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机械通气培训班,河北医科大学第二医院急诊科姚冬奇,2,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,3,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,4,机械通气的目的,5,机械通气适应证成年人,自主呼吸频率高于正常三倍或低于正常三分之一；潮气量低于正常三分之一；生理死腔通气量/潮气量高于60%；肺活量低于1015ml/kg；动脉二氧化碳分压高于50mmHg（慢性阻塞性肺病除外），并且有继续升高的趋势或出现精神症状；动脉氧分压低于正常的三分之一，或肺泡动脉氧分压差50mmHg（吸空气者）或300mmHg（吸纯氧）；最大吸气负压低于25cmH2O,6,机械通气治疗的禁忌证,没有绝对禁忌症张力性气胸或气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大泡的呼吸衰竭继发于严重心衰的呼吸衰竭,7,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,8,机械通气的分类,临床常用的正压机械通气包括有创和无创通气部分。有创通气是指建立人工气道（经口或鼻气管插管、气管切开）进行的正压通气方式,9,机械通气的分类,无创通气是指不建立人工气道进行的正压通气，临床多采用口鼻面罩、鼻罩、全面罩或鼻塞等方式行正压通气。,10,有创、无创通气的区别,11,有创、无创通气的区别,12,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,13,机械通气模式介绍,14,机械通气模式介绍,15,关于触发,强制触发（时间触发）同步触发压力触发,流量触发,16,关于触发,压力触发：病人需要在密闭的管路中吸气，直到形成一定的负压值流量触发：吸、呼气阀始终开放，管路中始终有基础气流的流动做功：压力触发流量触发压力触发为-1-3cmH2O，流量触发1-3L/min,17,关于切换,时间切换：压力目标型通气容量切换：容量控制型通气压力切换：高压报警流量切换：当流量逐渐降低到峰流量的某一比值时，吸气阀关闭，呼气阀开放。一般应用于压力支持通气，多采用峰流量的5%-25%。复合切换：管路漏气、积水,18,关于切换,1,2,3,4,SEC,1,2,3,4,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,LPM,吸气时间设置过长，流速已降为0，吸气相尚未结束,压力控制通气,19,关于切换,1,2,3,4,SEC,1,2,3,4,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,LPM,满足流速切换标准时，也可实施切换，避免吸气时间过长,压力控制通气流速切换,20,关于切换,Flow,100%,time,Leak,35%,25%,压力支持通气的流速、时间双切换功能，彻底解决漏气等情况下出现的吸呼切换困难。,21,关于切换,22,关于控制,容量控制通气（VCV）,压力控制通气（PCV）,23,关于控制,压力调节容量控制通气（PRVC）,24,关于模式,控制通气完全控制通气（CMV）辅助/控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）自主呼吸模式完全自主呼吸辅助自主呼吸持续气道正压（CPAP）压力支持通气（PSV）,25,关于模式,26,完全控制通气（CMV）,对机械通气三个环节全部控制触发：时间强制触发送气：压力控制或容量控制切换：时间切换或容量切换一般用于自主呼吸微弱或消失的病人。需要按照正常需要的通气量进行设置，若病人出现自主呼吸，很容易发生人机对抗。,27,完全控制通气（CMV）,适应症：(1)CMV通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段，特别是存在呼吸肌疲劳及呼吸驱动缺乏或不稳定时，如神经系统疾病(脑、脊髓病变)继发的窒息、药物过量及神经肌肉疾病(包括药物诱发的肌病)等；(2)颅内高压患者进行控制性高通气时也常选用CMV模式；(3)使患者在短期内(24小时)得到完全休息(4)严重的胸外伤在自主呼吸时出现反常胸壁运动时。,28,完全控制通气（CMV）,注意事项：(1)大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CMV时多需要对患者应用镇静/肌松剂。