男性性功能障碍医学PPT课件.ppt

男科学概论,.,教学目的,了解男性性功能障碍的分类和基本概念了解男性勃起功能障碍的诊断和治疗原则了解男性不育的常见原因和诊疗原则熟悉男性节育的常用方法及适应症,男科学的概念,男科学（Andrology）名称源于希腊文andros（雄性）一词德国教授HeraldSiebker于1951年首次应用该名词，强调了研究男性生殖的重要性1969年在德国的科学杂志上正式引用“男科学”名称,男科学的概念,男科学的研究方向：男性生殖系统结构与功能是一门基础与临床相结合、多学科相互渗透的、医学与生殖生物学相交叉的分支学科研究范围包括：男性生育、不育、节育、男性性功能、男性生殖器官疾病、性功能障碍、性传播疾病等,男性生殖系统解剖和生理,男性生殖系统组成内生殖器生殖腺睾丸输送管道附睾、输精管、射精管、尿道附属腺体精囊腺、前列腺、尿道球腺外生殖器阴囊阴茎,男性生殖系统解剖和生理,男性性活动各生理阶段性兴奋阴茎勃起性交性高潮射精男性性行为中枢控制机制：,大脑皮层性功能中枢兴奋,性刺激,视、嗅、触、听觉等,男性生殖系统解剖和生理,阴茎勃起机制阴茎勃起基本要素：健全的性控制中枢足够的雄激素正常的性器官适当的性刺激正确的性观念,男性生殖系统解剖和生理,男性生殖生理睾丸的功能：曲细精管产生精子；间质细胞产生雄激素。二者均受下丘脑-垂体-性腺轴的控制，并受垂体促性腺激素的调节睾丸的生精过程：精原细胞初级精原细胞次级精原细胞精子细胞精子附睾的功能：使精子进一步成熟与获能前列腺与精囊的功能：储存与营养精子、分泌精浆受精（impregnation):精子在女性输卵管内与卵子结合,男性性功能障碍,正常男性性功能包括：性欲（Libido）性兴奋(Arousal)阴茎勃起(Penileerection)性交(Intercourse)射精(ejaculation)性高潮以上任何一个环节不正常，均可影响正常性功能活动，称为男性性功能障碍(MaleSexualDysfunction,MSD),男性性功能障碍,男性性功能障碍的种类：性欲改变：性欲是指在一定时间、场合和对象的刺激下激发起性兴奋，对性交的欲望。性欲异常包括性欲亢进、性欲反常、无性欲、性欲低下、性欲错乱等勃起功能障碍（以下详细介绍）早泄:阴茎虽能勃起，但性交时当阴茎插入阴道前或接触阴道后立即射精，不能进行正常的性交活动。,男性性功能障碍,男性性功能障碍的种类：不射精：性交过程中没有射精活动，也没有性欲高潮。逆向射精：性交过程中没有射精活动，但出现性欲高潮。性交后尿液中出现精子和果糖遗精：在无性交活动的状态下发生的射精，多数属正常生理现象。通常1-2周或3-4周发生一次遗精。但在有规则的性生活时经常出现遗精或长时期频繁遗精如一周数次甚至一日数次者应视为疾病。,持续不能达到或维持勃起以获得满意的性生活,NIHConsensusConferenceonImpotenceJAMA.1993;270:83-90.,男性勃起功能障碍(ErectileDysfunction,ED),勃起功能障碍(ED)患病率和严重程度马萨诸塞州男性增龄研究1,年龄40-70岁男性，三分之一患ED,无勃起功能障碍,(48%),勃起功能障碍,(52%),完全,(10%),轻度,(17%),1.FeldmanHA,etal.JUrol1994;151:54-61.,勃起功能障碍(ED)患病率,估计全世界约有1亿以上男性有不同程度的勃起功能障碍1估计在美国有3000万男性患有勃起功能障碍2据调查估计在英国3和法国4中度至完全性勃起功能障碍的总患病率为30-40%,1.Dataonfile,PfizerInc.