术中突发事件PPT课件.ppt

麻醉手术期间突发事件的应对,近年来手术室突发事件的发生使得应急工作得到广泛重视，突发事件是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害、危及公共安全的紧急事件。患者突发重大病情变化：如患者突发心跳骤停、误吸、输液(血)反应等突发事件。,手术室是各种水、电、气、仪器、设备使用十分集中的地方，出现紧急情况的几率高，问题严重。同时，在手术过程中由于患者本身、手术、麻醉因素难免会出现意外情况的发生。针对突发事件具有不确定性、不可预见性和复杂性的特点，采取有效的应对措施刻不容缓。,引起常见的突发事件的因素,1病人因素2麻醉因素3手术因素4仪器设备因素5环境因素,病人因素,年龄小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率高于成人，有报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍；1岁以下者发生率比年长儿大10倍。老年病人器官功能衰退，脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险增大，有报道，70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增长而增加。,合并疾病许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%30%。无冠心病史者心梗率为0.13%有冠心病史者心梗率为5%心梗后3个月内手术再梗率为20%35%36个月后手术再梗率为10%16%6个月后手术再梗率降至3%5%,此外：休克、心衰严重心律失常内稳态失衡嗜铬细胞瘤动脉瘤脑疝潜在困难气道等均可增加麻醉风险,体质状态ASA分级对评估麻醉风险意义重大级死亡率为0.1%级0.2%级1.8%级7.8%级9.4%,现病史:女,7岁.上腹部阵发性疼痛8h,伴呕吐1次,拟诊急腹症入院儿内10d前曾因咳嗽、发烧、咽喉痛不适院外门诊治疗体检:37.5,BP低.HR180次/min,双肺可闻及痰鸣音,剑突下压痛转科:1h后再次呕吐咖啡色液体,转入外科.输血+输液后送手术室剖探麻醉:BP70/40mmHg、HR178次/min、呼吸32/min,咳淡红色泡沫痰,嘴唇紫绀,听诊双肺干湿啰音,未听诊心脏。Hb98g/L+Hct38%,救治；推注KTM+pro+nov+fent诱导.插管后BP及HR进行性下降,短室速,推注利多和胺碘酮无效,心脏骤停,抢救1h后死亡,临床病例1,尸检:肺水肿、心脏大;肠系膜淋巴结炎;病理诊断:重度病毒性心肌炎,病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克,以病毒性心肌炎为主的心肌炎发生率高，早期临床表现无特异性。围术期小儿重症病毒性心肌炎并不少见，但漏诊率高和误诊率高，故要加强小儿心肌炎的围术期认识和麻醉前风险评估,男，18岁，因右上腹钝痛5天,加重1天入院。术前身体好，BP120/70mmHg，HR95次/分，血碱性磷酸酶78Ug/L，血AFP(一)，CT示：肝尾叶巨块型肝癌，拟行肝癌切除术。,诱导前BP150/82mmHg，HR95次/分。手术切皮时，BP升至232/117mmHg，HR123次/分，予Mid+fent+nov加大Iso吸入加深麻醉，手术发现肿瘤来自腹膜后，与下腔V、肝固有A，门V关系密切，包绕左肾V，瘤体约20cm18cm18cm。这时BP升至255/130mmHg，HR140次/分，考虑嗜铬细胞瘤,临床病例2,暂停手术，给予硝普钠降压，大量扩容，术中将左肾静脉切断与下腔静脉吻合，切除肿瘤后BP降至85/40mmHg，给予去甲肾上腺素静滴并扩容。术后9天痊愈出院。