨大粗隆部滑动，产生弹响，所以又称“弹响髋”。此症好发于青壮年，常见于小儿麻痹后遗症。,解剖位置,髂胫束位于大腿外侧，为阔筋膜特别增厚形成为强韧的腱性扁平束带，阔筋膜张肌位于髂胫束，臀大肌肌腱之大部附着于髂胫束的后部，髂胫束上端分两层，浅层在阔筋膜张肌表面附着于髂嵴，向前可达髂前上棘之下，深层则在阔筋膜张肌的深面向上向内，附着于髋关节之外侧，髂胫束下端连接于胫骨外髁之前外侧部，并与股外侧肌延伸的腱膜附着。,髂胫束为一束状纤维组织，上连于阔肌膜张肌，下止于胫骨外髁。由于跨越髋膝二关节，当其逐渐发生纤维化挛缩后，可以产生髋膝两关节的屈曲畸形。,病因病理,当髂胫束挛缩时，因其上部受阔筋膜张肌的牵拉，髋关节呈屈曲，外展，且受后方臀大肌的牵拉而外旋，其下端也可使膝关节出现屈曲，外翻，外旋畸形；若站立时，下肢固定，则表现为骨盆前倾及外旋，日久则可导致脊柱侧凸，甚至髋关节脱位。1.骨盆倾斜；2.髋关节外展、外旋；3.膝外翻4.脊柱侧弯；5肢体短缩并且随患几年龄增大，逐渐明显加重，因此年龄是治疗的关键，越早治疗越容易、效果越好。,中医病因,（一）素体虚弱（二）中于风冷（三）外伤劳损,临床表现与诊断,患侧髋关节屈曲，外展，外旋挛缩畸形，膝关节屈曲挛缩和膝外翻与外旋畸形，此外，还可引起骨盆倾斜，脊椎侧凸和髋关节脱位。当髋关节主动伸屈（尤其在内旋位）时，股骨大粗隆部即出现滑动性弹响，或行走时出现一步一响现象。出现弹响时，可触及有滑动性索状物，无红肿及压痛。患髋易感疲劳，活动多有疼痛不适感。,体格检查,令患者健侧卧位，健侧屈髋屈膝以消除腰椎前凸，医者一手固定骨盆，一手固定踝部，屈患侧膝关节至90度，外展患侧大腿并使膝伸直，患肢由于外展抬高，可使髂胫束处于松弛状态，这时迅速撤去支持，看大腿能否自然下落，若髂胫束挛缩，为了不受牵扯，患肢支持于外展位，不能自然落下，即为欧伯（Ober）征阳性,Ober征,治疗分型,因为臀大肌肌腱之大部附着于髂胫束的后部，所以臀大肌得挛缩也可引起髂胫束挛缩的症状。所以根据病变组织的范围不同可分为三型：1.A型仅有髂胫束挛缩2.B型髂胫束，臀大肌前部纤维和腱板及浅深筋膜中有两种以上组织挛缩。3.C型除髂胫束，臀大肌前部纤维及腱板和浅深筋膜等浅层组织挛缩外，还有臀中肌臀小肌、臀大肌中部纤维、梨状肌部分纤维及髋关节上部韧带等深层组织挛缩。,A型仅有髂胫束挛缩，此型症状：双下肢解剖学位屈髋时有弹响及条索状物滑动，但能并膝蹲起。此型分为A1、A2两个亚型；A1型挛缩较轻，屈髋弹响后可交叉重叠双下肢(能翘二郎腿)；A2型挛缩较重的，屈髋弹响仍不能交叉重叠双下肢(不能翘二郎腿)。,B型髂胫束，臀大肌前部纤维和腱板及浅深筋膜中有两种以上组织挛缩。症状：为双下肢必须适当外展后才能屈髋，且屈髋时有条索状物滑动及弹响，但滑动弹响后双膝可并拢。此型分为B1、B2、B3三个亚型；髂胫束与臀大肌前部纤维及腱板同时挛缩的为B1型，屈髋所需外展角度小于10在B1型基础上，同时有浅筋膜挛缩的为B2型，此型屈髋所需外展角度在1030之间；在B2型基础上同时有臀大肌浅深两层深筋膜挛缩的为B3型，此型屈髋所需外展角度大于30。,C型除髂胫束，臀大肌前部纤维及腱板和浅深筋膜等浅层组织挛缩外，还有臀中肌臀小肌、臀大肌中部纤维、梨状肌部分纤维及髋关节上部韧带等深层组织挛缩。此型症状：双下肢必须外展位才能屈髋成下蹲，且无论屈髋于何位均不能并拢双膝。此型分为C1、C2两个亚型；挛缩组织之间无粘连或粘连较轻的为C1型(有学者称重度)，屈髋时有索状物滑动及弹响，术中分离较容易；挛缩组织之间粘连严重的为C2型(有学者称特重度)，无论髋处于何位屈髋均无滑动及弹响，臀部呈板块状凹陷，术中分离较困难。,治疗,（一）中医中药内治法1.肝血不足治则：滋补肝血，强筋活络方药：补肝汤或八珍汤加减2.中于风冷治则：祛风散寒，舒筋解挛方药：荆防败毒散加减内服3.慢性劳损治则：舒筋活络，理气止痛方药：久伤洗剂熏洗,（二）外治法,主要是按摩手法，患者侧卧位，患侧向上，医者在患侧臀部外上方和大腿用掌根摩，揉，滚等手法推拿，徐徐加重，使患髋感到舒适。