麻醉药品管理知识培训PPT课件.ppt

麻醉药品、第一类精神药品临床应用管理知识培训,培训背景,2007.5.1处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号：第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,培训背景,培训对象：医师、药师培训内容：1、相关法律、法规、规定；2、医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；3、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；5、医源性药物依赖的防范与报告；6、麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治培训结束后培训单位应当对执业医师进行考核，考核方式为考试。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知，卫生部办公厅（卫办医发(2005)237号），2005年,主要内容,基本概念,麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质。-2005麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。-1987麻醉药品管理办法（已废止）、麻醉药品临床应用原则（2007）精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。-1988精神药品管理办法（已废止）、精神药品临床应用原则（2007）仅仅是管理上的概念，而非药理学上的概念。,麻醉药品与麻醉药,麻醉药品实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。,麻醉药（或说麻醉剂）是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。,麻醉药品和精神药品管理相关法律法规,麻醉药品和精神药品管理相关法规,指南、诊疗规范、指导原则,麻醉药品临床应用指导原则（2007年1月25日发布）,强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。对癌痛患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡耐受性特点，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药，无极量限制。注射剂处方1次不超过3日用量，缓控释制剂处方1次不超过15日用量。住院或非住院患者因病情需要使用缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。静脉用吗啡即刻起效（5分钟内），持续1-2小时；皮下注射10分钟左右起效，30分钟后即可吸收60%；但是易引起呼吸抑制等严重不良反应。所以门诊尽量用即释片。普通即释片剂清除半衰期为1.7-3小时，推断半小时左右起效。缓控释镇痛作用在用药后1小时出现，芬太尼透皮贴6-12小时起效。,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,麻醉药品、精神药品处方的开具,住院患者处方量,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。-处方管理办法第25条,单张处方的最大用量,处方管理办法规定,第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。收回的空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。,麻醉药品、精神药品的安全与监督管理,各临床科室（病区）等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。患者不再使用该类药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回医疗机构，医疗机构按照规定销毁处理。,麻醉药品、精神药品的安全与监督管理,麻醉药品、第一类精神药品的安全与监督管理,医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理实行“三级管理”和“五专管理”“三级”管理包括：药库、药房、病区。“五专”管理包括：专人管理、专册登记、专用账册、专用处方、专柜加锁。,定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。,国际疼痛学会（IASP）,疼痛的定义,概述,1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸,数字分级法(NRS),患者主诉简易分级法（VRS）,VRS法0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一、二阶梯用药有天花板效应二阶梯弱化以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,三阶梯治疗原则之一,WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药（弱化二阶梯）,一阶梯轻度疼痛,二阶梯中度疼痛,三阶梯重度疼痛,NSAIDs药物阿司匹林、扑热息痛,曲马多弱阿片药物辅助性镇痛药奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）可待因片,强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）,2013版NCCN成人癌痛指南弱化二阶梯,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因,口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,口服给药,是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受与静脉注射同样有效，血药浓度较为稳定更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药现有资料表明，很少有人需要注射给药，除非在生命的最后几天,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选,不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,个体化给药,三阶梯治疗原则之四,WHO三阶梯止痛原则,个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。