(2)CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。,29,辅助/控制通气（A/C）,允许病人主动触发，在设置的间隔内无病人的主动触发，呼吸机自动切换为强制通气。触发：主动触发或时间触发送气：压力控制或容量控制切换：时间切换或容量切换，部分呼吸机也可设置流速切换一般应用于自主呼吸较弱的病人，需要按照正常的呼吸频率来设置，实际的总呼吸频率不低于设定的频率。,30,辅助/控制通气（A/C）,注意事项：A/C模式的主要特点是由病人控制呼吸频率和分钟通气量，当病人有很强的自主呼吸时，患者的每次呼吸均能触发呼吸机送气，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂。由于辅助/控制通气可以设定最低的备用支持频率，当患者无自主呼吸或自主呼吸不足以触发机械呼吸时，呼吸机可以按设定的参数控制通气。,31,同步间歇指令通气（SIMV）,此模式并非一个单独模式，而是控制呼吸和自主呼吸相混合的模式。在控制呼吸的间歇，允许病人自主呼吸。对于控制呼吸的三个环节采用与A/C模式同样的控制方法，与A/C差异在于：SIMV模式并非每次触发都给以控制通气，每个既定的时间段仅给予一次控制通气。,32,同步间歇指令通气（SIMV）,33,同步间歇指令通气（SIMV）,34,完全自主呼吸,在此模式下，呼吸机仅仅提供一定氧浓度的基础气流供病人自由呼吸，病人克服管路阻力、气管插管阻力，显然病人会很难耐受这种完全自主呼吸，因此在临床上不可能常规应用。,35,持续气道正压是通过按需或持续气流，在气道内形成持续正压，以增加肺的功能残气量、改善氧合。实际上，CPAP就是病人在基础压力提高的的情况下，进行完全的自主呼吸，因此，应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动能力。,持续气道正压（CPAP）,36,持续气道正压（CPAP）,CPAP应用指指征：1.功能残气量的下降、肺不张等造成的缺氧2.气道水肿或阻塞（OSAS）等需要维持气道开放3.准备撤离机械通气，在撤机过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能潮气量。,37,持续气道正压（CPAP）,CPAP模式优点：增加肺的功能残气量、促进塌陷的肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合，也能抵消内源性PEEP。CPAP不足：CPAP压力过高可引起肺过度充气而显著降低潮气量，导致通气不足。当病人存在肺过度充气，如果病人不耐受，则可明显增加吸气功。,38,压力支持通气（PSV）,压力支持通气是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式。PSV既可以作为呼吸稳定病人的辅助通气模式，也可以作为一种撤机手段。PSV模式需要设置：预设压力水平，触发灵敏度，流量切换百分比及压力上升速度。PSV可与SIMV联合，支持患者的自主呼吸；也可加用CPAP/PEEP。,39,压力支持通气（PSV）,压力支持通气时，仅有触发水平和支持压力是固定的，至于峰流速、吸气时间和潮气量都是不固定的。,40,压力支持通气（PSV）,PSV的适应症：(1)有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人，特别是当呼吸频率超过20次/分且分钟通气量需求超过10L/min时。(2)有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气(大于48小时)治疗，并且已经使用SIMV或CPAP模式进行通气支持时。(3)具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或COPD患者应用低频率的IMV及CPAP治疗后，病人仍感呼吸困难时。,41,压力支持通气（PSV）,PSV优点：1.呼吸主要由病人自己控制，人机对抗少，病人较舒适。2.压力支持水平越高，呼吸机做功越多，病人做功就越少。随着PSV压力支持水平的增加，潮气量逐渐增加，呼吸频率逐渐减少。3.应用5-10cmH2O的PSV，呼吸机做功可完全克服气管插管的附加阻力，减少病人做功。4,通过调节PSV的压力支持水平，病人可完全不做功，也可逐渐增加做功水平，有利于呼吸肌的锻炼。5.PSV有助于撤机困难的病人尽早撤机。,42,压力支持通气（PSV）,PSV缺点潮气量不稳定，影响因素多。潮气量水平不仅和压力有关，还与肺顺应性、气道阻力、病人吸气力量、人机协调性等因素有关。