心脏体检PPT课件.ppt

心脏体格检查,视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation,1,第一次课心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊1.掌握视诊、触诊、叩诊和听诊的要点2.掌握心脏视诊、触诊、叩诊和听诊的主要内容及检查方法3.熟悉心尖搏动的正常位置及改变4.熟悉心脏各种震颤的临床意义,2,5.熟悉心脏正常浊音界的大小及其改变的临床意义6.熟悉瓣膜听诊区及顺序、心率、心律、心音和额外心音的听诊7.了解心前区异常搏动的临床意义8.了解额外心音内容及临床意义,3,第二次课心脏杂音、心包摩擦音1.掌握心脏杂音产生的机制2.掌握心脏杂音听诊的要点3.掌握杂音的临床意义4.熟悉杂音强度的分级5.熟悉杂音各心瓣膜区出现的特点及意义6.了解心包摩擦音的产生机制及特点,4,第三次课血管检查、循环系统常见疾病的主要症状和体征1.掌握血管检查的内容并认识其重要性2.掌握血压、脉搏的检查方法及血压变动的意义3.掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的主要症状和体征4.熟悉血管检查的具体方法5.熟悉主动脉狭窄和主动脉关闭不全的主要症状和体征,5,胸部的体表标志,胸廓的骨骼结构,6,胸廓的体表标线,7,一、视诊,心前区隆起与凹陷心尖搏动(见后)心前区异常搏动（见后）,8,心尖搏动,1.正常心尖搏动代表左室搏动正常位置,9,2、心尖搏动移位,10,左心室增大心尖搏动移位,11,心尖搏动强度与范围改变,12,负性心尖搏动,13,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间异常搏动肺动脉高压、正常年轻人胸骨左缘34肋间搏动右室肥大剑突下搏动右室肥大、腹主动脉搏动,14,15,心前区异常搏动示例,二、触诊,心尖搏动及心前区搏动（见后）震颤（见后）心包摩擦感,16,1、手法2、检查内容,抬举性心尖搏动,心尖区徐缓、有力、较局限的搏动可使手指尖端抬起持续至第二心音开始,17,表2-5-4心前区震颤的临床意义,部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全,18,三、叩诊,19,三、叩诊,20,叩诊方法叩诊顺序正常心浊音界,21,表2-5-5正常成人心相对浊音界,右界（cm）肋间左界（cm）23II2323III3.54.534IV56V79(左锁骨中线距胸骨中线为810cm),22,心浊音界各部的组成,23,心浊音界改变及其临床意义,24,双心室增大,25,左心房、肺动脉扩大,26,升主动脉瘤或主动脉扩张,27,心包积液,28,心包积液,29,四、听诊,心脏瓣膜听诊区及听诊顺序,30,听诊内容,心率心律心音额外心音心脏杂音,31,心率正常范围成人60-100次/分100次/分以上）心动过速与心动过缓,32,心律期前收缩二联律与三联律,33,心律心房纤颤听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等短拙脉,34,心音,35,正常心音,36,表7第一、二心音间的区别,第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限长音弱、调高、时限短最强部位心尖部心底部与心尖搏动和同时出现稍迟出现颈动脉关系心音之间的距离S1到S2较短S2到下次S1较长,37,第三心音出现于心室舒张早期在心尖部及其内上方较易听到低钝而短促,38,第四心音出现于心室舒张晚期基本为病理性偶见于正常老年人,39,心音改变及其临床意义,40,心音改变及其临床意义S1增强二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢、完全性AVB,41,心音改变及其临床意义S1减弱二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭S1强弱不等房颤、完全性AVB,42,心音改变及其临床意义S2增强高血压（A2增强）肺心病（P2增强）左向右分流的先心病,43,心音改变及其临床意义S2减弱低血压主A瓣狭窄或关不全肺A瓣狭窄或关不全,44,心音分裂S1或S2的两个主要成分之间间距延长听诊时