剖宫产大出血护理查房手术室.ppt

大出血护理查房,手术室,知识链接：产后出血,1、定义：指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml,剖宫产术后失血量超过1000ml。其发病率分娩总数的2%-3%，80%发生在产后2h内，少数部分患者也可发生在晚期产后出血。即发生在胎儿娩出24h后，多见于产后12周。,2、原因：子宫收缩乏力全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并及慢性全身性疾病。,局部因素：子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；,子宫肌纤维发育不良如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，科影响子宫及正常收缩；子宫肌水肿及渗血如妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。,子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍（包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两种情况）。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。,出血量计算（称重法）出血量ml=（物品用后重量-物品用前重量）1.05,休克指数估计出血量：休克指数=心率收缩压,3、处理原则：针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，防治感染。加强宫缩，及时取出剥离的胎盘、刮宫，及时准确的修补、缝合裂伤，遵医嘱用药增强凝血功能。,内容：患者殷金华，女，34岁，住院号：6064588床号:523床民族:汉族因“停经38+5周，阴道流水1+小时”于2018年09月29日06时53分收入我院产科三，测胎心音节律齐有力，自诉胎动好，LMP2018-01-01,EDC：2018-10-08，阴道有清亮液体流出，偶有腹痛，双下肢轻度凹陷性水肿，平卧后消退，测体温:36.5，脉搏:84次/分，呼吸:20次/分，血压:120/80mmHg，因现近预产期，故住院并要求剖宫产。既往史：身体素健，否认肝炎、结核等传染病史，2009年剖宫产手术，否认重大外伤史，无输血史，否认食物、药物等过敏史，有预防接种史，否认家族遗传及传染病史。遵医嘱完善相关辅助检查后，行术前准备，,第一次术中情况：因“G3P138+5周孕单活胎先兆临产；胎膜早破；瘢痕子宫”于2018年09月29日10:35在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，于10:40顺利取出一活男婴，新生儿出生情况好，无特殊。术中因子宫收缩乏力，遵医嘱于11:00给予卡贝缩宫素100ug静脉推注后，子宫收缩有所好转，术中失血约500ml，术毕手术医生按压子宫底部挤出血液及凝血块约800ML，累计失血约1300ML，考虑子宫收缩乏力，给予米索前列醇0.6mg塞肛，经手术医生同意后送母婴安返病房。,第二次入手术室病房行急查血常规及交叉合血。于12：55入手术室，产妇面色苍白，意识淡漠，四肢发冷，脉搏细速，遵医嘱建立四静脉通道，行宫腔水囊填塞术,水囊填塞后阴道流血明显减少，向家属交代病情，留观手术室。于13:39遵医嘱给予氨甲环酸注射液100ml静脉输入，宫腔水囊引流出血性液体量约200ml，子宫收缩仍乏力，嘱继续观察。于14:14给予卡前列素氨丁三醇250ug肌注。于14:27经双人查对无误后，遵医嘱给予同型O型红细胞悬浮液2u，宫腔水囊引流袋引出血性液体量约110ml。经药物保守治疗及宫腔水囊压迫止血，宫腔水囊引流袋引出血性液体量约200ml，阴道仍有流血，于14:54经医患沟通后决定行手术探查术。（观察近2小时）14:55再次给予同型O型红细胞悬浮液2u静脉输入。,于15:05在气管插管全麻下行腹腔探查术。术中见：子宫前位，增大如5月孕，呈囊状，质极软，子宫肌层前壁及子宫底部呈紫蓝色，打开子宫下段原切口后发现原胎盘剥离面血窦开放，仍大量出血，介此情况再次与家属沟通后行子宫次全切除术。