慢性肾脏病与临床应用思路.ppt

慢性肾脏病与临床应用思路,1,.,1.1999年美国肾脏病基金会（NKF）首先提出慢性肾脏病（CKD）。,CKD诊断标准：有下列情况之一即可诊为CKD肾脏损伤（有结构或功能异常）时间3个月，有以下一项或多项表现，而不论其GFR是否下降：血或尿液组分异常；影像学检查结果异常；肾活检异常。GFR60ml/（min.1.73m2），时间3个月，而不论有无上述肾损伤表现。这一标准中“慢”之时间界定值为3个月。条件1中“不论GFR是否正常”是因为当肾损伤达到相当程度后，GFR才下降，故GFR值正常不除外肾已受损伤。条件2以GFR60为独立的诊断条件是因为低于此值时多种合并症增多，预后较差。,2,依据其临床表现，把Ccr60ml/min，定名为慢性肾病；15ml/minCcr59ml/min定名为慢性肾衰竭，Ccr15ml/min定名为尿毒症，以此简明的方式，来反映肾病的不同阶段；使人们能从病名就可以了解疾病的程度，更接近疾病的本质。,3,2.CKD流行病学研究已引起了广泛的重视：ESRD社会-经济负担过重、初步的人群筛查结果的警示和提出的问题。,每年用于透析经费估计：10万/年x6万病人=￥60亿/年CKD在中国已成为严重的社会-经济挑战CKD患病率：美国及北欧一般人群6.5%-10%我国40岁以上人群（？）9.4%我国农村一般人群（？）20.2%,4,表二各个研究的比较,5,在我国随着经济的快速发展和不良生活方式的蔓延，与代谢性疾病相关的CKD必须引起重视、必须给予及时地干预与遏制。美国肾脏数据登记系统(USRDS)的数据显示，从1988年至2002年美国终末期肾病(ESRD)的年发病率由39.4/百万人口上升至98.3/百万人口。据估计，未来10年该数据仍将以每年4.1%的百分比上升。在我国，1999年全国透析移植登记报告的数据显示当年新进人透析的患者占透析患者总数的41.7%，间接提示了我国ESRD发病率的上升趋势，更反映出31岁ESRD的CKD防治的必要性和重要性。,6,治疗方案与技术,（1）精神心理治疗：重视患者的精神生活，帮助其调整不良情绪，确立积极健康的生活态度，树立战胜疾病的信心，对CKD的治疗具有战略意义。,7,（2）一般治疗：,将饮食及其他治疗性生活方式的调整列入降低CKD患者血压及CVD风险的综合治疗措施中。CKD的成年患者每日摄入钠小于2.4g/d（100mmol/d）（A）根据CKD分期对成年患者进行其他的饮食调整（表三）（B）推荐将降低CVD危险的生活方式调整作为治疗方案的一部分（表四）（B）为了实现饮食调整方案，推荐患者向营养师进行咨询（C）,8,表三针对CKD3-4期患者调整的饮食调整（DASH）”饮食中的主要营养成分和矿物质含量,9,表四JNC7推荐的其他生活方式调整,10,（3）高血压患者应选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂等。,在美国，糖尿病是引起肾衰竭最为常见的病因，糖尿病肾病的特征是早期出现蛋白尿、高血压，并且伴发或随后出现心血管病（CVD）的危险性大。糖尿病肾病的血压靶目标应该是130/80mmHg（表5）;糖尿病肾病患者无论伴或不伴高血压均应当应用ACEI或ARB药物（表5）。非糖尿病肾病包括糖尿病以外的肾小球疾病、肾动脉疾病以外的血管疾病、小管间质疾病和囊肿性肾病。在这些疾病中，蛋白尿水平对于诊断和预后的判断非常有用。与其他肾脏病相比，肾小球疾病的特征是蛋白尿水平较高。较高水平的蛋白尿往往与肾功能的快速发展相关，而且出现心血管病的危险性也明显增加。非糖尿病肾病的目标血压是130/80mmHg（表6）；对于非糖尿病肾病伴有点时间尿总蛋白与肌酐比值200mg/g的患者，无论有无高血压均应当使用ACEI或ARB（表6）。,11,表五在糖尿病肾病中的高血压及降压药物的使用,12,表六非糖尿病肾病的高血压和抗高血压治疗药物选择,13,（4）利尿剂在慢性肾脏病中的应用,利尿剂在大多数慢性肾脏病（CKD）病人的治疗中十分有效。它可以减少细胞外液（ECF）的容量、降低血压，增强ACEI、ARB及其他抗高血压药的疗效降低CKD患者发生CVD的危险。利尿剂的选择是由肾小球滤过率（GFR）水平和需要减少的EDF容积所决定的。