为保障病人安全，应适当设置备用通气或窒息后备通气。,43,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,44,常用参数,潮气量（VT）通气频率（f）吸气流速吸气时间/吸呼比吸气压力触发敏感度,呼气末正压（PEEP）吸入气氧浓度（FiO2）吸气平台时间压力上升时间呼气触发灵敏度（ETS）,45,潮气量（VT）,在容量控制通气模式下，VT的选择应保证足够的气体交换与注意患者的舒适度，通常依据体重选择6-10ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调节，避免气道平台压超过30-35cmH2O。,46,通气频率（f）,通气频率需与VT配合以保证基本的分钟通气量，成人通常设置为12-20次/分。通气频率的设置取决于呼吸模式。辅助-控制通气时，备用通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。SIMV模式时，通气频率应根据患者的耐受情况，开始频率稍高而后逐渐减少。PSV模式时，则不用设置频率。,47,吸气流速,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。COPD患者一般选择较高的吸气流速，以延长呼气时间，同时满足患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。,48,吸气时间/吸呼比,吸呼比的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人机同步性。通常设置吸气时间为0.8-1.2s，或吸呼比为1：1.5-2。COPD患者可适当延长呼气时间。,49,吸气压力,常见的定压型通气模式均有此项设置压力控制通气（PCV）压力辅助控制通气（P-ACV）压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）压力支持通气（PSV）等设置及调节压力应监测潮气量并保证适当的潮气量。一般设置压力水平为20-30cmH2O，PSV模式下压力支持水平为5-30cmH2O。,50,触发敏感度,压力触发常为-1-3cmH2O流量触发常为13L/min。,51,呼气末正压（PEEP）,PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张，改善氧合，同时影响回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先从低水平的3-5cmH2O开始，每次调节升高2-3cmH2O，稳定15-30分钟后判断是否合适，基本目标是在FiO250%的前提下，使PaO260mmHg。,52,吸入气氧浓度（FiO2）,机械通气初始阶段可给予高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并设法维持血氧饱和度（SaO2）0.90。若不能达到上述目标，可加用PEEP，应用镇静剂或肌松剂等治疗。一般在常压下，FiO2为100%者不宜超过6-8小时，FiO2为80%者不宜超过20小时，FiO2为60%者不宜超过70小时，以防止发生氧中毒。,53,吸气平台时间,吸气平台又称吸气末停顿，吸气平台时间的设置利于气体在肺内的再分布。吸气平台时间为吸气时间的一部分，一般不要超过吸气时间的15%,延长吸气平台时间可增加平台压,引起气压伤。,54,压力上升时间,目前，新型的呼吸机有压力上升时间设置与调节功能，使呼吸机的同步性和呼吸功的匹配更合理。缩短压力上升时间与提高支持压力比较，减少患者呼吸作功更明显。过高或过低的压力上升时间均会增加患者的不舒适感。,55,呼气触发灵敏度（ETS）,在以往的呼吸机中，呼气触发灵敏度是由制造厂家设定的，临床医生无法改变，一般固定为25%，即当吸气流速减少到吸气峰流速的25%时呼气开始。新型呼吸机有可调功能。,56,呼气触发灵敏度（ETS）,57,模式参数简洁汇总,58,呼吸机参数调节简便原则,59,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,60,流速-时间曲线（Flow-Time）,呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量。