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonImpotence.JAMA1993;270(1):83-90.3.SpectorKR,etal.BrJMedPsychol1986;59:351-358.4.GiulianoFA,etal.EurUrol1996;30(suppl2):250.Abstract,ED患病率,Feldmanetal(1994)40-70yr52%(MMAS)9.6%(完全性ED)Panseretal(1995)40-79yr11.6%Morley(1988)50yr27%Dioknoetal(1990)60yr40.3%Jonleretal(1995)40yr8.5%(完全性ED),ED患病率(亚太国家),AustraliaChewetal(1997)18-91yrs39.4%18.6%Pinnocketal(1999)40yrs25.7%ChinaLengetal(1998)40yrs73.1%18.2%JapanShiraietal(1998)*40-70yrs71%KoreaAhnetal(1998)50yrs58.9%17.1%MalaysiaTambietal(1998)*40-70yrs60%16%SingaporeTanetal(1999)40yrs58.5%23.3%,*PfizerCross-nationalStudy,AgeEDCompleteED,完全性ED患病率%,*ChewKKetal1998,26%,38%,57%,34%,HT=高血压PVD=外周血管疾病IHD=缺血性心脏病DM=糖尿病,总体人群,ED是许多慢性疾病的伴发疾病,世界范围内勃起功能障碍患病率预测,AytacIA,McKinlayJBandKraneRJ.BJUInt1999;84:5056.,百万,勃起功能障碍(ED)的分类,勃起功能障碍可分为：器质性：由血管、神经、内分泌或海绵体的异常或病变引起心理性：没有器质性损伤而由勃起机制的中枢抑制引起混合性：由器质性和心理性因素混合引起,1.NIHConsensusDevelopmentPanelonImpotence.JAMA1993;270(1):83-90.2.BenetAE,etal.UrolClinNorthAm1995;22(4):699-709.,勃起功能障碍(ED)致病因素,年龄增长全身性慢性疾病手术与创伤药物不良生活方式,1.NIHConsensusDevelopmentPanelonImpotence.JAMA1993;270:83-902.BenetAE,MelmanA.Theepidemiologyoferectiledysfunction.UrolClinNorthAm.1995;22:699-709,70%-90%的ED与躯体疾病、服用某些药物或不良生活方式相关,勃起功能障碍(ED)患病率和严重程度马萨诸塞州男性增龄研究1,0,20,40,60,80,40,50,60,70,年龄(岁),39%,48%,57%,67%,患病率(%),1.,Feldman,HA,etal.,J,Urol,1994;151:54-61.,勃起功能障碍(ED)的致病因素慢性疾病,全身疾病：动脉粥样硬化、糖尿病、心血管疾病、肾功能衰竭、肝功能衰竭神经疾病：Alzheimer病、多发性硬化阴茎异常：Peyronie病精神疾病：抑郁症、焦虑内分泌疾病：甲亢、甲低、性腺机能减退、高泌乳素血症,BenetandMelman,1995,勃起功能障碍(ED)的致病因素手术和外伤,神经性：脊髓损伤骨盆：外伤、手术、骨盆区放射治疗泌尿外科：前列腺根治切除术,BenetandMelman,1995,勃起功能障碍(ED)的致病因素药物和其它因素,饮酒吸烟药物降压药（如噻嗪类利尿药）抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、锂剂、5-羟色胺再吸收抑制剂）激素（如雌激素、孕酮、皮质激素、生长激素释放激素激动剂）镇静药（如吩噻嗪、丁酰苯）其它（如非甾体类抗炎药、H2受体拮抗剂、可卡