于15:15取宫腔水囊管，15:18子宫收缩乏力，遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射，于16:30遵医嘱给予碳酸氢钠250ml静脉缓滴，于17:45再次给予同型O型红细胞悬浮液2u静脉滴入，遵医嘱调节滴速。17:55给予血浆200ml静脉滴入，于18:15血浆输入毕，无不良反应。（15：05-18：15共3小时10分小便总量800ml。）于18:16给予同型O型红细胞悬浮液2u静脉滴入，并给予葡萄糖酸钙10ml静脉缓推（18；31推注完毕）,于18:35手术结束，术毕置腹腔引流管一根，术中失血约1000ML，转复苏室。19；00遵医嘱给予呋塞米8mg静脉推注。于19:13再次交叉合血，（术中产妇呈重度失血貌，面色甲床苍白，体温正常波动在36.4-36.7之间）整个手术持续3个半小时。术毕置腹腔引流管1根，继续留观手术室，麻醉清醒后，于19:30送病人安返病房。术中失血约1310ml术中累计输注浓缩红细胞悬液总量1600ML、血浆总量200ML，累计静脉输液总量（9300ml）：胶体液羟乙基2000ML、晶体液5500ML，出量：小便2530ML。,对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：1、组织灌注量改变-血容量不足与产时大出血，丢失过多体液有关。护理措施：尽早建立双静脉通道，必要时建立多静脉通道。利于补液扩充血容量及用药控制血压遵医嘱快速补充血容量，维持体液。合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注。,术中严密观察患者生命体征及尿量，【是否出现在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。】遵医嘱给予缩宫素，注意观察子宫收缩情况，记录阴道出血量,2、发生低体温的危险与手术操作、大量失血导致T调节障碍有关护理措施：大量羊水及血液的流失导致患者体温降低，从而导致出血不止。（低温可抑制凝血因子的活性，使血小板数量减少、功能受到抑制，并且激活纤维蛋白溶解系统，从而导致出血时间延长，增加患者术中的出血量和对输血的要求。严重低温甚至可导致DIC。）控制手术间内室温（22-25），非手术区覆盖小棉被，也可对液体、冲洗液加温（37左右），加强手术过程中对病人的体温监测：皮肤、湿度、面色，护送病人途中注意保暖。,3、有皮肤完整性受损的危险与长时间体位不变及消毒液使得皮肤保持潮湿状态有关。护理措施：1，使用干净包布擦干非手术区消毒液，保持皮肤干燥清洁。2，各身体与手术床接触隆凸出可使用海绵垫隔开，减少摩擦力与剪切力。3，保持手术床床单元平整,4、恐惧、焦虑、预感性悲哀（自我形象紊乱）与缺乏疾病相关知识，担心预后、与子宫次全切有关。护理措施：向产妇及家属说明切除子宫的必要性，消除其焦虑；加强产妇的心理护理，接受子宫切除的现实，鼓励家属多与产妇沟通，使产妇得到心理支持。尽可能陪在患者身边，增加患者安全感，讲解疾病相关知识，让患者更理解并配合治疗，增强信心。,5、潜在并发症：有感染的危险与胎膜早破、大量失血后抵抗力下降和手术操作、留置导尿有关；护理措施：待产过程中应严密监测胎儿及母体的健康状况。破膜时间超过12h，应给予抗生素治疗预防感染，术中遵医嘱合理应用抗生素。遵医嘱预防性使用抗生素，严格无菌操作，术中配合有预见性，主动配合，超前意识，可缩短手术时间。控制手术间人数，减少出入手术间次数。再次输入抗生素的指征：手术时间超过3h，术中失血超过1500ml,妥善固定，固定好导尿管及集尿袋，防止尿管滑脱；定时观察，观察尿的颜色、性状记录尿量，以判断双侧肾功能。保持引流通畅，勿使导管扭曲、受压或者堵塞，对急性尿潴留、膀胱高度膨胀患者，应缓慢解除，一般先放500ml尿液，其余部分在几小时内放出。防止逆行感染。集尿袋位置应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。遵医嘱使用止血药物及促进子宫收缩药物，减少出血量，观察用药反应，严格查对制度。,6、潜在并发症：有出现急性、水电解质紊乱的危险与大量输注库存血有关护理措施：严格输血查对制度，严格按照无菌技术使用合格输血器进行输血，输血前后应使用生