慢阻肺高风险患者的管理PPT课件.ppt

,AndrewMcIvorMD,MSc,FRCPProfessorofMedicineFirestoneInstituteforRespiratoryHealth,慢阻肺高风险患者的管理和挑战,1,1,2,2,慢阻肺的全球影响,慢阻肺位列慢性非传染性疾病的第二位:全球有600 x106患者每年3百万人死于慢阻肺(WHO健康报告1997)慢阻肺的负担正在逐年上升(DALY):慢阻肺的负担1990年位列12，2050将跃至第5(Murray174:740-3),3,3,慢阻肺是近年来唯一一个死亡率明显上升的主要病因,1965到1998美国经年龄校正后死亡率百分比变化,1.0,2.0,3.0,0.0,1965死亡率构成比,2.5,1.5,0.5,心脏病,中风,其他心血管病,慢阻肺,所有其他死因,59%,64%,35%,+163%,7%,www.gold慢阻肺.com,CVD=cerebrovasculardisease,4,4,5,5,BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269-280.SethiS.ClinPulmMed1999;6:327-332.NHLBI2000.AmericanThoracicSociety.AmJRespirCritCareMed1995;152:S77-S121.BallP.QJMed1995;88:61-68.BritishThoracicSociety.Thorax1997;52:S1-S28.McCroryetal.Chest.2001Apr;119(4):1190-209.,慢阻肺=慢性阻塞性肺疾病;AECB=慢性支气管炎急性加重,6,6,15,慢阻肺急性加重恢复缓慢,伴有呼吸困难加重的急性加重率,天数,基线,急性加重,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.,7,7,慢性阻塞性肺疾病的自然病程：严重急性加重和死亡,8,SuissaS,etal.Thorax.2012Nov;67(11):957-63.,8,急性加重的频率和严重度增加,每10000患者天发生下次严重急性加重的机率,每10000患者天发生下次严重急性加重或死亡的机率,9,SuissaS,etal.Thorax.2012Nov;67(11):957-63.,9,ww.ECLIPSE-慢阻肺.com,频繁急性发作表型:ECLIPSE急性加重的频率/严重度的GOLD分级(1),两者p1次的急性加重：50.7vs59.3%急性加重率：1.2vs.1.5RR0.82p=0.0004口服激素/抗生素0.93vs.1.12p=0.004急性治疗0.19vs0.25p=0.014住院0.11vs.0.13p=0.16NS,19,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014,19,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效一项布地奈德/福莫特罗和FLU/SAL为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是联合使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3,4一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS/LABAs治疗COPD的疗效具有差异5一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,7,1.Partridgeetal.TherAdvRespirDis2009;3:147157.2.Calverleyetal.ProcAmThoracSoc2004;1:121124.3.Aaronetal.AnnInternMed2007;146:545555.4.Welteetal.AmJRepirCritCareMed2009;180:741750.,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,Blaisetal.ClinTher2010;32:13208.SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829555.,20,21,选择何种ICS/LABA治疗COPD?,21,22,在真实世界中选择不同ICS/LABA治疗对急性加重有何不同影响?,在加拿大，应用BUD/FORM较FLU/SALM相比，前者减少2539%的急性加重，并且减少29%额外的LAMA治疗。,HealthcareutilisationinthefirstyearafterinitiatingICS/LABAtherapy,BlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.,该研究是在加拿大COPD患者中开展的一项回顾性、观察性、配对队列研究，对比了不同ICS/LABA治疗的有效性。AretrospectiveobservationalmatchedcohortstudyinCanadianCOPDpatientsexaminingthecomparativeeffectivenessoftheICS/LABAs,22,23,加拿大观察研究*比较不同ICS/LABA联合治疗,BlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.,2,校正风险比,长期使用BUD/FORM，与FLU/SALM相比，与较少的需入院治疗的急性加重率相关。,*Retrospectiveobservationalmatched-cohortstudy,23,一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究,ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies,真实世界验证,Larssonetal.JInternMed2013;DOI:10.1111/joim.12067Clinicaltrialidentifier:NCT01146392,24,目的,PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，回顾性观察比较BUD/FOR和FLU/SAL的以下方面的有效性:COPD急性加重除ICS/LABA外的COPD处方包括涉及死亡在内的肺炎事件,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗,25,所有人群登记,乌普萨拉大学DepartmentofPublicHealthandCaringSciences,初级保健中心的21361名患者,随访直至死亡或者迁出,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,26,方法,主要的数据集为基线人群，包含确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，没有预设的排除标准进行倾向指数配对的患者为接受ICS/LABA联合制剂干粉剂(布地奈德/福莫特罗或者氟替卡松/沙美特罗治疗的患者索引日定义为COPD诊断后首次给予ICS/LABA联合制剂处方的日期患者随访自1999年1月1日至2009年12月31日研究结束：任何ICS/LABA治疗结束日期,迁出或死亡主要观察终点：急性加重及肺炎发生率,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,27,结果,COPD急性加重定义为:COPD相关的住院、急诊治疗、或者口服激素或抗生素使用14天以内的事件记为一次事件COPD处方定义为ICS,LABA,LAMA,SABA,ICS/LABA联合制剂评估期事件归于患者发生时接受的治疗。