,术后病理诊断：右腹膜后副交感神经瘤,副交感神经细胞瘤为少见的有内分泌功能的肿瘤，凡是在麻醉和手术中，特别是施行腹腔探查时，出现难以解释的血压剧烈波动、伴有心率失常时，需谨慎处理，必要时暂停手术。,男，2岁4月，因误呛葵瓜子后反复咳喘2天入院。T37.4，HR120次/分，R26次/分，Wt12Kg。下颌偏小，唇红，呼吸稍促，未见明显吸气性三凹症，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，可闻及干湿罗音。胸片：右侧支气管异物可能。入院诊断：1.气管内异物2.支气管肺炎，行支气管镜检及异物取出术,静注kTM20mg，面罩给氧，尝试手控通气无困难，静注Sisatrac0.5mg+pro20mg，吸入Sev。10100mm侧开式直达喉镜试镜。置入困难，改普通喉镜仍不能置入，发现患儿为小下颌畸形，张口受限，尝试放置2#和1.5#喉罩均失败，持续面罩控制通气,临床病例3,行纤支镜检，明确有无异物，有异物，则确定下一步麻醉方案：撬牙齿？气管切开？如无异物，结束麻醉。行纤支镜检，镜下声门下气管隆突上一完整葵瓜子。患儿恢复自主呼吸，持续Pro+Sev维持。,口腔科急会诊明确小下颌畸形，建议拔除上唇部分门齿。经家属同意后拔除上齿牙，导入硬支气管镜（SIZE3.5），取出一完整葵瓜子。术毕，停Pro+Sev，查血气：PH:7.27，PaCO2:60mmHg，PaO2:78mmHg，待患儿完全清醒后送回病房，三天后出院。,急诊患者，上呼吸道情况较复杂，术前评估、麻醉选择及处理正确才未出现意外，术中一旦发现插管困难，立即减浅麻醉，待患儿自主呼吸恢复，重新评估气道，采用合适的方法，解决困难气道，保证麻醉手术的安全,术前评估是关键，一旦怀疑气道管理有困难，应多制定几种对策，某种技术不能奏效插管失败，改另一种方法解决问题，避免用同一种方法反复插管，加重损伤延误时间,对于病人因素所致的突发事件：麻醉医师:应是有准备之战！（识别、病情评估和防治),麻醉因素,麻醉选择不恰当：包括麻醉方法与药物休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉气道不畅未作气管插管而行全麻高血压患者用氯胺酮凝血障碍者行硬膜外麻醉截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀酰胆碱等,麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险中心无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻损伤脊髓局麻药大量入血引起中毒神经阻滞或深静脉置管导致气胸气管插管误入食道,麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气通气不足或过度输液输血不足或过量呕吐误吸空气检塞,常见突发事件,麻醉并发症严重低血压严重高血压严重低氧严重喉痉挛空气/气体栓塞误吸哮喘持续状态肺水肿,由麻醉因素引起的突发事件中，其实单纯由麻醉因素引起的意外不多见，大多是由于外科因素或并存疾病诱发，终因麻醉医师对外科因素的发现、认识、处理不及时或不当或经验不足，导致意外的发生甚至死亡。这方面的例子很多，教训很沉重。,临床病例4,患儿男，2岁，wt12kg，因“双侧复发性马蹄内翻足”拟行“伊氏架固定+逐渐矫形术”。既往史无特殊。术前30min使用“头孢美唑钠”，6-7min后患儿头面部上肢出现散在皮疹，伴非喷射状呕吐，为胃内容物，量少。病房医生考虑患儿为“药物不良反应”，停药观察，患儿生命体征平稳，全身皮疹有所消退。,入室BP86/40mmHg，HR127次/分，SPO2100%。KTM20mg+Fentanl30ug+mida1mg+Sisatrac1mg诱导插管。