（外科学专业论文）结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果研究.pdf

_ 。 目录 1 1 1 1 11 11 11i i i il11 1 1 1111i y 19 0 0 9 9 2 中文摘要1 英文摘要3 研究论文结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果研究 前言5日u 舌， 材料与方法5 结果：7 讨论7 结论1 3 参考文献l3 综述结直肠癌伴肝转移的临床治疗和研究进展16 致谢3 0 个人简历3 l 中文摘要 结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果研究 摘要 结肠癌( c o l o r e c t a lc a r c i n o m a ，c r c ) 是发生于结肠部位常见的消化 道恶性肿瘤，居胃肠道肿瘤的第3 位。好发于直肠及直肠与乙状结肠交界 处，约占6 5 ，发病大多在4 0 岁以后，男女比例为2 3 ：1 。以4 0 5 0 岁 年龄组发病率最高。各地资料显示，随着人们生活水平的提高，饮食结构 的改变，其发病率正呈逐年上升趋势【l 】。且疗效并不乐观，近年来的结直 肠癌5 年生存率徘徊在5 0 6 0 【2 】；此外，结肠癌的复发与远处转移是结 肠癌患者愈后不良的主要原因。 研究背景：结直肠癌为消化道常见恶性肿瘤之一，随着人们生活环境 的改变及饮食结构的变化，其发病率呈逐年上升的趋势，近几年结直肠癌发 病率明显升高。由于结直肠静脉血经门静脉系统回流至肝脏，因此肝脏是 结直肠癌最常见的血行转移部位。结直肠癌患者在确诊时有1 5 2 5 的 病例已经伴有肝转移，约6 0 的患者在其病程中会出现肝转移，根治性手 术后复发的肝转移率高达5 0 。而其中符合手术适应症，能同期手术切除 结直肠原发灶及肝转移灶的机会只有1 0 2 0 。 目的：探讨并评价同期手术切除结直肠原发病灶及肝转移灶对结直肠 癌伴肝转移患者的治疗效果。 方法：回顾性分析河北医科大学第四医院外二科2 0 0 6 年1 月至2 0 1 1 年1 月间收治的5 4 例结直肠癌伴肝转移患者行同期切除结直肠原发病灶 及肝转移灶的临床资料，对手术适应证、具体术式以及术后随访情况进行 讨论。 结果：行结直肠癌原发灶及肝转移灶同期切除5 4 例，术后6 个月、l 、 3 、5 年生存率分别为9 8 15 ，7 0 3 7 ，3 7 0 4 ，1 2 9 6 ，中位生存期为2 8 o 个月。并发症发生率为1 8 5 2 ( 1 0 5 4 ) ，围术期死亡率为0 。 结论：根据本组病例分析，探讨并评价结直肠癌伴肝转移行同期手术 切除结直肠原发病灶及肝转移灶的治疗效果，得出此种治疗方式可明显延 长患者生存时间的结论。 中文摘要 关键词：结直肠癌；肝转移；同期手术切除 英文摘要 t h ee v a l u a t i o no fs i m u l t a n e o u sr e s e c t i o no nt h ep a t i e n t sw i t h s y n c h r o n o u sl i v e rm e t a s t a s i sf r o mc o l o r e c t a l c a n c e r a b s t r a c t b a c k g r o u n d ：c o l o r e c t a lc a n c e r i so n eo ft h em o s tc o m m o nt ot h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t a st h e l i v i n ge n v i r o n m e n tc h a n g e sa n dt h e d i e t c h a n g e s i nr e c e n ty e a r s ，i t su p w a r dt r e n di ni n c i d e n c e ，t h ei n c i d e n c eo f c o l o r e c t a lc a n c e ri ss i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d b e c a u s ec o l o r e c t a ls y s t e mv i at h e p o r t a lv e i nb l o o df l o wb a c k t ot h el i v e r , t h el i v e ri st h em o s tc o m m o nb l o o do f c o l o r e c t a lc a n c e rm e t a s t a s i ss i t e s t h et i m eo fd i a g n o s i so fc o l o r e c t a lc a n c e l 15 t o2 5 o ft h ec a s e sh a v eb e e na s s o c i a t e dw i t hl i v e rm e t a s t a s e s ，a b o u t 6 0 o f p a t i e n t sw i l la p p e a ri nt h ec o u r s eo fl i v e rm e t a s t a s i s ，r e c u r r e n c ea f t e r c u r a t i v er e s e c t i o nr a t eo fl i v e rm e t a s t a s e su pt o5 0 w h i c