,注意细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,监测用药效果和身体反应尽可能减少药物不良反应提高镇痛治疗效果,疼痛得到良好控制指标,3天之内滴定完成（现在要求24h之内）疼痛评分3分处理爆发痛次数3次（超过3次基础剂量不足）,(3-3标准),无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,标准二,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,非甾体抗炎药(NSAIDS)有天花板效应,NSAID：解热、止痛，抗炎，是癌痛治疗的基本药物。常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。NSAIDS特点：无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效不良反应常出现在长期大剂量用药后,NSAIDs的日限制剂量：布洛芬2.4g/d对乙酰氨基酚4g/d塞来昔布400mg/d,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用。胃肠道：可致溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。短期服药即可造成胃粘膜损伤。肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物,中、重度疼痛治疗的首选药物无剂量极限性（无天花板效应）首选无创途径给药剂量滴定个体差异明显,关于剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理想止痛及安全水平可考虑换用等效长效制剂。对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛。,爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下，在稳定持续疼痛的基础上,出现的短暂而剧烈的疼痛。,剂量滴定,依法逐日调整剂量至疼痛评分稳定在0-3分，改用等效量缓控释制剂,换算,美施康定是硫酸吗啡缓释片；奥施康定是盐酸羟考酮控释片。芬太尼镇痛强度约为吗啡的75-125倍,评估时间,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则达理想剂量时，改用阿片缓释剂型（必须整片吞服），按时给药而不是随时给药例：吗啡缓释片q12h羟考酮缓释片q12h芬太尼透皮贴剂q48-72h备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,关于盐酸哌替啶,【适应证】：部分急性重度疼痛。1.哌替啶基本不用于癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,芬太尼透皮贴剂,是经皮吸收的阿片类药物：需剂量大时，可用多张贴片：止痛作用可持续72h；贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰不宜用于需要迅速调整剂量的患者凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼痛的急性发作：,总结,重视评估，评估是滴定的基础中度以上（评分大于4）疼痛开始使用小剂量强阿片药物滴定快速找到合适的剂量随后用缓释制剂维持不同阿片类药物的换算积极处理爆发痛（即释药物为解救药物，仅用于处理爆发痛和剂量滴定）预防、积极处理不良反应,便秘,尿储留,瘙痒,在各种“癌痛”指南中的阿片类药物不良反应管理地位显著,国际疼痛学会(IASP)观点：监测并治疗阿片类药物的不良反应是癌痛患者治疗的重要组成部分,阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分,2014年NCCN指南：管理阿片类药物不良反应原则,阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理。,使用阿片类药物后不良反应发生情况,便秘：在长期使用阿片类药物治疗中最常见，发生率为2550%，其中以晚期癌症患者长期使用阿片类药物最常见恶心呕吐：发生率为1040%，取决于药物给药方式和原发疾病瘙痒：发生率约1%嗜睡：最常见于阿片类药物起始治疗或剂量大幅度增加时谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二的患者发生谵妄与使用阿片类药物有关呼吸抑制：罕见，且很快可以耐受。,阿片类药物不良反应特点,常见于用药初期或过量用药时,除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻,不良反应的发生及严重程度具有个体差异性,积极预防性治疗可减轻阿片类药物不良反应,癌痛规范化诊疗规范（2011）,阿片类药物不良反应对策原则,一：鉴别诊断：引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况,注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物,阿片类药物不良反应对策原则,阿片类药物引起的，有以下步骤应对减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应从小剂量用起，规范剂量滴定方法针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）阿片类药物的相互转换改变给药途径,不良反应一便秘,芬太尼在中枢和胃肠道的药物分布比例为1：1.1，而吗啡等口服阿片药物为1：3.4。相比口服阿片药物，芬太尼较少和胃肠道u受体结合，所以使用多瑞吉的便秘发生风险大大降低。,治疗方法:生活方式调整,治疗方法：药物治疗,NCCN指南中阿片类便秘治疗,预防性药物：刺激性泻药大便软化剂聚乙二醇增加阿片类药物时，增加泻药剂量保持充足的液体摄入量同时保持足够的膳食纤维摄入推荐，补充药用纤维，如车前子等大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人如果可行的话进行适当运动如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻,对于迟发性运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑甲基纳曲酮等对于顽固性慢性便秘，考虑阿片类药物转化芬太尼或美沙酮考虑轴索镇痛药，神经毁损术等其他干预措施，以减轻疼痛，缓解便秘，和/或减少阿片类药物的剂量,不良反应一恶心呕吐,各种刺激因素神经递质，产生神经冲动刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐的发生,发生特点一般发生于用药初期，症状37天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受应首先排除其他原因所致-,便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症,等