维持Sev2-3%+Remifent0.1-0.2ug/kg/min。手术开始，输聚明胶肽，5min后患儿SPO2下降，唇色发绀，HR134次/分，测即时BP，BP降至32/22mmHg,Paw由12cmH2O升至22cmH2O，双侧瞳孔增大。,停Remifent，聚明胶肽。减少Sev维持量，头部降温。行颈内静脉置管，林格氏液扩容。甲强龙40mg抗过敏，Dopa1mg静注，BP回升至72/26mmHg。患儿很快再次BP下降至46/22mmHg。予Adr0.02mg静注后，Adr泵注维持BP，BP回升至71/26mmHg。,行有创测压，查血气：代酸+呼酸，乳酸及血糖高，予利尿+扩容+降血糖+护心等对症支持治疗。手术结束时，停Adr泵注，患儿HR、BP基本平稳。最后一次血气示代酸、呼酸基本纠正，但乳酸及血糖偏高，患儿带管转入ICU，术后9天出院。,过敏性休克通常发生突然，来势凶猛。可涉及多系统，以循环系统最明显。SBP下降1/3，脉压差小于20mmHg可判断病人出现休克。全麻时，由于使用麻醉药，某些过敏症状被掩盖，并易与麻醉及手术的并发症混淆，所以在使用可能过敏的药物时，应缓慢输入，密切观察生命体征及皮肤黏膜，及时作出判断，一旦过敏，立即停药，及时正确处理，以免延误抢救。,该病例为典型过敏性休克。,患儿，男，15岁，wt34kg。ASA分级I级。诊断为特发性脊柱侧弯，拟全麻下行脊柱侧弯矫形术。术前血、尿常规和心、肺、肝、肾功能未见异常。,临床病例5,入室BP116/75mmHg、HR118次/min、Sp0296%。Mid2mg+sufen10ug+Sisatrac4mg+pro60mg诱导插管，吸入2Sev维持麻醉。患者调整俯卧位准备开始手术，PETCO2突然升至66mmHg,立即检查麻醉机、呼吸管道及气管导管，听诊双肺呼吸音未发现异常.约5min后PETCO2:升至84mmHg,HR125次/min，BP127/82mmHg,3w后，全凭静脉麻醉下行脊柱侧弯矫形术。手术3h，术中生命体征平稳，术中留肌肉组织行咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验，结果阳性，明确诊断：恶心高热。,救治:停吸入，吸纯氧过度通气，更换呼吸回路及钠石灰，Pro4-5mg/kg/h维持。仰卧位后患者面色潮红、出汗。四肢肌肉痉挛，鼻咽温度37.6，予物理降温，输注甲强龙，查血气等对症支持处理。48h后，患者病情稳定。,恶性高热以青少年多见(约占60一70)，男女比例为2：l。患者一般有身体畸形或家族史，以先天性疾病如脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见。行口腔手术(唇腭裂修补术)、骨科手术和小儿外科术等时需提防。,可发生在麻醉诱导时、手术中、手术结束时、手术后。对突然出现的体温持续快速升高(最高可达42)、突发高碳酸血症、严重的呼吸性和代谢性酸中毒、心动过速和心律失常等症状时，要警惕恶性高热的发生。,患儿，男，15岁，wt34kg。ASA分级I级。诊断为特发性脊柱侧弯，拟全麻下行脊柱侧弯矫形术。术前血、尿常规和心、肺、肝、肾功能未见异常。,临床病例6,入室BP116/75mmHg、HR118次/min、Sp0296%。Mid2mg+sufen10ug+Sisatrac4mg+pro60mg诱导插管，吸入2Sev维持麻醉。患者调整俯卧位准备开始手术，PETCO2突然升至66mmHg,立即检查麻醉机、呼吸管道及气管导管，听诊双肺呼吸音未发现异常.约5min后PETCO2:升至84mmHg,HR125次/min，BP127/82mmHg,手术因素,手术时机不当严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；心梗未超过6个月即行择期手术等。