医管科政策讲解.ppt

城镇基本医疗保险介绍,医疗保险科2016年7月1日,一、发展历程二、城镇职工基本医疗保险三、城镇居民基本医疗保险四、三个目录五、门（急）诊和特殊慢性病管理管理六、取得成绩和展望,发展历程,1994年“镇江、九江”试点1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）决定在全国范围内改革原公费劳保医疗制度，建立城镇职工基本医疗保险，标志着我国的医疗保障进入了以保基本为核心、以统筹和分担为特征、以权利义务相对应为原则的基本医疗保险新阶段。1999年渭南市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案,发展历程,2003年中央结合解决“三农问题”决定建立新型农村合作医疗制度（国办发20033号）2007年国务院决定开始城镇居民基本医疗保险试点工作（国发200720号）2008年我市出台了渭南市实施城镇居民基本医疗保险试行办法（渭政办发200893号）渭南市大学生参加城镇居民基本医疗保险办法（渭政办发2009110号）渭南市城乡居民大病保险实施办法（试行），于2014年11月17日以渭政办发2014168号文件印发，从2015年1月1日起实施。近年来，同步建立完成城乡医疗救助制度，完善职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助等制度，发展商业健康保险，多层次医疗保障体系初步形成。,城镇职工基本医疗保险,渭南市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案（试行）（渭政发199959号）改革的任务是：适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立社会统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。基本原则是：基本医疗保险水平与全市社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应；基本医疗保险实行属地管理，由市政府统一规划，统一实施；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。,城镇职工基本医疗保险,覆盖范围：我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、进城务工的农民工。筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按本单位在职工职工工资总额的6%缴纳，在职职工按本人工资的2%，退休人员个人不缴费。大病医疗互助基金：所有参保人员按每人每月8元的标准缴纳，其中单位每人每月5元，个人3元。,职工医保最低缴费制度,根据中华人民共和国社会保险法第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。为了解决部分职工缴费不足规定年限无法享受退休人员基本医疗保险待遇的问题，本法规定，未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。累计缴费不足国家规定年限的，个人可按上一年当地职工平均工资的一定比例，继续按月缴纳基本医疗保险费；也可以自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费。,职工医保医疗待遇,城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点机构购药费用。个人账户划入标准为：35岁，本人年工资总额的2.5%；36至45岁，2.8%；46岁以上，3.1%；退休人员，年退休费的4.3%。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用、部分门（急）诊抢救和15种特殊慢性病市内起付金：一级医院150元，二级400元，三级550元，市外：一级医院200元，二级450元，三级800元；支付比例：参保患者在市内发生的符合规定的住院医疗费用，在职参保人员一级医院支付90%，二级88%，三级86%。退休人员均提高2%。市外发生的符合规定的住院医疗费用统筹基金支付比例下调5%。年度最高支付限额为20万元，其中基本医疗保险最高支付限额10万元，10-20万符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。,职工医保住院医疗待遇,医保关系转移接续,流动就业人员基本医疗保障关系能够顺利转移和接续，是推进基本医疗保障制度建设和深化医药卫生体制改革的一项重要内容，对保障参保（合）人员基本医疗权益具有十分重要的意义。,城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险的目标和原则（一）全面贯彻落实中省关于城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见精神，建立合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。（二）筹资标准与经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应。坚持“低水平、广覆盖”，“以收定支、收支平衡、略有结余”和自愿参保，以家庭缴费为主，财政适当补助的原则。重点保障住院和门诊大病医疗需求，逐步建立门诊特殊慢性病医疗，扩大受益覆盖面，提高保障水平。（三）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过优惠政策，引导参保居民小病在社区，大病到医院，康复回社区。（四）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展。（五）医疗保险、医疗卫生、药品流通三项制度改革协同推进、配套实施。,城镇居民基本医疗保险,覆盖范围。我市城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括驻渭高校大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。缴费标准。非从业居民参保每人每年缴纳150元；学生儿童50元。政府财政补助。2008-09年各级政府财政对参保居民的补助标准为每人每年80元，2010年120元，2011年200元,2012年250元，2013年300元，2014年350元，2015年400元，2016年440元。,居民医保医疗待遇,城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付住院、17种特殊慢性病学生儿童10种门诊疾病。住院报销标准为,市内起付金：一级医院100元，二级200元，三级400元，市外：一级医院300元，二级400元，三级550元；支付比例，市内：社区卫生服务中心统筹基金支付比例为90%，一级医院85%，二级医院75%,三级医院55%。市外：社区卫生服务中心统筹基金支付比例为90%，一级医院80%，二级医院70%,三级医院50%。学生儿童统筹基金支付比例按相应标准提高5%执行。年最高支付限额：城镇非从业居民7万元，学生儿童10万元。,三大目录,陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目,药品目录,陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2010年版）。