肾功不全患者的合理用药ppt学习课件.ppt

肾功能不全患者的临床用药,.,前言,肾脏在物质的排泄、体液的控制、电解质平衡以及激素内环境的稳定等方面均起重要作用。肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官之一。药物可能通过直接或间接的毒性或者免疫学的影响，对肾脏产生损害。如果通过肾脏药物浓度相对较高，肾组织要接受大量的药物及代谢产物，加重了肾脏的负担，从而造成肾脏损害。,3,提纲,肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则,4,提纲,肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则,肾脏易发生药物损伤的原因,(一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%，而肾脏只占体重的0.4%(二)肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大约1.5平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会(三)肾小管上皮细胞的表面积很大药物与肾小管的作用机会增加(四)肾脏耗氧量大肾小管分泌是主动转运过程,肾脏易发生药物损伤的原因,(五)肾髓质中对流浓缩系统的作用肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。(六)肾功能衰竭致药物半衰期延长药在体内蓄积引起肾中毒病变。(七)低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会(八)肾血流量不足的影响一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。,肾脏易发生药物损伤的原因,(九)老年人肾储备力减退常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。(十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。例如对乙酰氨基酚、非那西丁等(十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。例如氨甲碟呤、磺胺类药物等,药源性肾损害的发病机制,肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降；直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病；肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；免疫反应I一型变态反应(I、型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。,9,提纲,肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则,A.影响药物吸收：体液中尿素氮增加、胃PH升高恶心、呕吐、腹泻影响口服药物吸收肌肉、组织水肿肌注药物吸收延迟。,肾功不全患者的药物代谢动力学特点,肾功不全患者的药物代谢动力学特点,B.影响药物分布：肾衰白蛋白丢失、摄入减少血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度增高,肾功不全患者的药物代谢动力学特点,C.影响药物代谢：肾衰代谢产物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢肾衰肾性贫血组织供氧减少影响药物氧化反应、代谢,肾功不全患者的药物代谢动力学特点,D.影响药物排泄：a主要以原型排泄的药物减量或延长给药间隔b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物减量给药c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15以下以原型由肾排泄的药物常用剂量,肾功不全患者的药物代谢动力学特点,小结口服、肌注药物可能吸收下降更改给药方式例：强的松po甲基强的松龙ivgtt游离药物可能增加静脉药物代谢可能减慢减量或延长间隔排泄可能减慢具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！,15,提纲,肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则,肾功不全时药物剂量的调整方法,药物以原型为主由肾排泄者药物不以原型为主经肾排泄,肾功能减退程度的估计表,计算血清肌酐值的Cockoroft与Gault公式,肌酐值以mol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl表示，K=72本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85,药物以原型为主由肾排泄者,肾功能不全时调整药物剂量的方法有二给常规剂量，延长给药的间隔时间,减小剂量，给药的间隔时间不变。测定或以血清肌酐值估计病人的肌酐清除率（Ccr），再以下列公式计算用药剂量或用药间隔时间,药物以原型为主由肾排泄者,DREM(dosinginrenopathybyeasy-to-usemultipliers)算式病人给药间隔时间（小时）=常规间隔时间（正常Ccr/病人Ccr）病人用药剂量=常规剂量（正常Ccr/病人Ccr）,Ccr可以GFR代替，两者的正常值通常都以100mlmin计,对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄)如青霉素G、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可直接参考DREM系算式。,药物不以原型为主经肾排泄,部分己在体内降解者,则按下列公式计算,F为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询，如新编药物等够)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期,举例：,肾功能减退时抗菌药物选用肾功能减退时抗菌药物给药方案的调整,肾功能减退时抗菌药物选用,根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌药分为：原剂量或剂量略减者剂量适当调整者剂量必须减少者不宜应用者,原剂量或剂量略减的抗菌药物,这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄，可用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应略减量的品种有氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。氯霉素、两性霉素B虽然t1/2变化不大，但因两药对血液和肾脏毒性，因此应根据病情权衡利弊后再予以减量应用。,剂量需适当调整的抗菌药物,这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内积聚，t1/2延长，因此在肾功减退时均需根据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺酮类药物。