hm e e tt h e i n d i c a t i o n sf o rs u r g e r y , c o l o r e c t a l s u r g e r yt o t h es a m ep e r i o dt h ep r i m a r y t u m o ra n dl i v e rm e t a s t a s e st h eo p p o r t u n i t yt oo n l y10 一2 0 o b j e c t i v e ：t o e v a l u a t et h ee f f e c to fs i m u l t a n e o u sr e s e c t i o no nt h e p a t i e n t sw i t hs y n c h r o n o u sl i v e rm e t a s t a s i sf r o mc o l o r e c t a lc a n c e r m e t h o d s ：r e v i e wt h ec l i n i c a ld a t ao f5 4c a s e sw i t hs y n c h r o n o u sl i v e r m e - t a s t a s i sf r o mc o l o r e c t a lc a n c e rt r e a t e dw i t hs i m u l t a n e o u s1 i v e ra n dc o l o r e c t a l r e s e c t i o nf r o mj a n u a r y2 0 0 6t oj a n u a r y2 011i nt h ed e p a r t m e n ts u r g e r yi io f t h ef o r t hh o s p i t a lo fh e b e im e d i c a lu n i v e r s i t y d i s c u s st h e s ef a c t o r ss u c ha s t h e s u r g i c a li n d i c a t i o n s ，s u r g i c a lm e t h o d s ，a n df o l l o w - u pr e s u l t s r e s u l t s l i n ec o l o r e c t a lc a n c e ra n d5 4c a s e so fr e s e c t i o no f1 i v e rm e t a s t a s e so v e rt h e s a m ep e r i o d ，a f t e r6m o n t h s ，1 , 3 ，5 一y e a rs u r v i v a lr a t e sw e r e9 8 15 ，7 0 37 ， 5 5 5 6 ，1 2 9 6 a n dm e d i a ns u r v i v a lt i m ew a s2 8 0m o n t h s c o m p l i c a t i o nr a t e w a s18 5 2 ( 1 0 5 4 ) ，p e r i o p e r a t i v em o r t a l i t yw a s0 c o n c l u s i o na c c o r d i n gt o t h e g r o u pc a s ea n a l y s i s a n de v a l u a t i o no fc o l o r e c t a lc a n c e rw i t hl i v e r m e t a s t a s i so fc o l o r e c t a l s u r g e r yo v e rt h es a m ep e r i o dt h e l i n eo fp r i m a r y l e s i o n sa n dt h et h e r a p e u t i ce f f e c to fl i v e rm e t a s t a s e s ，c o m et ot h i st r e a t m e n t c a n s i g n i f i c a n t l yp r o l o n gt h es u r v i v a lt i m eo ft h ec o n c l u s i o n ；k111 英文摘要 k e yw o r d s ：c o l o r e c t a lc a n c e r ；l i v e rm e t a s t a s i s ；s i m u l t a n e o u sr e s e c t i o n 4 研究论文 结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果评价 - j l 刖舌 结直肠癌是临床上最为常见的消化道肿瘤类型之一，近年来在我国的 发病率正呈逐年升高的趋势。结直肠癌的转移是影响其预后的重要因素之 一，其主要转移途径包括直接侵润、淋巴转移、血行转移以及腹腔种植。 在现今我国普外科的术前检查和手术探查中肝脏作为结直肠癌主要血行 转移的器官，其有转移灶存在的情况十分常见。根据临床分期，结直肠癌 伴肝转移患者应被评判为期，以往并不建议手术治疗。我们通过回顾性 分析河北医科大学第四医院外二科2 0 0 6 年1 月至2 0 11 年1 月期间收治的 2 4 6 7 例结直肠癌患者中有2 7 7 例发现存在肝转移，其中可进行原发灶与 转移灶同期切除手术，并已施行手术患者5 4 例。通过对这5 4 例病人临床 资料及术后随访情况的统计整理，我们对结直肠癌伴肝转移的手术治疗措 施及对患者的预后进行全面分析并评估疗效。 