手术特殊体位（如俯卧位、坐位、头高脚低位等）对病人呼吸循环生理功能可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。,手术医生的外科素质手术医生对手术难度、部位的认识，手术技巧好坏及对该类手术的熟练程度；外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。手术创伤对机体的直接或间接损害手术引起的出血、缺血再灌注损伤、牵拉刺激和手术所需的辅助条件如人工气腹、体外循环、控制降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的威胁。,因此，对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性做好术前准备的配合，创造良好手术条件，减小风险性，保障医疗安全,女性，4岁，因体检发现心脏杂音入院，经胸超声心动图(TIE)提示室间隔中部回声失落，直径7mm，周围可见室间隔组织回声。拟全麻下行室间隔缺损封堵术。插导管的途径主要有：股动脉、股静脉、桡动脉、锁骨下静脉穿刺。进行性顽固性低血压、窦性心动过速、,若伴有一过性心动过缓，易被误认为血管迷走反射。此时一定要迅速在x线透视下仔细辨认患者心影有无变化，若有膈面心影的透亮区(月晕征)，则提示发生了心脏压塞。这样为初步诊断和抢救患者提供了机会。进一步的，rIE可以确诊。开胸手术后死亡。,临床病例8,心导管术是有创的诊疗技术，不能完全避免并发症的发生。心脏穿孔并心脏压塞就是其最严重的并发症之一。,术中一旦发生低血压，同时合并胸痛、胸闷、心率变化、意识障碍，要紧惕是否有心脏压塞。一经确诊，立即行心包穿刺引流术是抢救心脏压塞最有效的方式之一，它可缓解或消除心包腔升高的压力，使血流动力学好转或恢复正常。这样为初步诊断和抢救患者提供了机会,男，2岁1月，wt11Kg，因误呛杏仁后反复咳喘14天入院。体格检查：呼吸稍促，未闻喉鸣，可见轻度吸气性三凹征，无声嘶。双肺呼吸音粗，右侧呼吸音降低，可闻及干湿罗音。入院诊断：1.支气管内异物2.支气管肺炎3.上呼吸道感染,诱导Sufent1ug+Mid0.5mg+Sisatrac0.8mg+pro25mg。术中由于杏仁碎裂，先后下镜4次，异物才取净。术毕，插管，麻醉机控制呼吸。20min后，患儿自主呼吸恢复好，可睁眼抬手，吸净导管内分泌物后，拔管观察，5min后患儿烦躁不安，SPO2进行性下降，三凹征明显，扣面罩辅助通气，Paw高，缺氧不缓解，插管。同时发现患儿颈部稍变粗，听诊右肺呼吸音消失，急请心胸外科会诊。,临床病例9,胸外科会诊，从右侧胸腔抽出80ml气体，确诊右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流后，患儿呼吸困难缓解。患儿带管送ICU观察。6天后，患儿出院。,手术中突然出现呼吸困难，Paw增加，无法解释的血流动力学改变时，都应考虑气胸发生的可能，应及早发现和处理。少量气胸90%能在两小时内自行吸收，可以在严密监测下保守治疗；严重的需行胸腔闭式引流。减少手术创伤是避免气胸发生的关键因素。,仪器设备因素,维护与保养麻醉前检查应急保障,临床病例10,患者，女，13岁，全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。术中经过顺利，生命体征平稳。手术快结束时，患者突然出现PETCO2进行性上升，HR增快，BP逐渐升高后降低，急查血气PETCO297mmHg。排除浅麻醉、手术操作等原因，再次检查麻醉机发现，螺纹管内积水，使呼气活瓣活动失灵。,仪器设备故障,环境因素,停水和突然停水泛水停电和突然停电火灾失窃遭遇暴徒地震,环境因素,化学药剂泄漏有害气体泄漏患者发生输血反应患者发生输液反应患者发生精神症状患者坠床，摔倒手术室发现传染病或疑似传染病患者,手术期间突发事件应急措施是以预防为主，预防与应急相结合，平时做好突发事件前的防备工作，尽量减少突发事件的发生。