如青霉素血药浓度超过100mg/l或脑脊液浓度超过8mg/l时则有出现“青霉素脑病”的可能；在青霉素每日剂量超过1000万U，而患者的内生肌酐清除率低于20ml/min时，则很易发生。梭苄西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾功减退者除有发生“脑病”外，还可导致电解质紊乱。,剂量必须减少的抗菌药物,这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基糖苷类和糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防耳肾毒性的发生；血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需补给剂量。多粘菌素类肾毒性大，尽量避免应用。,不宜应用的抗菌药物,这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、奈啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。,喹诺酮类药物,主要通过肝代谢的FQNs：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星(已撤市)、莫西沙星主要经肾排泄的药物：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功试验调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案,根据肾功试验调整剂量,即在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别降为原剂量的1/22/3，1/51/2和1/101/5。肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值；在肾功正常时其为90120ml/min，,根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔,肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜，也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂量给予。除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔。,根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案,对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。个体化给药方案的拟订可按峰谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。,肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整,某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。,肾功能减退抗菌药物的应用,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。,36,提纲,肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则,引起肾脏不良反应的常见药物,抗生素：氨基糖苷类抗生素青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素喹诺酮类抗菌药磺胺类药物利福平抗真菌药物非甾体类抗炎药造影剂利尿剂免疫抑制剂中药,抗真菌药,两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起肾入球出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球过滤率降低，导致急慢性肾功能损害。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。氟胞嘧啶老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。烯丙胺类抗真菌药特比萘芬肾功能受损（肌酐清除率低于50ml/min或血肌酐超过300mol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。,抗真菌药,三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近80%剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与肌酐清除率成正比。肌酐清除率50ml/min需调整剂量。伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率300mol/L,Ccr20mL/min)的患者中,呋塞米使用的最大剂量是静脉注射160200mg或口服320400mg。若对最大剂量的反应仍不满意,则需加用噻嗪类利尿剂。此外，严重肾功能不全患者应避免使用保钾利尿剂，以防发生高钾血症。,产生的原因1.肿瘤细胞在短时间内崩解：形成结晶，引起阻塞。2.直接损害肾脏顺铂是最易引起肾脏损害的药物,抗肿瘤药物的肾毒性,抗肿瘤药物的肾毒性,以预防为主监测肾功能指标注意水化、碱化尿液、使用解救药顺铂甲氨蝶呤环磷酰胺注意药物间的相互作用,抗肿瘤药物的肾毒性,免疫抑制剂,部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作用，如环胞素、他克莫司、甲氨蝶呤等。环孢素A(CsA)肾毒性是限制其临床应用的主要副作用，10%40%的服用者出现肾毒性。CsA肾毒性分为急性和慢性两种，急性肾毒性主要与CsA促进肾小球旁细胞合成肾素，激活肾素-血管紧张素系统，导致肾血管收缩有关；慢性肾毒性与CsA间接促进TGF-等多种细胞因子表达，引起肾间质纤维化等有关。,常见导致肾损害的中药,发生机制：直接肾毒性，损伤肾小管上皮细胞特别是近端小管；免疫反应，以细胞免疫为主，可发生于不同阶段，可引起急性过敏性间质性肾炎；造成肾脏缺血，损伤血管内皮或造成血管痉挛；导致肾间质纤维化。,常见导致肾损害的中药,植物类含生物碱类：雷公藤、草乌、麻黄等；含蛋白类：巴豆、黑豆等；含甙类：洋地黄、土牛膝、芦荟等；含酸醇类：马兜铃、关木通、广防己等；含酮、酚、糖、酶类：棉花籽等；含挥发油类：土荆芥等。动物类含蛇毒类、斑蝥类、胆酸类。矿物类含砷、汞类(砒霜、红矾、雄黄、朱砂、轻粉)及含铅(铅丹)等。,54,提纲,肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则,药物肾毒性的预防原则,(1)一些肾毒性大的药物应避免全身用药，如顺铂在治疗肿瘤时可以采取腹腔内用药，减少用药总量。(2)抗感染治疗时，监测氨基糖苷类等毒性较大的药物的血浓度，使其维持在有效的治疗浓度范围内。尤其是对年龄较大的患者，应在保证疗效的前提下，选择肾毒性较小的抗菌药物。(3)减少或避免使用能改变肾血流动力学的药物，避免危险因素，例如，可选择低毒或无毒性的药物；在使用ACEI时从小剂量开始，或采取措施纠正危险因素后应用。(4)对易积聚在肾小管上皮细胞的药物应用，应采取措施减少肾小管对药物的重吸收。如使用顺铂或