对髂胫束可用拇指推法使之放松，然后再取环跳，风市，中渎，膝阳关，阳陵泉等穴用指按，指掐法推拿，进一步舒筋解挛。然后医者站在患者背后将患侧小腿紧夹于医者同侧腋下，该侧的手绕过患者膝部内侧，另一手按在患者髂前上棘下方，先向脚的方向持续牵引1分钟左右,然后两手交错用力,将髂部推向前,膝部拉向后,此时可听到髂部弹响.最后医者用双手搓,揉大腿,并作抖法结束.,(三)手术疗法,经保守治疗无效的严重患者,需手术治疗,可将股骨大粗隆上的滑动索状物切断或将索状物分离,并缝合固定于大粗隆上.亦有主张齐髂骨3cm处切除5-7cm长一段髂胫束和相同一段外侧肌肉间隔,然后再进行触诊,凡遇痉挛扯紧的纤维束一概切断之.若遇膝关节屈曲和膝关节外翻畸形较著者,则须将股二头肌肌腱延长.,臀肌挛缩症的治疗发展,第一阶段,(三美一体:局部美、体形美、身姿美),2003,哦！,咦？！,好难看哦,我开过刀吗？！,哈哈哈哈,(四)预防与护理,1.避免髋部外伤或劳损,勿受风着凉.2.初患者应卧床休息24周,或将髋关节固定于石膏绷带中.3.术后两周可下床活动,并指导患者进行蹬车活动,蹬空踢球,搓滚舒筋等功能锻炼.,第六节关节挛缩症,定义：因关节外软组织痉挛，收缩而引起关节活动受限者称为关节挛缩症。本症根据肢体收缩的部位可分为屈曲，伸展，内收，旋前及旋后挛缩；根据病史可分为先天性与后天性挛缩；根据所患的组织可分为皮肤性，结缔组织性，肌肉性及神经性关节挛缩等。感觉挛缩常为多种痿症的结局，严重影响肢体的活动。,中医治疗的历史渊源,素问五脏生成指出：人体的筋皆附于关节上。灵枢邪客称本症萎“痀挛”，认为关节是人体虚弱的，但又是重要的部位，邪气恶血不得驻留，否则会损伤筋络骨节而不得屈伸清代沈金鳌杂病源流犀烛进一步指出，筋附着于骨上，联络关节，主司关节运动。临证指南医案痿邹滋九接认为，肝主筋，肝伤则发生筋骨拘挛，关节不流利，因而不能步履，发生痿弱筋缩之症。,病因病理,（一）肝经气热（二）外伤（三）长期固定,临床表现与诊断,（一）先天性关节挛缩出生后即存在的四肢多发性关节挛缩畸形，多数是对称性，轻重不一，躯干发病者少。,（一）先天性关节挛缩诊断要点：1.患肢细小，肌肉萎缩，呈管状。缺少正常皮纹，但皮肤感觉正常，面部表情少。2.关节可痉挛在屈曲位或伸直位，上肢表现为肩部内收内旋，伸肘或屈肘，屈腕，屈指挛缩畸形；下肢表现为髋部伸展，外旋，外展，或发生髋关节脱位，屈膝或伸膝关节挛缩，马蹄内翻足或外翻平足。3.X线拍片见除关节挛缩畸形外，可见肌肉影像如水流，呈条状透亮区，显示大量脂肪组织。,（二）后天性关节挛缩,1.皮肤性关节挛缩：主要为烧伤及硬皮病。2.结缔组织性关节挛缩：皮下软组织，韧带，肌腱挛缩所致，常伴有瘢痕挛缩。3.肌肉性关节挛缩：由于肌肉处于持续性短缩状态及肌肉组织萎缩所致。4.神经性关节挛缩：由于神经系统原因，使肌肉处于持续性收缩状态，导致关节挛缩畸形。又可分为（1）反射性挛缩；（2）痉性挛缩；（3）驰缓麻痹性挛缩；（4）关节性挛缩。,治疗,（一）内治法1.肝经气热治则：舒肝利胆，活络关节方药：龙胆泻肝汤加减2.气血阻滞治则：活血化瘀，理气舒筋方药：圣愈汤加味或加减牛膝散内治3.肝肾亏损治则：补益肝肾，强筋壮骨方药：虎潜丸加减内治,（二）外治法,1.推拿按摩适用于关节挛缩的早期，在关节周围做推摩揉等手法，边推拿边做关节屈伸，收展运动，尤其注意做与畸形方向相反的运动，逐渐增加运动幅度。2.保守矫正不严重的关节挛缩，可所用石膏，夹板或矫正支架等保守方法矫正。早期当软组织僵硬不严重时，可采用石膏绷带或附有衬垫的夹板矫正，若筋膜已挛缩，可用牵引对抗挛缩的筋腱，或借助于矫正支架站立和步行。3.练功活动应早期进行，以达到解除关节痉挛，矫正畸形的目的。练功需循序渐进，持之以恒，被动关节活动与主动关节锻炼相配合，手术后的病人也及早采取适当的练功法。,（三）手术疗法,经保守治疗无效或不能保持矫正位时，应考虑手术治疗。1.先天性关节挛缩根据畸形的具体情况采取相应的矫正手术，如跟腱延长术，肌腱切断术，关节囊切开术，截骨术，三关节融合术及骰骨，腕骨摘除术等。2.皮肤性关节挛缩切除皮肤瘢痕，予以植皮，植皮成功后，作关节练功活动或应用石膏，夹板等逐渐矫正挛缩。3.