单位：L/min或LPM流速-时间曲线的横轴代表时间(sec)，纵轴代表流速(Flow=LPM)，在横轴上部代表吸气流速，横轴下部代表呼气流速,61,流速-时间曲线（Flow-Time）,1：代表呼吸机输送气体的开始：预设呼吸周期的时间巳达到，呼气转换为吸气患者吸气努力达到了触发阀，呼吸机开始输送气体,62,流速-时间曲线（Flow-Time）,2:吸气峰流量(PIF或PF)在容量控制通气(VCV)时PIF是预设的，直接决定了Ti或I:E。在PCV和PSV时，PIF的大小决定了潮气量大小、吸气时间长短和压力上升时间快慢.,63,流速-时间曲线（Flow-Time）,3:代表吸气结束，呼吸机停止输送气体。此时巳完成预设的潮气量(VCV)或压力巳达标(PCV)，输送的流量巳完成(流速切换)，或吸气时间已达标(时间切换)。,64,流速-时间曲线（Flow-Time）,45:代表整个呼气时间，包括从呼气开始到下一次吸气开始前这一段时间.,65,流速-时间曲线（Flow-Time）,14：为吸气时间。在VCV中其长短由预设的潮气量，峰流速和流速波型所决定，它尚包含了吸气后摒气时间(VCV时摒气时间内无气体流量输送到肺，PCV时无吸气后摒气时间),66,流速-时间曲线（Flow-Time）,7:代表一个呼吸周期的时间(TCT),67,流速-时间曲线（Flow-Time）,方波：整个吸气时间内所输送的气体流量不变递减波：起始输送流量即达到峰流速，然后逐渐递减递增波：基本不用正弦波：是自主呼吸的波形,68,流速-时间曲线（Flow-Time）,吸气流量关系到吸气和呼气时间和所造成的肺内压。在潮气量和频率不变的情况下，高吸气流量会使吸气时间缩短，呼气时间延长（I:E下降），以及在气道内形成较高的流量抵抗压。相反的，低吸气流量延长吸气时间，产生较低的流量抵抗压,69,压力-时间曲线（Pressure-Time）,压力-时间曲线反映了气道压力(Paw)的逐步变化。纵轴为气道压力，单位是cmH2O，横轴是时间以秒(sec)为单位。,70,压力-时间曲线（Pressure-Time）,图示为VCV，流速恒定(方波)时气道压力-时间曲线，气道压力等于肺泡压和所有气道阻力的总和，并受呼吸机和肺的阻力及顺应性的影响。当呼吸机阻力和顺应性恒定不变时，压力-时间曲线就反映了肺部情况的变化.,71,压力-时间曲线（Pressure-Time）,A至B点:反映了吸气开始时所克服的系统的所有阻力A至B的压力差(P)等于阻力和流速之乘积(P=RV)，阻力越高或选择的流速越大，则从A上升至B点的压力差也越大，反之亦然。,72,压力-时间曲线（Pressure-Time）,B点后呈直线状增加至C点(峰压)，在C点时呼吸机完成输送的潮气量。A至C点为有流速相期，C至E点为无流速相期(吸气后摒气)。,73,压力-时间曲线（Pressure-Time）,C至E点：由峰压降至平台压的过程。平台压决定于顺应性和潮气量的大小，是肺泡扩张的压力,74,压力-时间曲线（Pressure-Time）,E点开始是呼气开始，依靠胸、肺弹性回缩力迫使肺内气体排出体外，呼气结束气道压再次回复到基线压力的水平(0或PEEP),75,压力-时间曲线（Pressure-Time）,PCV，气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP)快速增加至设置的水平呈平台样式，并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定。在呼气相，压力下降和VCV一样回复至基线压力水平。,76,压力-时间曲线（Pressure-Time）,压力上升时间（RiseTime）压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达到目标压力所需的时间，事实上是呼吸机通过调节吸气流速的大小，使达到预设压力的时间缩短或延长,77,容积-时间曲线（Volume-Time）,容积是气体流速通过单位时间内积分而测定的，以单位为升/分，上升支为吸入潮气量，下降支为呼出潮气量。吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间，呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间。,78,容积-时间曲线（Volume-Time）,呼气时间不足在容积曲线上表现为呼气结束紧跟着为下一次吸气，或呼气尚未结束时即有下一次吸气容控模式下，如果气体陷闭较严重，峰压会逐渐升高直至达到高压报警/限制,79,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,80,常见呼吸机报警的原因及处理,1.压力报警2.潮气量/通气量报警3.呼吸频率报警4.