一旦发生不可避免的突发事件，应最大限度保护患者的安全，将突发事件的负面影响降到最低限度。,突发事件的抢救预案,，麻醉突发事件，2、全身麻醉并发症，全身麻醉并发症，舌后坠:用手托起下颌或用舌钳将舌头牵拉分泌物过多:及时清除、改善呼吸喉痉挛:轻者，指由于术中失血过多、麻醉过深、椎管内麻醉平面过高，加快输液速度4、减浅麻醉、减轻手术操作的刺激或用局麻药做局部封闭5、积极处理缺氧，指手术过程中麻醉或手术操作刺激、麻，如暂停手术、减浅麻醉、加强通气、纠正电解质紊乱等2、纠正心律失常常用,反流和误吸,麻醉下发生反流的严重后果，在于胃内容物的误吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺损害、继发性炎症等严重并发症，重者可危及生命。全麻诱导过程更易发生反流和误吸，主要因素：患者饱胃或胃压力增高；麻醉技术原因如面罩加压给氧时呼吸道不通畅导致气体进入胃等；易发生反流和误吸的患者因素：如喉机能不全、头颅外伤、膈疝、困难气道、胃排空时间延长、反流性食管炎等。,反流和误吸应急预案,立即头低位、边吸引、边加压给氧。给予抗炎、解痉及H受体阻断药及时气管插管插管后采用翻身、拍背、气管内生理盐水灌洗等物理治疗措施。（盲目吸引不能有效彻底地吸尽反流物，还容易造成气道的损伤，必要时气道灌洗）。麻醉例4,预防措施及主要准备(1)医务人员遵守各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，对高危患者有预见性，密切观察生命体征的变化，及时采取急救如脑、脑膜、血管、颅神经病变。颅内肿瘤的治疗以手术切除为主，近年来，由于显微外科的迅速发展，包括重要功能区、脑深部和颅底在内的颅内各个部位的肿瘤均有可能手术切除。该手术视野小、手术部位深，操作精细，手术时间长，难度大，危险性高。(2)急救药品、物品均做好使用的准备,应急流程发现病情变化及时通知麻醉医生及手术医生，及时采取措施遵医嘱实施各种抢救措施抢救有效。患者趋于平稳的可继续进行手术，如抢救无效，应等到家属认可后，再撤去抢救仪器物品，行尸体料理做好病情、抢救护理记录安抚家属,麻醉因素所致的突发事件,硬膜外阻滞下胆系手术并发心跳骤停胆囊和胆总管迷走神经丰富,当受炎症或机械性刺激,术中游离胆囊床、胆囊颈时，可使迷走神经兴奋性增强，从而发生胆心反射。病人不但可出现内脏牵拉痛，心动过缓和血压下降等一系列迷走神经兴奋性增强表现，而且还可引起心律失常，甚至心跳骤停，尤其在硬膜外麻醉下更为明显。,1术前应给予少量抗胆碱药，降低迷走神经兴奋性2在手术探查胆囊前辅助应用镇痛镇静药，以减轻内脏牵拉反射3如出现明显血压下降%心率过缓时，应暂停手术，并用麻黄碱或阿托品纠正。4心肺复苏时不可忽略脑保护，以免引起脑部并发症5老年患者急诊胆囊手术宜选全麻，更利于术中管理及患者安全6术前对患者全身状况充分了解，术中密切监测血压和心率变化以便及时发现病情变化，及时处理7注意麻醉药用量开腹前呼吸已有一定程度的抑制存在CO2蓄积者，更易引起胆-心反射“应给予相应处理.麻例7,肺栓塞,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。栓子的主要来源是下肢深静脉血栓形成。肺栓塞诊断较困难，误诊和漏诊率高，约20一30的患者末及时或未能确定诊断和治疗即死亡，80死于发病后2H内。主要病理特征为肺循环和呼吸功能障碍，常发病急骤。肺栓塞的临床表现取决于栓塞的大小、数量、部位、病程及患者的敏感性与耐受性，故肺栓塞的临床表现各异，多数为非特异性表现，常见的肺栓塞有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、出汗、晕厥甚至猝死。