如果治疗改为其它ICS/LABA联合制剂，新的药物处方日期被记为新的开始日期（针对有效性和安全性，但不针对死亡率）比较年事件率采用泊松回归分析采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂，统计分析在配对的人群中进行,28,倾向指数配对,倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度，配对前基于个体基础，使用高达31个变量*索引日前的2年基线期用于所有变量纳入倾向指数的变量包括:性别、年龄、COPD诊断时间治疗药物(基于率):抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗胆碱能药物、心血管用药因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率)合并症：哮喘诊断、糖尿病、癌症、心衰、高血压、卒中诊断FEV1%预计值(如果有),*Itwasnotpossibletomatchforweight,height,BMI(measurementsavailableforonlyaminority).,29,患者,在规定的时间段符合COPD诊断标准患者n=21,361,FLU/SAL(273828%*)配对人群n=2734,瑞典连网的来自76个初级卫生保健中心8%瑞典人群,有记录使用ICS/LABA治疗的患者(索引日)n=9,893,BUD/FOR(715572%)配对人群n=2734,1:1倾向指数配对,*除4例FLU/SAL组的患者无法与更大的BUD/FOR组患者进行配对,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,30,索引日前的患者特征,数据以患者%表达，除非另有说明,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,31,结果:药物暴露,布地奈德,氟替卡松,总体平均随访时间3.52.4年,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,信必可都保在中国被批准用于COPD治疗的使用剂量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日两吸，具体请参见信必可中国说明书。,32,COPD急性加重,使用泊松回归分析校正后的医疗资源使用事件（急性加重或处方）的年发生率。NNT：每患者年预防一次急性加重所需治疗的患者数*P1年治疗期住院率,急性加重/100患者/年,29%事件降低p0.001,Blaisetal.ClinTher2010;32:13208.CanadiancohortdidnotreportinfectiousCOPDexacerbationsrequiringantibioticsorpneumoniarelatedevents,(n=2734),(n=2734),(n=1131),(n=1131),自首次处方ICS/LABA随访1年,自首次处方ICS/LABA随访11年,39,非急性加重相关结果,40,额外支扩剂的使用,RR=0.84(CI:0.79,0.89);p.0001,(n=2734),(n=2734),LAMA处方/患者-年,SABA处方/患者-年,RR=0.78(CI:0.72,0.84);p.0001,(n=2734),(n=2734),Larssonetal.JInternMed2013;DOI:10.1111/joim.12067,41,ICS/LABA转换,转换治疗方案的患者的年急性加重率高于未转换的患者。使用FLU/SAL治疗的患者出现转换治疗方案的几率是使用BUD/FORM患者的45倍。,(n=2734),(n=2734),nnumbersindicatethetotalnumberofpatientsintheoriginaltreatmentgroup,Larssonetal.JInternMed2013;DOI:10.1111/joim.12067,42,一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究一项基于日常临床医疗数据的配对研究,ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies,1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.,BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗,43,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效一项布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是伴随使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3,4一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS/LABAs治疗COPD具有疗效差异存在差异5一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,7,1.Partridgeetal.TherAdvRespirDis2009;3:147157.2.Calverleyetal.ProcAmThoracSoc2004;1:121124.3.Aaronetal.AnnInternMed2007;146:545555.4.Welteetal.AmJRepirCritCareMed2009;180:741750.,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,Blaisetal.ClinTher2010;32:13208.SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829555.,44,COPD患者中的肺炎风险(按照ICS类型分层)ICS使用的Meta分析(为期1-3年的研究),SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118,*氟替卡松的增加又显著差异，p0.0001ns=没有统计学的显著差异,45,Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829,ICS/LABAvs.LABA结果:肺炎,根据ICS/LABA种类分解,Favourscombination,FavoursLABA,46,随治疗时间的累计肺炎率,FLU/SAL任何肺炎住院的肺炎,BUD/FOR任何肺炎住院的肺炎,JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.,47,氟替卡松/沙美特罗组患者的肺炎发生率显著增加,TORCHCrimetalEurRespirJ2009,34:641,FPSHR1.64(95%CL1.33to2.02),FPSHR1.94(95%CL1.19to3.17),INSPIRECalverleyetal.Chest2011;139:505,PATHOSJansonCetalBMJ2013,FPSHR1.73(95%CL1.57to1.90),PATHOS:肺炎发生率,D64%,D94%,D73%,肺炎发生率/100病人-年,48,NNT,配对的COPD患者中肺炎事件，事件率/100患者年BUD/FOR(n=2734)或FLU/SAL(n=2734),肺炎和肺炎相关事件,JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.,49,肺