严重心律失常ppt课件.ppt

严重心律失常的诊断及治疗,概述,严重心律失常是指那些可导致心排血量骤减甚至出现循环中断,进而发生心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死的一类心律失常。按照心率快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。,一、快速性心律失常,1、定义：指心室率100次/分的心律失常。2、临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。,（一）快速性心律失常的急诊处理,1、对病情的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致。,1）若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复！,2）若病人血流动力学情况稳定：一般有以下四种情况：房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,2、血流动力学情况稳定的快速性心律失常的急诊处理：,1）房颤/房扑心电图及特征：心房扑动特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250-400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤（1）特征：P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350600次/分R-R间期绝对不等（2）评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时（3）治疗：控制室率-阻滞剂,钙通道阻滞剂,洋地黄转复、电复律、胺碘酮；抗凝-华法林、阿司匹林。,2）窄QRS心动过速：,心电图及特征阵发性室上性心动过速特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160-220次/分尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图可能的类型：包括房速，室上速按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏,3）血流动力学稳定的宽QRS心动过速：,心电图及特征室性心动过速特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150-200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）,4）稳定的单形或多形室速,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速急诊处理,可首先进行药物治疗a.静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好。b.有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。,尖端扭转性室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速急诊处理,一般血流动力学不稳定，可转变为室颤，此时应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速的处理：停止使用可致QT延长的药物，纠正电解质紊乱，静脉注射镁剂（未确定类），临时起搏（未确定类），使用异丙肾上腺素（未确定类），利多卡因（未确定类）不伴QT延长的多形性室速的处理：针对病因治疗，缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、-阻滞剂。,电风暴定义：指持续室速或室颤,24小时内发作或=2次,心室扑动与心室颤动,心室扑动,心室颤动,急诊处理,a通常需要电转复。b胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。c对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更降低短期病死率;胺碘酮合用-阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。,（二）快速性心律失常治疗目标,1.终止发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复。1)根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。2)血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、利多卡因和镁剂。,如果试用一种药物无效，尽快使用电复律。反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同。不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制。室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。,3)关于反复电转复是否可造成心肌损害:尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高。4)现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤。5)如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,2、预防发作,1)在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用。2)药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。3)在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱,（三）目前对各类抗心律失常药物的评价,I类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药。,受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗。类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用。钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗,（四）胺碘酮（可达龙）的临床应用,静脉应用胺碘酮的机理：阻滞Na、Ca2通道，频率、电压依赖，主要方面；同时阻滞多种K通道；轻度延长QT间期、抑制EAD、DAD，不诱发TdP（尖端扭转型VT）；基本无负性肌力作用，不加重心衰。,胺碘酮的作用特点：远期效应即刻效应，口服时间越长，作用越大。即刻不能中止，但长期口服可防止复发；防治复发意义中止心速的意义；中止VA，可与电复律配合使用：150mgiv效果不好，则追加300mg，仍不能控制时可考虑电复律；电复律后亦可用胺碘酮维持。近期不能中止的VA，并不能预示远期不能减少复发,静脉注射胺碘酮应注意2个问题：1.扩张血管血压下降尤其是老年患者、低血容量患者，应减慢推注速度。要求150mg必须在10-15min内推注完。2.心动过缓（发生率2）尤其是与BBS合用时更明显，老年及隐匿性病窦综合征患者易发生。,应用胺碘酮的不良反应：1.甲状腺可致甲减或甲亢，甲减甲亢。2.肺纤维化增加表现为发热、呼吸困难，多见于大剂量应用时，如维持量每日4g。3.肝酶升高：故用药期间必须随访甲状腺功能、胸片，随访肝功能。,ACC/AHA胺碘酮（可达龙）抗VA的应用指南：AMI无脉性VT/VF：300mgiv配合电击除颤(a，B）AMI稳定持续性VT：150mgiv/10min1mg/min（6hr）0.5mg/min（18hr)如果仍不能中止，可以追加，但24hr2.2g。,二，缓慢性心律失常,1.诊断,症状：黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促及阿-斯综合征。体征：心动过缓，可有心律不齐及大炮音等。,2.治疗,病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理。,病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。,三、严重心律失常处理原则,如何处理心律失常？必须考虑的问题：1.属于哪一种心律失常?2.是否存在器质性心脏病？3.是否存在心肌缺血或心功能不全？4.有无诱发因素？,治疗目的：急性治疗：中止发作远期治疗：预防复发、防止复发，尤其是持续性室速。,治疗措施：1.中止急性发作：电复律：无脉性VT/VF，是最严重的心律失常；血流动力学步稳定VT，易导致心源性休克、急性肺水肿；药物不能终止的VT。药物复律：血流动力学稳定的VT；洋地黄中毒引起的VT，电复律可致VF；不间断性VT；反复发作多形性VT，电复律后很快复发。远期主要是预防复发：病因治疗：解决发病基质、病理基础。改善心肌缺血，PCI、CABG；延缓重构，ACEI、ARB；抑制交感活性，BB。ICD：80年代以后，已有大量临床试验证实,急诊处理原则,1.原发疾病和诱因的治疗:如AMI，需进行再灌注治疗。2.终止心律失常:如VT/VF、PSVT3.改善血流动力学状态:房颤、房扑可不急于终止心律失常。,心律失常的急诊室处理,1.评价血流动力学状态:不稳定者考虑VT可能性大，应给予电复律。血流动力学稳定患者:行12导联心电图检查，鉴别宽QRS心动过速属哪一类心律失