50岁以上、卧床或活动减少、下肢静脉血栓是肺栓塞的易患病因素，骨折、软组织损伤、烧伤等疾病患者以及孕产妇为高发病人群，此外，肥胖、糖尿病等因素也可诱发肺栓塞。,肺动脉栓塞发病急，病程进展迅速，病死率高，一旦发生应快速地作出正确初步诊断，及时有效地进行心肺脑复苏，给予呼吸循环支持。对于多发创伤，骨盆长骨骨折，长期卧床，下肢静脉曲张等择期手术患者要进行深静脉血栓的筛选及抗凝预防治疗。要增强对肺栓塞的防治意识，提高肺栓塞的抢救成功率，降低死亡率。例5麻醉,心跳呼吸骤停,硬膜外麻醉时，局麻药剂量偏大、浓度偏高、阻滞范围较大而使胸交感神经广泛阻滞致循环功能不全，肋间肌、膈肌麻痹致呼吸功能不全。（例见麻2）,麻醉中常因各种原因可能发出意外，加强监测、严密观察，及时发现问题，为心肺脑复苏争取时间。此两例都是在麻醉过程中发现的心跳、呼吸骤停，由于保持呼吸道通畅，便于充分给氧，有利于全身各组织器官的氧供。胸外心脏按压及肾上腺素的使用有利于心脏复跳，血压的恢复。控制呼吸到患者听觉恢复、四肢活动、完全清醒，才能确认复苏成功，方可拔出气管导管,跳骤停本组2例在手术开始20min后出现。221原因分析患者进行CO2气腹后可使心排血量减少心房充盈压和静脉阻力增加，静脉血回流减少，取头低脚高位腹腔内的脏器及肠管大量向膈肌方向压迫。引起胸腔内压力骤升。心包压塞，以致心脏无法正常跳动，甚至心跳骤停。虽然这种变化经过抢救后可恢复正常，但由于心脏充盈量减少从而潜伏着心肌缺血、心肌梗死，心脏收缩不全的危险，对心脏病患者可出现意外，甚至术中猝死。应用粗号静脉留置针快速输入大量液体。术前禁食身体较虚弱，潜在的心血管疾病，手术时误伤血管，气体栓塞均是造成心力衰竭导致心跳骤停的原因。,应急预案一旦发生心跳骤停，应立即暂停手术，去枕平卧进行心肺复苏。腹腔镜手术中发生血管损伤难以控制的出血应立即剖腹同时请相应的专科医师协助完成相应的血管手术。必要时行自体(人工)血管置换术。对各年龄组患者要区别对待采取相应的防护措施。由于患儿多数不能充分表达自己的疼痛、不适或意愿，医护人员应密切细心的观察和准确的监测、检验以及化验的数据与结果，客观真实、动态地判断病情，手术中应特别注意保暖，定时监测生命体征，预防缺氧的发生。老年患者往往同时有多个脏器的病变，两种以上的疾病同时存在，起病多样。反映迟钝，脏器功能低下，老年人勿滥用药，术中用药应仔细观察病情。发现异常应及时抢救四。气体栓塞表现为心率增快心律不齐。室性早搏或心动过换缓，血压下降，双瞳孔散大，周围性青紫，心前区听到磨轮音，昏迷，应立即解除气腹，吸如纯氧。左侧卧位。通过中心静脉插管抽出中央静脉、右心房和肺动脉内的气体，高压氧治疗，促进气体吸收，提高缺氧组织的氧浓度，心跳骤停，按心肺复苏法进行复苏。麻例8,肢端静脉淤血、血栓形成l例患者左侧肢端青紫、淤血、冰冷，l例患者伴有明显下肢静脉淤血，静脉直径增粗，静脉血管扩张，肢端冰冷。231下肢静脉淤血是由于气腹。头高足低位所致的。血管扩张和由此带来的血管壁内皮细胞受损以及静脉淤血酸血症带来的高凝状态。上肢肢端静脉青紫是由于气腹后取头低足高位，身体的重心向头部，使用的肩托压迫颈丛神经，引起肢体麻痹，左上肢过度外展。引起臂丛神经麻痹，肢体血运差。对于心肺功能差的患者有可能诱发急性肺水肿和左心衰心肺代偿能力差可能引起严重的CO：蓄积。,232应急预案头低足高位患者，上移腹腔内容物机械压迫膈肌，影响肺胸顺应性，引起肺通气补足，CO：蓄积。将患者放于水平位置增大通气量辅助呼吸。轻轻活动肢体。注意保暖。妇科腹腔镜手术一般取平卧位，将头部放低，肠管垂向上腹部。清楚暴露手术野。阴部手术采用膀胱截石位，摆放时应注意手术床上应垫海绵垫。对身体差的患者在身体的各重力点(骶尾部、足跟、肩峰部、肘部)加垫海绵垫。身体各部位不得接触金属物品，以免使用电刀时发生火灾、电伤、灼伤、烫伤；手术时间长应适当放松肢体，轻轻按摩。