因、海洛因),Kraneetal,1989BenetandMelman,1995,性刺激,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,GMP,平滑肌松弛,NO,细胞膜,勃起,海绵体,NO,磷酸二酯酶,阴茎勃起一氧化氮-cGMP机制,勃起的静脉闭锁机制示意图,1.AnderssonK-E,WagnerG.PhysiologyofPenileerection.PhysiolRev1995;75:191-2362.KraneRJ,GoldsteinI,SaenzdeTejadaI.Impotence.NEnglJMed1989;321:1648-1659,勃起功能障碍(ED)的诊断,ED筛选方法IIEF-5是简单有效的ED筛选工具常规诊断方法-一般病史-性生活史-体格检查-心理评估-实验室检查,1.NIHConsensusDevelopmentPanelonImpotence.JAMA.1993;270:83-902.LueTF.Impotence:apatientsgoal-directedapproachtotreatment.WorldJUrol1990;8:67-74,特殊检查-夜间阴茎胀大试验(NPT)-阴茎海绵体内注射血管活性药物加刺激联合试验(CIS)-彩色双功能超声检查-阴茎海绵体造影-阴茎海绵体测压-阴茎动脉造影-海绵体活检,、病史：,1、需要了解勃起功能障碍的程度和时间，是不能勃起还是勃起不坚或勃起维持时间太短而难以达到满意的性生活、或者是根本没有性的欲望和成功性交的信心等。依据勃起功能国际问卷（IIEF-5）可初步评估勃起功能障碍的程度。IIEF-5评分在12-21分为轻度，8-11为中度，5-7分为重度也称为完全性勃起功能障碍。,*RosenRCetal.Urology1997;49:822-830,IIEF-5评分与ED,ED的程度重度ED中度ED轻度ED未患ED,总分5781112212225,男性勃起功能自查问卷,问题,评分,1.受到性刺激时，阴茎有多少次能勃起？,2.性交时，阴茎有多少次能插入阴道？,3.性交时，多少次阴茎插入阴道后能维持勃起至完成性交？,4.性交时，有多少次得到满足？,5.您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？,1分2分3分4分5分得分,几乎没有少数几次,很低低中等高很高,总分,几乎没有少数几次,几乎没有少数几次,几乎没有少数几次,姓名年龄职业文化程度高、中、小日期,在过去6个月中,一半以上次数,约一半次数,几乎总是,约一半次数,一半以上次数,几乎总是,约一半次数,几乎总是,几乎总是,约一半次数,一半以上次数,一半以上次数,*ChinaIndexforErectileFunction(CIEF),2、需要了解勃起功能障碍的起因。特别是鉴别心理性或器性勃起功能障碍的相关病史的了解，一般心理性勃起功能障碍起病比较突然，有明显的夫妻关系、情绪和社会精神心理诱发因素。患者保持有良好的晨间勃起，手淫时能正常勃起。而器质性勃起功能障常有高血压、糖尿病、手术、外伤、服某些药物等可能引起勃起功能障碍的病史，一般在不知不觉中缓慢发病，而且逐渐加重。在任何场合（包括手淫）均不能达到满意的勃起和维持勃起，无晨间勃起或很弱，无明显性欲减退或心理社会因素。然而在相当部份的患者，心理性及器质性病因共存。,勃起功能障碍(ED)的诊断,3、需要了解除勃起功能障碍外有无合并其它性功能障碍。如有无早泄、性欲减退、射精异常、无性高潮等。,4、需要了解社交、婚姻及性生活史，了解有无吸烟，酗洒等不良生活习惯。对性的认识与受教育程度，性传播疾病病史及患者对此严重性的看法均可影响性生活。