闻及其分裂为两个声音S1分裂见于右束支阻滞偶见于正常年青人,45,S2分裂,46,S2分裂生理性分裂,47,通常分裂见于：完右、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全、室间隔缺损,48,固定分裂见于房间隔缺损,49,反常分裂（逆分裂）见于完左、主动脉瓣狭窄等,50,额外心音正常心音之外听到的附加心音收缩期额外心音肺动脉收缩期喷射音,51,主动脉收缩期喷射音见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压,52,收缩中晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂等,53,舒张期额外心音（1）奔马律舒张早期奔马律舒张晚期奔马律重叠奔马律（2）开瓣音（见后）（3）心包叩击音（4）肿瘤扑落音,54,舒张早期奔马律（第三心音奔马律）听诊特点：音调低、强度弱、在S2之后听诊部位：心尖部或其内侧临床意义：严重心肌损害或心功能不全,55,表8室性奔马律与第三心音鉴别要点,室性奔马律第三心音临床意义重症心脏病患者正常儿童及青少年心率100次/分正常心率与S1和S2之间与S1和S2间隔距S2较近的距离大致相等心音性质性质相近音调较低,56,舒张晚期奔马律（房性奔马律）听诊特点：音调低、强度弱距S2较远，距S1近听诊部位：心尖部稍内侧临床意义：肥厚型心肌病、高血压心脏病等,57,重叠型奔马律舒张早期+晚期奔马律临床意义：心肌病或心力衰竭,58,开瓣音临床意义：见于二尖瓣狭窄听诊特点：音调高、短促、响亮、清脆，呈拍击样,59,三音心律,60,表8几种主要三音律及S2分裂的比较,鉴别点第三心音舒张早期奔马律开瓣音S2分裂听诊部位心尖部或心尖部或其内心尖部稍肺动脉其上方上方内侧瓣区最响部位左侧卧位仰卧或左侧卧位仰或坐位同左声音性质音较弱音调低钝音调高音短促音调较低有时响亮而清脆调较高出现时间舒张早期舒张早期舒张早期舒张期的开始与第二心音0.12约0.15s约0.07s0.03s的时距0.18s0.05s临床意义健康儿童严重心肌损害器质性健康青少青年或心功能不全二闭年、PH,61,心包摩擦音,62,心脏杂音产生机制,63,心脏杂音杂音的特性与听诊要点最响部位与传导方向心动周期中的时期杂音性质杂音强度杂音的形态体位、呼吸和运动对杂音的影响,64,杂音的分级,65,杂音的形态,66,心脏杂音杂音的临床意义功能性杂音无害性杂音生理性杂音相对性杂音器质性杂音,67,心脏杂音,68,生理性与器质性杂音的鉴别,69,心脏杂音典型杂音示例二尖瓣狭窄时心尖部舒张期杂音舒张中、晚期低调、隆隆样递增型杂音常伴有震颤局限、不传导,70,典型杂音示例主动脉瓣关闭不全时主动脉瓣区舒张期杂音舒张早期柔和、叹气样递减型杂音向胸骨左缘、心尖部传导前倾坐位时最清楚,71,主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区杂音传导,72,典型杂音示例二尖瓣关闭不全时心尖部收缩期杂音粗糙、吹风样响亮、高调强度3/6级以上持续时间长全收缩期杂音向左腋下传导,73,二尖瓣关闭不全时心尖部杂音传导,74,典型杂音示例主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区收缩期杂音喷射性响亮而粗糙常伴有震颤向颈部传导,75,主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区杂音传导,76,典型杂音示例室间隔缺损时胸骨左缘收缩期杂音喷射性响亮而粗糙常伴有震颤,77,典型杂音示例动脉导管未闭时胸骨左缘连续性杂音粗糙、响亮似机器转动样持续整个心动周期常伴有震颤,78,收缩期杂音的临床意义,79,舒张期杂音的临床意义,80,器质性杂音与相对性杂音的鉴别,81,血管检查,视诊（inspection）触诊（palpation）听诊（auscultation）血压（bloodpressure）,82,一、视诊,颈静脉怒张肝颈静脉反流征见于右心功能不全、心包积液等毛细血管搏动征见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血,83,二、触诊脉搏,选择浅表动脉以食指、中指和环指指腹触诊两侧均须触诊视病情需要，可检查上下肢多处动脉,84