防止神经受压；肩托部应垫海绵垫；电刀极板应放于肌肉丰富处易于观察的地方防止造成皮肤烧伤问。气囊弹力袜、肝素、埋角安等均有助于预防下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生。麻例8,24麻醉意外本组3例出现氧分压50。心率30分，患者咳嗽，气管插管易位气道梗阻。24I原因分析患者躁动不安、咳嗽、管理不当气管插管导管进入支气管或导管脱出。导管连接错误，报警装置失灵等；气管导管本身造成的呼吸道梗阻如气管导管斜口被堵塞，吸痰动作不当；支气管痉挛，出现呼吸道梗阻，储气囊难以向肺内挤入气体患者出现发绀、呼吸费力听诊有明显的喘鸣音，多与导管插入过深刺激隆突有关：拔管时可能出现喉痉挛引起拔管困难、异物堵声门、呕吐物误吸、刺激迷走神经引起心跳骤停，拔管后气管萎陷窒息。,242应急预案一旦出现缺氧现象，立即停止正在进行的手术操作并进行紧急的抢救。协助麻醉医师将气管插管保持在正常的位置。必要时重新插管，重新建立人工气道，同时检查各管道连接是否正确。发现报警装置失灵应更换麻醉机及监护仪：气管插管应固定牢固，头颈向前仰，气管插管易向深部移位，头向后伸则向上向浅处移位。摆放任何手术体位时应注意头颈位置。气管内吸痰应先听呼吸音，成人吸痰压力维持在80100cmH20小儿应维持在60-80cmH20，安全的吸痰深度为气管插管长度+接头长度，应注意无菌操作。同时严密观察病情变化。严密监测呼吸末c02分压、脉搏、血氧饱和度、肺通万方数据气量、呼吸道压力、动脉血气分析、和血C02分压，以及对心功180能的监测，及早进行处理。手术开始前应备好足够的急救药品和仪器，以便在紧急情况下能保证供应。麻例8,手术因素所致的突发事件,出血原发性出血的原因是手术时止血不完善，小渗血无需处置，常可自行停止，大出血则需再次手术止血。,心脏介入手术,并发心脏穿孔心脏穿孔并发心包填塞是二尖瓣球囊扩张术的致命性并发症，为心脏闭合性损伤。胸部+线摄影可作出诊断。一旦确诊，必须尽早手术。如能在体外循环下行心内直视穿孔修补加二尖瓣直视手术，病人可避免再次手术。诊断心脏穿孔并发急性心包填塞时，采取剑突下或左侧胸骨旁线第4肋间行心包穿刺，抽出血液时，可进一步证实诊断，同时也能缓解急性心包填塞，自体血液尚可回输。例手术3,发生围手术期心脑血管突发事件与性别、手术部位无关，与手术类别(甲类手术)、手术方式(急诊手术)、年龄(60岁以上患者)、麻醉方式(全身麻醉)、有无心脑血管基础疾病相关。其机制可能与手术创伤程度，如失血、组织损伤、手术给患者带来的心理压力、应激障碍以及神经内分泌改变等因素有关。因此，干预上述各种危险因素具有重要的临床价值。,急性硬膜下血肿是颅脑创伤中最常见的一种类型，一般情况下都有头部外伤史，出血来源常见为脑挫裂伤后脑皮层血管和桥静脉破裂，而自发性急性硬膜下血肿较为少见，多见于老年病人，由于老年人脑萎缩，颅腔空间相对增大，硬膜下组织疏松。皮层静脉悬跨于皮层表面和静脉窦之间很容易断裂出血。,高血压和脑血管病是自发性硬膜下出血的内在因素。皮层动脉的自发性破裂出血常发生在脆弱的小动脉的分枝上诱因导致颅内压增高的因素如剧烈咳嗽排便时腹压突然增加体位突然改变等,自发性肾破裂往往发病急骤，表现为突发性腰背部疼痛，部分出血量大，可引起失血性休克。超声及cT检查多能明确诊断，自发性肾破裂多发生于病理肾，常见病因有肾肿瘤、肾血管性疾病、炎症及血液性疾病，临床上比较常见的是自发性肾肿瘤破裂自发性肾破裂的治疗方法取决于出血情况和原发病。保守治疗无效，应手术探查；根治性肾切除术及肾部分切除术，选择性肾动脉栓塞术,自发性急性硬膜下血肿的治疗,内科保守治疗：对于出血量少，无中线移位，无偏瘫症状的病人可以采取保守治疗。严密观察瞳孔生命体征及肢体活动等情况,必要时复查头颅CT,动态观察硬膜下血肿变化,早期禁忌使用镇静剂,以免使用镇静剂后掩盖病情变化过程。