,勃起功能障碍(ED)的诊断,二、体格检查,1、一般情况应注意体型、毛发、皮下脂肪、肌肉、第二性征，有无男乳女性化等，有助于提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳症、睾丸及贤上腺肿瘤等。2、心血管及神经系统检查3、外生殖器检查：包括阴茎大小、有无硬结、有无包茎或包皮系带过短、有时还需要检查前列腺、有无结节或触痛。,三、实验室检查,当患者有相关病史和体征时，根据需要作血、尿常规、血糖、高低密度脂蛋白、肝肾功能、睾酮，泌乳素、甲状腺素、17羟，17酮及儿茶酚胺等检查。,四、特殊检查,少数勃起功能障碍患者（约占15%），由于对口服或局部用药等无创或微创治疗无效，需要进一步进行有创治疗时，需要有选择地进行一系列检查,1、夜间阴茎胀大试验：1）纸带或Snap-Gauge试验，简便，但精确性差。2）硬度测试仪（Rigiscan），正常的夜间勃起参数为：每夜勃起36次，每次1015分钟，硬度超过70%，膨胀大于2-3cm.3）VISER勃起功能分析仪，能监测阴茎粗细，硬度，海绵体内压曲线和血流参数的综合分析仪。,勃起功能障碍(ED)的诊断,2、阴茎肱动脉血压指数：PBI=阴茎动脉血压/肱动脉血压，若PBI90度，收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明硬度好，无血管病变；60度以下提示血管性勃起功能障碍；60-90度为可疑血管病变，需作其它检查。Porst将注射后的勃起状况分为四级：0级指没有反应，1级为轻微勃起，2级为不完全勃起，3级为完全勃起。,勃起功能障碍(ED)的诊断,ICI试验可能会出现一些并发症局部并发症：有异常勃起,血肿，海绵体炎，麻木及药物误注入尿道等，全身并发症：低血压，头痛及金属味觉等。,勃起功能障碍(ED)的诊断,4、彩色双功能超声检查（ColourduplexultrasonographyCDU）,评价阴茎内血管功能的常用参数有：动脉收缩期最大血流流率（PSV）舒张末期血流流率（EDV），阻力指数（RI）分别评估阴茎动脉血供功能、阴茎背静脉闭合功能及静脉机能。但由于目前临床上还没有统一的超声检查标准，而影响其推广应用。,5、阴茎海绵体测压（CavernosometryCM）,诊断指标为诱导勃起的灌注流率（IF），维持勃起的灌注流率（MF）、IF/MF及压力跌差（PLC）等，目前多采用MF及PLC作为诊断指标。技术因素对结果有显著影响。,6、阴茎海绵体造影（Cavernosography）,对海绵体注射血管活性药物提示静脉漏的患者，可通过海绵体造影明确静脉漏的部位，静脉漏的X线表现为：1）背深静脉和前列腺周围静脉丛显影或背浅静脉显影2）阴部内外静脉显影3）阴茎浅静脉显影4）尿道海绵体显影5）少数患者会阴丛显影多数患者存在2处以上静脉漏。由于外科手术治疗静脉漏的远期效果不佳，海绵体造影检查也因此较少进行。,7、选择性阴茎动脉造影,经其它检查怀疑有阴茎动脉供血不足并经药物治疗无效拟行血管重建手术者，术前可行阴茎动脉造影，造影成功，可清晰显示阴部动脉，阴茎背动脉，阴茎海绵体动脉及其分支。对患有严重高血压、糖尿病、心肌梗塞、脉管炎者禁忌采用。,8、勃起功能障碍的神经检测,阴茎的勃起由心理性勃起和反射性勃起两种不同的机制引发和调控，并通过躯体神经和自主神经通路共同完成。自主神经检测包括心率控制试验（主要针对副交感神经）。心血管的反射性检测试验，交感的皮肤反应，海绵体肌电图，温度域值检测，尿路肛门反射等。躯体神经检测包括阴茎生物阈值测量试验，骶神经刺激反应球海绵体反射潜伏期，阴部神经传导速度，躯体感觉神经诱发电位等。由于对绝大多数神经病变的患者缺乏有效的治疗措施，ED的神经检测应用有限。,9、海绵体穿刺活检,阴茎勃起组织超微结构的病理改变，对阴茎勃起功能具有显著影响，重点分析平滑肌密度，对选择治疗和判断预后有意义。但有创伤造成血肿、感染、瘢痕等并发症，临床应用要慎重。