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日2周,止吐药物的机理和分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼NK-1（P物质）受体拮抗剂阿瑞吡坦福沙吡坦（AprepitantorFosaprepitant）肾上腺皮质激素地塞米松多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺，多潘立酮酚噻嗪类异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静苯二氮卓类地西泮(安定)抗胆碱能药和抗组胺药苯海拉明,阿片类呕吐防治,确保持续排便状态对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，如1、甲氧氯普胺40mg50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）2、5HT3拮抗剂；3、氟哌啶醇，每日051mg可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防,NCCN指南中阿片类呕吐治疗,如果恶心进展评估为恶心（甲氧氯普胺，1015mg口服每天4次;或氟哌啶醇，0.51mg口服每6-8小时）长期使用的任何这些试剂可与迟发性运动的发展相关联的运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。如果恶心持续存在，调整1周止吐药，然后根据需要进行更改。考虑增加5-H拮抗剂（例如，昂丹司琼8mg口服，每日3次;格拉司琼，2mg口服，每日）。请谨慎使用，观察患者对便秘是不利的影响。地塞米松可以应用的。考虑奥氮平，2.5-5毫克，特别是与肠梗阻。,恶心持续超过1周重新评估的原因和恶心的严重程度。,不良反应一嗜睡及过度镇静,一：可能作用机制阿片类药物抑制乙酰胆碱的活动多奈哌齐（乙酰胆碱激动剂）可用于治疗阿片药物引起的过度镇静,发生特点,少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善有关，一般不需要处理若持续超过一周，评估导致过度镇静的其他原因-中枢神经系统疾病-其他可致镇静药物-高钙血症-脱水-败血症-缺氧,预防,1、初次使用阿片剂量不易过高，以25-50%幅度逐渐增加2、考虑合用非阿片类镇痛药,治疗,如果嗜睡出现在开始或者明显加量使用阿片类药物剂量滴定后，持续超过2-3天诊断与评估：1、评估发生原因，排除非阿片药物因素-中枢神经系统疾病-其他可致镇静药物-高钙血症-脱水-败血症-缺氧,2、调整阿片类剂量减少每次给药剂量、增加给药频率以使峰浓度降低，如果能控制疼痛，可减少阿片类药物剂量考虑阿片转换考虑非阿片药物以降低阿片剂量考虑使用中枢兴奋剂：咖啡因（100-200mgPO每6小时）哌醋甲酯（5-10mgPO1-3次/日），右旋安非他命（5-10mgPO1-3次/日），莫达芬尼（100-200mg/日）3、如果以上措施无效，嗜睡依然持续重新评估原因和严重程度考虑轴索麻醉剂或神经毁损术以减少阿片使用量。,不良反应-尿潴留,一、发生机制脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛二、发生特点阿片类药物引起尿潴留的发生率低经鞘内和硬膜外给予阿片类药物,尿潴留发生的概率增加，前列腺肥大患者也属高危人群,三、预防避免同时使用镇静剂增加活动量避免膀胱过度充盈四、治疗诱导自行排尿法,如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪110mg或坦洛新0.40.8mg口服对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药,不良反应-谵妄,一、发生特点谵妄是一种急性精神错乱状态，通常发生在终末期肿瘤患者，伴随着使用阿片类药物发生发生谵妄的危险因素：肾功能不全；长期接受大剂量阿片类药物治疗；已经存在一定的认知功能障碍；脱水；正在服用其它作用于精神的药物,区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆,临床表现,意识障碍、定向障碍和言语障碍：对时间，地点，人物的定向紊乱，并伴有集中、维持或转移注意的能力降低。对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱思维无法组织起来，语无伦次，可有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型。认知改变，记忆受损，近记忆受损最明显精神运动性障碍及情绪障碍：易激惹，兴奋激动，行为不当，胆怯，或明显的精神病征象，如妄想，幻觉(通常是视幻觉),有伤害自己或他人的危险，或因偏执拒绝治疗。躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动。,治疗,评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等）,如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用氟哌啶醇0.52mg，每46小时口服或静脉用药，或奥氮平2.55mg，每68小时口服或舌下含服；或利培酮0.250.5mg，每日12次，由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量,不良反应-瘙痒,一、可能机制全身：促进肥大细胞释放组胺，皮肤内阿片受体激活中枢：受体激活二、发生特点发生率低于1%皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片类镇痛药容易出现皮肤搔痒,治疗,如果出现瘙痒对于轻度瘙痒，予适当皮肤护理即可，注意皮肤卫生，避免强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般不需特殊处理。,评估瘙痒的其他原因（其他药物引起等）-考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次2550mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.525mg口服，每6小时1次如果瘙痒持续存在-如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物-考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.51mg，按需每6小时静脉给药考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25g/kg，最大可调整至每小时1g/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果,不良反应-呼吸抑制,发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，