从合理用药谈复合制剂的地位.ppt

1,从合理使用抗生素角度看含酶抑制剂的复合制剂在院内肺部感染治疗中的地位,.,2,2,感染现状：我们已经陷入了耐药菌肆虐的时代！,3,目标：ESKAPE,EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter,3,4,4,GNB依然是乱世魔王,在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高致病性较强，常成为直接致死原因耐药形式多样，变化频繁MDR/XDR/PDR，几乎让一些感染真的无药可治,5,RiskFactorsforPDR,LengthofhospitalstayPreviousinfectionFecalcolonizationBroad-spectrumABx(carbapenem,ciprofloxacin)IndwellingCVPorFoleyAdmittedtoburnICUMechanicalventilation-,5,6,慢性咳嗽-原因,哮喘（包括CVA）上气道咳嗽综合征病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症等,急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移可能细菌！部位/病原体？-热型？痰液性状？影像学？原发性菌血症？慢性发热结核病？布病、慢性感染灶？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤等,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,7,酷似感染的非感染性疾病,Pulmonaryedema（肺水肿）orhemorrhage（肺泡出血）withradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebralhemorrhage（脑出血）,advancedcirrhosis（肝硬化）,severeburns（烧伤）,malignancy（肿瘤）,orautoimmuneconditions（自身免疫性疾病）withfeverorhypotension(symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection)合并发热或低血压,7,8,CryptogenicOrganizingPneumonia,9,ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatment,Adequateantimicrobialtreatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequateantimicrobialtreatment,Ewigetal,Thorax2002;57:366,9,10,选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素(otherconsiderations)单药和联合/静脉和口服/疗程,经验性抗感染治疗合理选择药物,10,11,决定感染初始抗生素选择的方法,应用监测研究资料个体化的初始经验治疗应用本科室的病原学及耐药资料,11,12,HAP初始经验性治疗的首选药物,13,药物和致病菌、宿主间的相互关系,感染,免疫反应,毒性,药代动力学,药效学,耐药性,McKinnon,Davis.EurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:271288,14,ATS选择初始经验性抗生素的条件,AmJRespirCritCareMed,2005;171:388416.,15,亚太共识选择初始经验性抗生素的条件,MDR菌株的危险因素起病时间（早发或晚发）当地的细菌学数据和耐药谱患者状态潜在的共病LRT样本的革兰氏染色情况对药物是否产生过敏反应药典的限制费用,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,16,理想HAP初始经验性抗生素治疗药物的标准,全面覆盖常见致病菌,考虑MDR风险,优越的药代动力学特性,充分的循证证据,ARFID,17,抗菌活性,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂全面覆盖HAP常见致病菌,18,HAP的常见致病菌,G-杆菌是HAP最常见致病菌，尤其是非发酵菌,胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:112-6.,19,1372株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率,耐药率60%,耐药率30%60%,耐药率30%,2010年山东省32家医院ICU联合调查,20,1272株鲍曼氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率,耐药率60%,耐药率30%60%,耐药率30%,2010年山东省32家医院ICU联合调查,21,22,23,24,25,-内酰胺酶复合制剂全面覆盖HAP常见G-致病菌,胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:112-6.汪复等.中国感染与化疗杂志2009年9月20日第9卷第5期:321-9.,2008年中国CHINET细菌耐药性监测,26,MDR风险的考虑,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂低附加损害，不/低诱导耐药且可干预和治疗MDR致病菌,27,院内获得性感染中MDR菌株和产ESBLs菌株检出率高,中华医学杂志.2007年07期:2753-62,28,MDR菌株贯穿全过程，特别在晚发性VAP,DavidRPark.RespirCare2005;50:742763.,29,主要致病原耐药情况,金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。,30,-内酰胺酶复合制剂对非发酵菌的耐药率多年来保持稳定且最低,汪复等.中国感染与化疗杂志2009年第9卷第5期:321-9.汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第1期:1-9.,2005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测,汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第5期:325-33.汪复等.中国感染与化疗杂志2006年第6卷第5期:389-94.,31,-内酰胺酶复合制剂对肠杆菌科细菌的耐药率多年来保持稳定且有下降趋势,汪复等.中国感染与化疗杂志2009年第9卷第5期:321-9.汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第1期:1-9.,2005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测,汪复等.中国感染与化疗杂志2008年第8卷第5期:325-33.汪复等.中国感染与化疗杂志2006年第6卷第5期:389-94.,32,产ESBLs菌株产生与三代头孢相关,三代头孢菌素与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝大多是为CTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关,PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140(1):26-32.,33,MDR铜绿假单胞菌产生与碳青霉烯类相关,曹彬王辉朱元珏陈民钧.中华呼吸结核杂志.2004年1月底27卷第1期:31-35.,34,MDR不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关,XavierCorbellaetal.JClinMicrobiol.2000November;38(11):40864095.,35,ATS指南对MDR铜绿假单胞菌感染的治疗推荐,AmJRespirCritCareMed,2005;171:388416.,36,药代动力学,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂组织穿透性强，靶器官中药物浓度高,37,-内酰胺酶复合制剂在肺组织内的平均浓度超过常见致病菌的MIC90值,头孢哌酮/舒巴坦在静注2g后在肺组织内的平均浓度与对常见致病菌的MIC90值比较*,0.1,0.5,致病菌MIC90(mg/ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产b-内酰胺酶)铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.12,0,1,2,10,20,舒巴坦,头孢哌酮,7.84mg/ml,24.60mg/ml,肺组织内平均药物浓度(mg/ml),DeguchiK,etal,.JonJantibiot1994;47:161-169.,38,循证证据,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂治疗HAP具有充分的循证证据,39,-内酰胺酶复合制剂有效针对不动杆菌性肺炎,石岩等.中国感染与化疗杂志20()7年2月20日第7卷第1期:34-7.,40,-内酰胺酶复合制剂治疗HAP细菌清除率高,24例患者(平均年龄56岁)最大每日剂量4:4g，分两次平均疗程13天(范围1021天)结果：治愈或好转17/24(71%)不良反应：一过性转氨酶升高(2)；血栓性静脉炎(1),Suwangooletal.JInfectDisAntimicrobAgents1999;16:6