,ED诊断及评估基本项目：,系统疾病回顾、性生活史及心理社会史,全面重点体检,选择性实验室检查,医患(伴侣)交流,患者教育,共商方案,治疗(见图B),特异性检查或专科会诊,图A:ED诊断要点,首诊回顾,根据费用、简便、创伤性等可接受性程度确定诊治意向,ED治疗原则,有效安全无创省钱,勃起功能障碍(ED)的治疗,非侵入性治疗-去处致病原因-心理咨询和/或心理治疗-口服药物治疗-负压环缩装置(VCD)侵入性治疗-尿道给药-阴茎海绵体内注射血管活性药物-阴茎假体植入-阴茎静脉/动脉手术,1.LueTF.Impotence:apatientsgoal-directedapproachtotreatment.WorldJUrol1990;8:67-74,口服药物治疗,作用于中枢神经类药物作用于外周的药物,作用于中枢神经系统药物肾上腺受体阻滞剂育亨宾选择性阻断神经节突触2肾上腺素受体15-30mg/d分3次服用4-8周对心理性ED有效率46%酚妥拉明1肾上腺素受体阻滞剂,口服药物治疗,作用于中枢神经系统药物多巴胺类药物阿朴吗啡D2受体兴奋剂有效率45%-60%皮下注射引起严重低血压溴隐停治疗高催乳素血症,口服药物治疗,作用于中枢神经系统药物5-羟色胺（5-HT）受体阻滞剂Trazodone对非器质性ED有效率65%可引起异常勃起,口服药物治疗,作用于外周的药物万艾可（VIAGRA)作用自然，对各种病因性ED有效，安全性好，已成为ED的首选药物,口服药物治疗,性刺激,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,GMP,平滑肌松弛,NO,细胞膜,勃起,海绵体,NO,PDE5,万艾可的作用机制,万艾可,抑制,西地那非(万艾可)是PDE5的高选择性抑制剂,分类,底物,西地那非的IC50(nM),PDE1,PDE2,PDE3,PDE4,PDE5,PDE6,WallisRMetal.AmJCardiol1999;83(5A):3C12C.,cAMP=环磷酸腺苷,cGMPcAMP,cAMP&cGMP,cAMP,cAMP,cGMP,cGMP,280,68,000,16,200,7200,3.5,34-38,恢复性活动一线性功能障碍治疗手段,具有心血管危险因素的性功能障碍的患者的治疗步骤,性功能问诊SexualInquiry,首先治疗心脏病心功能稳定后才考虑性功能障碍治疗,低危人群,中危人群,高危人群,经心血管评估后重新分层,临床评估,定期随访，如6个月,对具有心血管危险因素的ED的治疗建议-普林斯顿专家会议推荐,危险分层,心血管疾病类别,建议的ED治疗方案,低危,中危,高危,基础病治疗可以考虑所有的一线治疗方法每6-12月的定期检查,进行特殊的心血管检查(如运动试验、超声心动图)根据心血管检查结果再分为低危或高危者,首先推荐进行心血管疾病治疗心脏功能稳定后根据专家的建议评估方能考虑性功能的治疗,无症状，3个心血管疾病危险因素已控制的高血压轻度/稳定心绞痛成功的冠脉重建术后,无合并症的心梗6-8周后且运动试验(-)轻度心脏瓣膜病心衰(心功能NYHAI级),超过3个心血管疾病危险因素(性别除外中度/稳定性心绞痛2-6周的心梗,心衰(心功能NYHAII级)其他动脉粥样硬化疾病如脑血管意外、外周血管疾病,不稳定性心绞痛未控制的高血压心衰(心功能NYHAIII/IV级)2周内的心梗(脑血管意外),严重心律失常肥厚性或其它心肌病中度心瓣膜疾病,*心血管危险因素：年龄，男性或绝经后女性，高血压，糖尿病，肥胖，吸烟，血脂紊乱，不良生活习惯,JacksonG.etal.1999,病因治疗及改变危险因素：,药物,激素以及,生活方式,口服药物,性咨询和性教育,局部治疗,手术治疗,ED缓解/患者满意,图B:ED治疗要点,(除非禁忌),阴茎海绵体注射,经尿道前列腺素E1,真空缩窄装置,治疗无效,治疗无效,治疗无效,男性不育症,定义：WHO推荐，夫妇婚后同居1年以上，未采取任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女方不孕者，称为男性不孕症不孕症的流行病学：据美国学者统计，婚后约10%左右的夫妇不育，其中2025%由于夫妇双方均存在不育因素；2025%是由于男方存在不育因素所致；其余5060%则是由于女方因素所造成的不育。