目录分西药、中成药和中药饮片三部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金支付费用的药品，基本医疗保险支付时分甲、乙类，西药品种1228个，其中甲类349个，乙类879个；中成药品种1099个，其中甲类154个，乙类945个。中药饮片三部分用“排除法”，规定基金不予支付费用的药品有127种及1个类别，其中单方不予支付的有99种；单、复方不予支付的有28种及1个类别。我市政策规定，用药按陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。,陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,基本医疗保险服务设施指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。基本医疗保险医疗服务设施范围采取排除法，规定基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围，主要包括：（一）就（转）诊交通费、救护车费、陪护费、伙食费、营养费、保温箱费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、洗理费、停尸费、卫生纸费、证书费、保健档案袋费、赔偿费、担架费、压瓶费、煎药费、取暖费、空调降温费及病历复印费。（二）已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品费、院内运输用品费、水电费、护工费、个人生活料理费、体疗健身费、特护费（危急、重病人除外）、文体活动费及其他特需生活费。（三）参保人员就医过程中发生的费用，不属于前两款所述项目管理范围，但在陕西省医疗服务价格中有明确的医疗服务设施项目收费标准的，按基本医疗保险有关规定支付。,陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目,基本医疗保险治疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；陕西省医疗服务项目价格所列的诊疗项目；定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。采用排除法，确定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。我市政策按规定在我省基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内产生的费用，参保城镇职工先由个人负担20%后，再按基本医疗保险规定的比例报销，其中使用进口医用材料的，先由个人负担40%后，再按基本医疗保险规定的比例报销。,陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目,一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围（一）服务项目类（二）非疾病治疗项目（三）诊疗设备及医用材料类（四）治疗项目类（五）其他二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围（一）诊疗设备及医用材料类（二）治疗项目类,职工医保门（急）诊管理,（一）门诊紧急抢救病种：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。（二）报销程序及标准由患者（代理人）持以下资料到所属医疗保险经办机构办理报销手续：1、处方、门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、辅助检查报告、诊断证明、单位证明；2、陕西省各级医院门诊统一收据；3、本人社会保障卡、身份证复印件；4、经审核，对符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人承担30%。,职工医保特殊慢性病管理管理,15种特殊慢性病：1恶性肿瘤门诊放化疗2慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析3器官移植后服用抗排斥药4糖尿病5原发性高血压病6多耐药肺结核7精神分裂症8肝硬化失代偿期9冠心病10慢性再生障碍性贫血11脑梗塞后遗症12脑出血后遗症13慢性活动性肝炎14系统性红斑狼疮15白血病门诊特殊疾病审批程序就诊程序门诊特殊疾病患者治疗用药规定报销程序和要求报销标准：1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费用，由统筹基金支付90%，个人负担10%，其它辅助治疗必需使用的药品费用原则上由统筹基金支付70%，个人自付30%。2、其他门诊特殊疾病患者发生的医药费用，先由个人自付起付金500元，一个年度支付一次，对超出起付金的符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人负担30%。3、恶性肿瘤、白血病和肝硬化（失代偿期）患者发生的费用基金年最高支付限额为10000元；糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮基金年最高支付限额为5000元。,居民医保门诊急诊抢救管理,门诊急诊抢救管理办法（一）门诊急诊抢救病种范围各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性脑血管病、中毒等疾病及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。（二）报销程序参保患者由所在地劳动保障站（所）收集以下资料并造册登记，初审后报所在县（市、区）医疗保险经办机构负责审核报销。1、由医院医保办盖章的医保复式处方、门诊病历（急诊抢救记录）、辅助检查单、诊断证明；2、各级医院门诊统一收据（发票）；3、患者本人医保（证）卡及身份证复印件。（三）报销办法：经审核，对符合规定的费用，按照所就诊医院级别规定的起付金标准和自付比例，按一次住院结算。,居民医保门诊特殊疾病管理,17种特殊慢性病：1恶性肿瘤门诊放化疗2慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析3器官移植后服用抗排斥药4糖尿病5原发性高血压病6多耐药肺结核7精神分裂症8肝硬化失代偿期9冠心病10慢性再生障碍性贫血11脑梗塞后遗症12脑出血后遗症13慢性活动性肝炎14系统性红斑狼疮15白血病16血友病17慢性丙型肝炎）和学生儿童10种门诊疾病：1支气管炎2支气管肺炎3心肌炎4过敏性紫癜5泌尿系感染6急性肾小球肾炎7婴幼儿哮喘8血小板减少性紫斑9营养性贫血10小儿脑性瘫痪签定程序学生儿童门诊疾病（10种）审批程序报销程序报销标准：器官移植术后服用抗排斥药、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析门诊特殊疾病门诊治疗不设置起付金，统筹基金（住院和门诊总费用）年支付总额不得超过年度最高限额；恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化（失代偿期）、血友病、慢性丙型肝炎五种门诊特殊疾病起付金为500元，统筹基金门诊支付限额每人每年8000元，系统性红斑狼疮支付限额5000元，其他支付限额为1000元。学生儿童10种门诊疾病起付金为200