绝大多数CKD患者应该应用利尿剂治疗（A）a推荐GFR30ml/min/1.73m2（CKD1-3期）的患者使用噻嗪类利尿剂，每日一次（A）b推荐GFR30ml/min/1.73m2（CKD1-3期）的患者使用袢利尿剂，每日1-2次（A）c袢利尿剂每日12次，与噻嗪类利尿剂合用，可用于ECF容量过多和水肿的患者（A）d保钾利尿剂慎用于：iGFR30ml/min/1.73m2（CKD45期）的患者（A）；ii接受ACEI或ARB治疗的患者（A）；iii有其他发生高钾血症危险因素的患者（A）,14,应用利尿剂治疗的患者应该监测：a容量缺失，表现为低血压或GFR下降（A）b低钾血症和电解质紊乱（A）c监测的间隔时间取决于血压、GFR和血钾浓度的基础值（表145）（B）可考虑应用长效利尿剂和含有其他降压药的复方利尿剂以提高患者的依从性（B）,15,（5）高尿酸血症：,促进尿酸排泄的药物:如丙磺舒、苯溴香豆酮，肾衰竭时(Ccr20ml/min)不宜使用此类药物；抑制尿酸生成的药物:别嘌呤醇，由于其可有效地抑制尿酸合成，从而可降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。急性关节炎应暂缓使用上述两类药，因可延长发作或引起转移性痛风发作。可用秋水仙碱抑制白细胞的趋化。,16,CKD的危险因素论,成人中CKD之危险因子包括以下几个方面：1.易感因子：指肾易受损伤的因子，如家族CKD史，肾质降低、低出生体重，老年、种族差别。与中医先天不足有关。2.引发因子：指直接引起肾损害的因素：如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身性感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物肾毒性、遗传性病。中医内外合邪论。3.进展因子：指在肾损伤后能引起肾损伤继续恶化、加速肾功能下降的因素。如重度蛋白尿、高血压、糖尿病而血糖控制不佳、血脂异常、吸烟。中医邪气久留不去，变生它症。4.终末期因子：指肾衰中能增加发病和病死的因素。如透析不充分（KT/V）暂时的血管通路、贫血、低白蛋白血症、高磷血症和转诊过迟。久病多瘀多虚。,17,慢性肾脏病降压达标论,慢性肾脏病（CKD）进展过程中伴随肾功能的逐渐丧失和高发心血管疾病的危险。治疗CKD主要目的就是对患者进行肾脏、心血管保护，延缓肾脏病变的发展，延缓或防止ESRD，防止心血管事件的发生。肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASI）即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物。应用RASI治疗CKD的主要靶目标就是控制高血压，减少尿蛋白和微量白蛋白排泄量，改善或防止脏器纤维化。,18,1.血压140/90mmHg的高血压病人，血压应降至140/90mmHg，而慢性肾脏病降压靶目标应为130/80mmHg。当病人尿蛋白1g/d时，血压应控制在125/75mmHg以下。最近Jafar等对1860例非糖尿病肾病进行荟萃分析后又指出收缩压为110mmHg时，肾脏终点的相对危险性最低。收缩压的低限应根据不同的治疗对象、年龄、病因、有无心血管合并症而定。,19,2.RASI不但能阻断RAS通过血流动力学对肾脏的损伤作用，还能阻断RAS的非血流动力学作用即减少转化生长因子（TGF-）的生成防止肾脏纤维化。对于“血压正常”的冠心病、2型糖尿病等心血管高危人群，使用RASI可以降低发生CVD的危险性。治疗过程中可以根据患者高血压达标情况逐步增加利尿、阻断剂等其它降压药。肾性高血压较原发性高血压难于控制，常需3-4种药物联合应用。一般来说，收缩压每降低10mmHg需增加一种降压药。,20,CKD慎食高蛋白论,目的：最大限度减轻肾脏负担，为发挥药物作用创造条件，且低蛋白饮食有助于减轻尿中蛋白丢失。,21,CKD蛋白尿筛查控制论,1.蛋白尿：微量白蛋白尿：早期诊断CKD的指标，慢性肾脏病（CKD）是威胁公众健康的“杀手型疾病”，且有患病率高、致残性高、医疗费用高的特点，同时还引发众多的心脑血管疾病，增加心脑血管疾病患者的死亡率，国内外肾脏病专家已将其列为二十一世纪威胁公众健康的主要疾病。CKD是一个慢性进展性疾病，在CKD早期阶段（如1-3期）是一个可控制性疾病，在CKD晚期阶段（第五期或称ERSD）是一个不可逆阶段，预后类似结肠癌和前列腺癌，病人需要肾脏替代治疗或肾移植方能维持生存，因此2006年3月9日第一个“世界肾脏日”的主题就是“慢性肾脏病的早期诊断和预防”，微量白蛋白尿对糖尿病、高血压人群，病和肾脏病都有诊断和提示预后的价值。蛋白尿在CKD中的重要性,22,2.蛋白尿不单纯是肾小球损伤的结果，还是CKD进展的独立危险因素。尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少1.0ml/min/y。抗蛋白尿治疗的目标就是要尽可能的减少蛋白尿的程度，理想靶目标是减至0.5g/d，甚至是正常。3.无论是糖尿病、高血压、或非糖尿病肾病，微量白蛋白尿在肾病进展中具有重要作用。“蛋白尿正常”的概念现在已不再是尿蛋白检测阴性，而是没有微量白蛋白尿。降低微量白蛋白尿不仅保护肾脏，还降低心血管事件，是判断治疗成功与否的重要标志。,23,4.降蛋白：多项临床研究试验还证实联合应用ACEI和ARB能更有效地减少蛋白尿。最具代表性的是COOPERATE研究，经过3年对263例非糖尿病肾病患者的随访研究，联合用药（ACEI、ARB）组10%病人进入联合初级终点，而ACEI和ARB组分别为27%和13%；免疫抑制剂；开同；激素；中医药,24,肾小球硬化不可逆论,1.用大剂量或超大剂量（常规剂量的4-10倍）的ACEI或ARB在慢性肾衰竭动物模型中有逆转肾小球硬化的效果。2.大剂量ACEI或ARB后，可看到肾小球由新生的毛细血管袢替代硬化节段，细胞外基质减少，这些都标志着肾小球硬化的逆转。上述研究与传统观念“肾小球硬化是慢性肾脏病进展不可改变的后果”相冲突，预示着肾小球硬化逆转的可能性。3.中医药：活血、凉血、化痰、软坚,25,代谢毒素促进CKD进展论,目前增多的证据表明体内蓄积的代谢毒素（尿酸、硫酸吲哚、晚期糖基化终产物、晚期氧化蛋白产物）能够促进CKD进展，而且发现其它代谢产物，包括非对称性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸、甲状旁腺激素（PTH）等，也可能参与CKD的肾脏损害。因此，控制饮食摄入，使用特异性钙拮抗剂，增加毒素排泄等干预手段可能成为今后延缓CKD进展新的治疗靶点。,26,CKD调脂治疗,1.高脂血症是除高血压、蛋白尿外的促进CKD进展的重要因素；2.肥胖相关性肾小球疾病；3.调节血脂、减轻体重、纠正代谢紊乱。,27,临床应用思路,28,（一)制定防治CKD医疗性和非医疗性措施,1.医疗性措施包括：CKD早期诊断；制定合理的CKD治疗方案；延缓或逆转CKD进展；缓解CKD症状；控制CKD病因（如糖尿病，高血压，肾炎）（6）防止CKD并发症；减少药物治疗方案不良反应；替代治疗充分准备；各专科的良好协作；,29,2.非医疗性措施包括：将CKD防治纳入公共卫生计划；CKD防止全社会普及教育；CKD患者群体教育；饮食/营养措施；改善生活方式；（6）改善心理社会学工作；改善医师培训；提高研究水平；加强卫生经济学研究；（10）加强政府财政支持；（11）提高医疗保障水平；（12）提高医务人员待遇。,30,要逐步提高全社会对CKD及其心血管病的知晓率、防治率，逐步降低CKD及其心血管病的患病率和病死率。在CKD的不同阶段，其防治重点也有所不同，同时要兼顾心血管病的防治。,31,（二)合理检查，适度治疗的重要性,1.检查禁忌症：肾穿、造影、影像（加强）2.过度治疗：免疫抑制剂，通腑泻毒,32,(三)合理控制饮食的重要作用,1.传统“丢蛋白、补蛋白”的利弊，难治性蛋白尿形成恶性循环；2.限制进食高蛋白食物，以优质低蛋白为主；3.开同、可益能（雷卡）、骨化三醇等。,33,(四）适度运动锻炼,1.动静有度，劳逸结合；2.中医络脉热瘀互阻，动则血脉流通，气血通畅。,34,（五）CKD治疗重点：,控制原发病；避免和纠正可逆因延缓CKD进展：严格控制血压（ACEI/ARB）和血糖（如糖尿病）；降低蛋白尿；调脂（他汀类药物）；饮食（LPT/VLPD+酮酸/必须氨基酸）；其他（中药，吸附剂等）,35,防止并发症：心血管疾病：包括严格控制血压（ACEI/ARB）和血糖（如糖尿病）、降低蛋白尿、调脂（他汀类药物）、戒烟、透析充分、治疗感染、纠正甲旁亢等；纠正贫血：促红细胞生成素和铁剂的合理应用；钙磷代谢和骨病；酸中毒等。,36,透析准备和实施透析：病人的宣教；肾功能和并发症的评估；透析方式的选择：肾脏替代模式有腹膜透析、血液透析和肾移植；原则上首选腹膜透析，可根据逐渐增加透析剂量，也可根据患者具体情况和医院的自身条件选择血液和肾移植。如果一种方式失败，三种模式可以相互转换；适时建立最佳透析通路；进入透析计划。,37,（六）影响CKD预后的因素：,易感因素：老年人、CKD家族史、肾组织的丢失、低出生体重、种族、低收入/低教育；促发因素：糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身感染、泌尿路感染、