近年来，由于男方因素造成的不育比例已呈上升趋势,男性不育的病因,一、生殖器官发育异常睾丸发育异常输精管、附睾、精囊发育异常二、内分泌异常促性腺激素缺陷是内分泌男性不育症的主要病因，如：Kallmann综合征、选择性LH缺陷症、选择性FSH缺陷、垂体瘤、肾上腺皮质增生症、高泌乳素（PRL）血症等三、免疫性不育男性产生的抗精子自身免疫性不育女性产生的抗精子同种免疫性不育,男性不育的病因,四、感染不育输精管感染或睾丸炎、精液慢性感染等五、输精管道梗阻先天性输精管精囊缺如、感染后狭窄、手术后损伤或输精管结扎等六、性功能障碍七、理化因素：主要造成生精上皮的损害化疗药物、酒精、药物（乙烯雌酚、西米替丁、等）、射线,男性不育的病因,八、精索静脉曲张九、不明原因的不育不明原因不育，精液、精子、生殖系均正常不明原因的特发性少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症等十、其他病因全身性疾病、酗酒、嗜毒、环境因素等原因引起的不育,男性不育症的诊断,诊断和治疗不育必须把夫妇双方作为一个整体来综合性加以考虑通常检查顺序：女方常规检查（妇科体检、月经周期、基础体温测定等男方病史和体检、精液检查针对发现进行男性生殖系统的特殊检查女方生育力检查（子宫输卵管照影、子宫内膜活检、通水试验、腹腔镜检查等侵入性检查）,男性不育症的诊断,一、病史和体格检查包括家庭史、个人史（生长发育史、先天性疾病、可能对生育产生影响的疾病史、外科病史、职业、环境因素、婚姻史、性生活史等）二、体格检查包括全身检查、生殖器官检查（阴茎、阴囊及腹股沟部位、睾丸、精索、附睾和肛门指检）,男性不育症的诊断,三、精液检查按“WHO人类精液实验室检验手册”提出的要求检查描述观察精液量、pH、精子密度、活力、形态、存活率、白细胞、免疫试验、MAR试验以及定量测定-葡萄糖苷酶、Zn、精浆果糖等指标,男性不育症的诊断,四、内分泌检查测定血清睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）等指标五、免疫学检查检测标本：不育夫妇的血清或分泌物如精液和宫颈黏液项目：琼脂凝集试验、精子制动试验、免疫珠试验（immunobeadtest)、酶联免疫吸附试验（ELISA）,男性不育症的诊断,六、染色体分析颊部黏膜涂片检测核染色质（Barr小体）和细胞核型，必要时睾丸细胞核型检查七、X线检查1、输精管精囊照影2、尿道照影3、头颅摄片,男性不育症的诊断,八、男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查EPS检查，如白细胞数多，应进行Meare-Stamy四步法检查九、阴囊探查术和睾丸活检术睾丸活检后病理检查按Johnsen10级积分法对精子发生和精子发生障碍程度作出定量的判断,男性不育症的治疗,一、不育夫妇双方应共同治疗二、男性不育的预防：预防性传播性疾病；睾丸下降不全者应在儿童期及时处理；尽力避免接触有害污染的环境和有害因子及化学物质，如戒酒、烟、毒等；在采用对睾丸功能有损害的药物及治疗前应预先保存患者的正常精液,男性不育症的治疗,三、非手术治疗1、药物治疗促性腺激素（HCG、HMG）的治疗脉冲式GnRH治疗（人工下丘脑技术）促进内源性促性腺激素释放（克罗米酚、它莫西酚、胰激肽释放酶等）睾酮反跳治疗（Testosteronereboundtherapy）其他内分泌疾病的治疗（溴隐停治疗高泌乳素血症等）,男性不育症的治