,脉率生理条件下：成人60-100次/分，平均72次/分儿童90次/分婴幼儿130次/分老年和健康青壮年偏慢餐后、活动后及情绪激动时偏快脉率与心率一致,85,脉率病理条件下脉率增快见于心衰、快速心律失常休克、甲亢、发热脉率减慢见于伤寒（相对缓脉）病窦、房室传导阻滞脉率少于心率房颤、早搏,86,脉律（1）正常人脉律较规则（2）儿童、青少年有窦性心律不齐（3）各种心律失常可使脉律不规则如房颤、早搏、传导阻滞,87,脉搏紧张度（1）检查方法（2）临床意义压力越大反映收缩压越高摸到缺乏弹性的条索状血管示动脉硬化,88,脉搏强弱洪脉脉搏强且振幅大见于高热、甲亢、细脉脉搏减弱而振幅低见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等,89,脉波(1)正常波形由升支、波峰和降支三部分构成。(2)水冲脉脉搏骤起骤落，急促有力，如潮涨潮落见于收缩压增高或偏高，而舒张压降低使脉压增大的情况，如主动脉瓣关闭不全、甲亢等。,90,各种脉搏波形,91,脉波(3)重搏脉(4)交替脉指节律规则而强弱交替的脉搏(5)无脉脉搏消失、同时该部位血压也测不出，见于严重休克或多发性大动脉炎,92,脉波(6)奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象奇脉的产生与左心搏出量的变化有关常见于缩窄性心包炎、心包积液等,93,三、听诊,枪击音与Duroziez双重杂音动脉杂音静脉杂音颈静脉营营声腹壁静脉营营声,94,枪击音在外周较大动脉处，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血等。Duroziez双重杂音,95,动脉杂音甲亢颈部血管连续性杂音多发性大动脉炎狭窄部位可听到收缩期杂音肾动脉狭窄上腹或腰背部可听到收缩期杂音外周动静脉瘘病变部位可听到连续性杂音,96,三、血压,测量方法(1)直接测压法(2)间接测量法（汞柱式、弹簧式、电子式）,97,三、血压,操作规则检测前半小时禁烟、酒、茶及咖啡安静休息5分钟后测量右上肢轻度外展，肘与心脏同一平面袖带下缘距肘窝3cm左右听到动脉搏动第1声为收缩压最终声音消失时的血压值为舒张压,98,三、血压,血压标准,99,三、血压,血压变动的临床意义高血压原发性和继发性高血压的鉴别可从以下几方面：(1)家族史(2)发病年龄(3)既往病史(4)高血压的临床表现等,100,三、血压,血压变动的临床意义低血压血压低于90/6050mmHg见于休克、心衰、心肌梗死、生理性等双侧上肢血压差别显著见于多发性大动脉炎,101,三、血压,血压变动的临床意义上下肢血压差异常正常下肢血压高于上肢2040mmHg下肢血压等于或低于上肢示主动脉缩窄,102,三、血压,血压变动的临床意义脉压改变脉压增大40mmHg，见于甲亢、主动脉、瓣关闭不全等脉压缩小30mmHg，见于心包积液、主动脉瓣狭窄及严重衰竭病人,103,循环系统常见疾病的主要症状和体征,二尖瓣狭窄mitralstenosis二尖瓣关闭不全mitralinsufficiency主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣关闭不全aorticinsufficiency心包积液pericardialeffusion,104,一、二尖瓣狭窄,病因风湿性最常见，极少数为先天性病程好发于女性，部分病人有风湿热史症状劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、心性哮喘、咳嗽、咯血,105,一、二尖瓣狭窄,体征视诊二尖瓣面容、心尖搏动左移触诊心尖部可触及舒张期震颤叩诊浊音界呈梨形听诊心尖部S1亢进、舒张期隆隆样杂音、开瓣音，P2亢进、分裂、晚期可有房颤,106,二、二尖瓣关闭不全,病因先天性、风湿性病程急性感染或缺血坏死慢性风湿性或二尖瓣脱垂等,107,二、二尖瓣关闭不全,症状可多年无症状也可出现各种症状（类似心神经官能症）晚期表现左心衰的症状,108,二、二尖瓣关闭不全,体征视诊心尖搏动左下移位触诊心尖搏动有力、呈抬举性叩诊心浊音界向左下扩大听诊S1减弱，收缩期杂音（3/6级以上、吹风样、粗糙、向左腋下传导）,109,三、主动脉瓣狭窄,病因先天性、风湿性及退行性症状脑缺血所致头晕、晕厥心肌缺血所致心悸、心绞痛,110,三、主动脉瓣狭窄,体征