窒息时间报警5.空、氧气源压力过低报警6.氧浓度报警7.电量报警,81,压力过高报警,报警参数设置：上限设置过低，一般为40cmH2O工作参数设置：潮气量过大，吸气时间过短，流速过快，压力支持过高病情变化：咳嗽、支气管痉挛、分泌物积聚、人机对抗、气胸、烦燥、胃肠胀气。管道连接：人工气道扭曲、气管导管进入一侧支气管、管道扭曲打折、呼吸机管道内积水、主支气管异物（如痰痂、息肉等）。机器故障：呼吸机呼气阀不能充分打开。,82,潮气量/通气量过高报警,报警参数设置：上限设置过低，一般为4-10L/min工作参数设置：如潮气量过大、频率过快，PSV压力过高，使通气量过大。病情变化：缺氧引起自主呼吸频率过快，导致通气过度；人机对抗使通气量超过预设的mv上限；患者自主呼吸功能增强。管道连接：呼吸机滤网堵塞。机器故障：流量传感器故障。,83,潮气量/通气量过低报警,报警参数设置：下限设置过高。工作参数设置：如VT设置过小，呼吸频率太慢；压力支持设定太低，吸气流速太慢；SIMV、PSV或持续气道正压模式时，自主呼吸不足。病情变化：气道阻力过高，呼吸肌力不足，呼吸频率过慢。管道连接：人工气道部分或全部脱出、气囊充气不足、管道系统漏气、管道扭曲、堵塞。机器故障：氧气或（和）压缩空气压力不足；流量传感器故障。,84,呼吸频率过高报警,报警参数设置：呼吸频率上限设置过低。一般为5-30次/分工作参数设置：潮气量设置太低、压力支持值太低、吸呼比值不当。病情变化：出现咳嗽、痰液积聚、气道堵塞、支气管痉挛、气胸、急性肺水肿和人机对抗等。管道连接：管道漏气、气囊充气不足、气管导管偏深刺激气管隆突部。,85,呼吸频率过低报警,报警参数设置：下限设置过高工作参数设置：频率设置过低病情变化：自主呼吸减弱或消失，主要见于自主通气模式及低频率的控制通气,86,窒息时间报警,一般设置为20秒，并主要在自主模式下起作用，防止病人在脱机过程中因病情加重而导致病人无力触发呼吸机或自主呼吸频率太低。,87,空、氧气源压力过低报警,接头不牢压缩空气泵故障中心压缩空气/氧气压力低,88,氧浓度报警,氧电池一般设计在吸气端与空氧混合器之间，负责监测实际的吸氧浓度，当监测到的实际氧浓度与设置氧浓度偏差较大时报警。由于采用电化学原理，其有效期一般为一至两年。,89,电量报警,现在的新型呼吸机一般均装备锂电池，当突然停电时可作为备用电源供呼吸机继续使用，以保障患者的安全。依设计不同，一般续航时间为1小时至数小时。当停电或电源接头不牢时，机器转入备用电源供电，同时发出报警提示启用备用电源，当电量接近用尽时，再次发出报警提示电量不足。,90,我们需要注意的,呼吸机报警是临床经常遇到的问题，报警发出声音或信号（如红光闪烁）告诫医护人员需要知道或注意的情况。如果没有排除报警的原因而只是关掉报警按钮，对病人是十分危险的。虽然呼吸机类型及操作面板不同，但处理呼吸机报警的一般原则是一致的。最基本原则是当呼吸机出现报警时首先要排除病人的原因。最重要原则是如果你不能立刻排除报警的原因，应给病人马上脱机，捏皮球给高流量氧气，其他人继续排查原因。,91,定期检查、保养很重要,做好呼吸机日常检查和维护保养工作，使呼吸机处于良好运行状态，既能延长机器使用寿命，也能减少故障发生率。呼吸机使用期间养成及时倾倒管道集水瓶的冷凝水；保正管道不大折、不受压；湿化器内及时添加无菌蒸馏水，定时查看湿化效果的习惯。呼吸机进气口的过滤海绵、散热通风口海绵、空气压缩机进气口过滤海绵定时清洗。,92,主要内容,机械通气目的、适应症、“禁忌症”机械通气的分类机械通气模式介绍机械通气参数设置与调节机械通气波形分析常见呼吸机报警的原因及处理机械通气撤机,93,机械通气撤机,机械通气疗法实际上是一种支持性疗法，它不能消除呼吸衰竭的病因，而只能为针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。当呼吸衰竭的病因去除，患者的自主呼吸能力恢复达适当水平时，就应及时撤离通气机。,94,机械通气撤机,撤机成功率差别很大原发病可逆的：成功率高原发病不可逆：成功率低,95,撤机前准备,有效治疗呼吸衰竭原发病纠正电解质和酸碱失衡各重要脏器功能的维持与改善高呼吸负荷的纠正保持良好的营养状态患者的心理准备,96,撤机时机的评估,呼吸衰竭的病因已基本纠正血流动力学应相当稳定没有频繁的致命的心律失常感染已控制，体温正常神志已清醒或已恢复机械通气前状态自主呼吸平稳，呼吸动作有力,具有足够的吞咽和咳嗽反射，以便撤机和拔管后不影响排痰。撤机前吸氧浓度应逐渐低至40%以下，而无明显的呼吸困难、紫绀出现。撤机前12小时应停用镇静安定剂。,97,撤机的方法和技术,直接停机法自主呼吸