同时采取控制血压、止血防止再次出血,甘露醇等脱水剂控制脑水肿,降低颅内压，如病人出血量较大,伴有瞳孔意识改变的,需行开颅血肿清除术,已经发生脑疯的病人同时行去骨瓣减压术。,肢端静脉瘀血、血栓形成,下肢静脉瘀血是由于气腹、头高足低位所致的，血管扩张和由此带来的血管壁内皮细胞受损以及静脉瘀血、酸血症带来的高凝状态。上肢肢端静脉青紫是由于气腹后取头低足高位，身体的重心向头部，使用的肩托压迫颈丛神经，引起肢体麻痹，左上肢过度外展，引起臂丛神经麻痹，肢体血运差。对于心肺功能差的患者有可能诱发急性肺水肿和左心衰，心肺代偿能力差可能引起严重的CO：蓄积。,头低足高位患者，上移腹腔内容物机械压迫膈肌，影响肺胸顺应性，引起肺通气不足，co2蓄积。将患者放于水平位置，增大通气量，辅助呼吸。轻轻活动肢体，注意保暖。妇科腹腔镜手术一般取平卧位，将头部放低，肠管垂向上腹部，清楚暴露手术野，阴部手术采用膀胱截石位，摆放时注意手术床上应垫海绵垫，对身体差的患者在身体的各重力点(骶尾部、足跟、肩峰部、肘部)加垫海绵垫，身体各部位不得接触金属物品，以免使用电刀时发生火灾、电伤、灼伤、烫伤；手术时间长应适当放松肢体，轻轻按摩，防止神经受压；肩托部应垫海绵垫；电刀极板应放于肌肉丰富处易于观察的地方，防止造成皮肤烧伤】。气囊弹力袜、肝素、埋角安等均有助于预防下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生。麻例7,发生围手术期心脑血管突发事件与性别、手术部位无关，与手术类别(甲类手术)、手术方式(急诊手术)、年龄(60岁以上患者)、麻醉方式(全身麻醉)、有无心脑血管基础疾病相关。其机制可能与手术创伤程度，如失血、组织损伤、手术给患者带来的心理压力、应激障碍以及神经内分泌改变等因素有关。因此，干预上述各种危险因素具有重要的临床价值。围手术期发生心脑血管突发事件，心、脑器官缺血是事件发生的病理生理基础，血压波动幅度过大是心脑器官缺血的主要危险因素之一，与凝血机制、神经内分泌也有密切的关系1。目前虽然没有一个明确的围手术期血压安全范围，但有资料表明血压超过180/110mmHg心脑血管意外发生率增加2，尤其血压波动幅度过大，引起血液动力学改变，导致组织器官灌注不足以及循环障碍，是引起围手术期心脑血管突发事件的重要原因。目前认为；血液动力学改变是AMI、CI重要的发病机制之一3。本组9例都有血压波动，且血压波动幅度越大，发生心脑血管突发事件的概率越高。围手术期血压波动的机制有：由于麻醉气管插管刺激致交感神经兴奋，引起血管收缩，药物多具有抑制交感神经活性、扩张血管、降低心肌收缩力、减慢心率、减少心搏出量的作用，导致术中血压升高或下降，使血压波动幅度增大。,围手术期血压升高的另一个原因是患者对手术、麻醉强烈的恐惧感、紧张、焦虑、兴奋，导致交感神经活动增强、儿茶酚胺类介质释放增多、小动脉收缩、外周血管阻力增加，引起血压升高4。疼痛刺激下丘脑释放因子分泌，导致垂体前叶、肾上腺和胰腺各种激素分泌的增加,促肾上腺皮质激素(ACTH)可在术后一过性地增加并刺激肾上腺皮质激素的释放,肾上腺皮质激素和由垂体后叶分泌的加压素可在术后几天内维持在一个高峰,加压素(AVP)、内皮素(ET)、血栓素等是手术创伤的强有力的神经内分泌反映物质4。这些缩血管物质分泌引起血管痉挛，导致血压升高，引起血液动力学改变,加重了组织器官的灌注不足以及循环障碍。血液凝固功能加强也是发生心脑血管突发事件的重要机制。手术损伤血管内皮、损伤组织等因素触发内、外源凝血系统，凝血瀑布的抑制或保护机制对高凝状态影响在术后逐渐消失，使术后血液呈高凝状态。凝血机制一般在术后7d逐渐恢复正常水平。与本文资料心脑血管突发事件多发生在术后1周内的结果相一致。围手术期心脑血管功能全面评估与干预、围手术期血压的调控、血容量的保护、避免血压波动过大是预防围手术期发生心脑血管突发事件十分重要的策略5，6。忌用过快过强的降压药，进行手术