资料与方法 1 1 一般资料 统计5 4 例结直肠癌伴肝转移行同期手术切除的患者，其中男性3 0 例，女 性2 4 拥j ，年龄 5 5 岁2 0 歹l j ，中位年龄为5 2 岁。原发灶位于结肠 3 2 ，直肠2 2 例。肝内转移灶均于术前全腹c t 增强扫描检查后发现，对于 部分转移灶边界不清者加行肝脏m r i 检察，术前评估了手术可行性及预后 情况。术前常规查肿瘤标记物c e a ，阴性6 例，阳性4 8 例。术前结肠镜均已 证实结直肠内无其他病灶，所有患者术前均未行新辅助放化疗及介入、动 脉导管栓塞等非手术治疗方法。 1 2 手术及术后治疗 手术严格遵守无瘤原则，均进行原发灶及肝转移灶的同期切除，对于结直 肠癌严格按照根治性手术要求切除并尽量仔细进行了肿瘤组织周围淋巴 结清扫，而对于肝脏转移灶则根据其大小及位置进行了不规则切除，尽量 做到切除全部转移灶，切缘要求保证在距肿瘤边界l c m 以上，对于肿瘤边 研究论文 界不清者，则可以考虑采取术中切除标本后送检快速冰冻切片诊断以保证 切缘无瘤。术中使用5 氟尿嘧啶、亚叶酸钙针剂全身给药，术后4 周起给予 患者m f o l f o x 6 方案( 奥沙利铂8 5 m 咖2 静脉滴注第l 天；亚叶酸钙4 0 0 m g m 2 静脉滴注2 h 第1 天；5 氟尿嘧啶4 0 0 m g m 2 静脉滴注第1 天，之后2 4 0 0 m g m 2 静脉持续滴注4 6 4 8 h ，自首次化疗开始每两周重复一次，共8 1 2 个疗程) 行静脉给药的全身化疗治疗。术后随诊：病史和体检复查，每3 6 个月1 次， 共2 年；随后每6 个月1 次，共3 年。监测肿瘤标记物c e a 水平，每3 6 个月1 次，共2 年；随后每6 个月1 次，共3 年。3 年内每年复查1 次腹部加盆腔增强 c t 检查。术后1 年行肠镜检查，之后可每年1 次或根据需要随时进行。 1 3 术后病理结果 术中可见局限于1 个肝叶( 段) 者4 3 例，局限于半肝内1 1 例，肝转移瘤 3c m 者1 6 例。肝转移瘤单发者3 6 例，多发者例1 8 侈t 1 ( 虽多 发但肝转移灶较局限，临床上可根治性切除) 。术后病理回报：结直肠肿瘤 5c m 3 2 s i j ，5c m 者2 2 1 歹0 。5 4 例患者肿瘤均侵及周围软组织，临床上下残 均( ) ，淋巴结转移n 1 2 0 例，n 21 4 例，淋巴结位置：肠系膜根部淋巴结( + ) 者3 2 例，系膜中淋巴结( + ) 者3 6 例，肠旁淋巴及( + ) 者3 0 例。 1 4 术后并发症 术后发生切口脂肪组织液化者6 例，肺部感染1 例，均于术后2 0 天内治 愈，发生术后吻合口瘘者1 例，于术后3 个月内治愈。围手术期内患者均无 肝功能衰竭，无死亡病例。部分患者于术后1 1 0 个月出现慢性腹泻，指导 患者服用苯乙哌啶或其他收敛剂并积极调整饮食结构后均已好转。 1 5 随访 采用发信、电话询问、于门诊或住院复查3 种方式进行随访，随访患者 全部随访时间最短为6 个月，最长为5 年，随访率为1 0 0 ( 5 4 5 4 ) 。自患者手 术当日算起，术后6 个月时生存人数为5 3 人，术后1 年时生存人数为3 8 人， 术后3 年时生存人数为2 0 人，术后5 年时生存人数为7 人，并发症发生率为 1 8 5 2 ( 1 0 5 4 ) ，无围术期死亡。5 4 侈1 j 患者术后6 个月、l 、3 、5 年生存率分 别为9 8 1 5 ，7 0 3 7 ，3 7 0 4 ，1 2 9 6 。生存时间最短为6 月，最长至今，中 位生存期为2 8 0 月。这与现今文献报道中自然生存中位时间的6 个月相比， 其生存时间有了明显延长。 研究论文 结果 结直肠癌伴肝转移患者同期手术治疗效果：根据对行结直肠癌及肝转 移灶同期切除5 4 例患者的跟踪调查，术后6 个月、1 、3 、5 年生存率分别 为9 8 1 5 ，7 0 3 7 ，3 7 0 4 ，1 2 9 6 ，中位生存期为2 8 0 月。 讨论 结直肠癌为消化道最常见的恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的提 高，人们的生活环境发生了改变加上高脂、少纤维的饮食结构的变化，其 发病率正呈逐年上升趋势，近些年我国结直肠癌的发病率明显上升，在男 性患癌症病人中已位居第3 位，仅次于胃癌和肺癌；而在女性患癌症病人中 则仅次于乳腺癌居于第2 位。由于结直肠静脉血经门静脉系统回流至肝脏， 因此肝脏是结直肠癌的首要的也是最常见血行转移部位。而结直肠癌患者 在临床确诊时已有1 5 2 5 伴有肝转移。另有2 0 2 5 的患者在行手 术治疗后发生肝转移，而其中符合手术适应症、能进行同期手术切除原发 灶及肝脏转移灶的机会只有1 0 2 0 。通过全面进行总结分析此5 4 例结 直肠癌伴肝转移患者行同期手术切除原发灶及转移灶的病例。归纳特点如 下： 1 临床表现 患者多是以结直肠癌出现的胃肠道症状和体征为主要就诊原因入院， 如大便量、性状及排便规律改变，伴大便带血、肛门下坠感及里急后重等 症状，腹部触诊或肛门指诊可触及肿物等，亦有一部分是由于全身症状为 主诉入院的，如贫血、乏力消瘦、体重明显减轻等。而肝转移癌的症状和 体征则与原发性肝癌基本相似，但由于其比原发性肝癌发展较慢，症状较 轻，体征也不明显，就诊时多无明显表现，大多是在入院检查后发现的， 只有在肝转移灶生长到较大水平后才会出现肝区及上腹部不适或疼痛，疼 痛或轻或重。如果肝功能异常及黄疸等情况出现，则说明此时绝大多数病 人己不适合进行手术治疗。 2 影像学检查 目前肝转移癌的发现、定位、定性诊断主要依靠上腹部c t 、b 超、 研究论文 肝脏m r i 、p e t 等影像学检查。b 超因为其敏感性较高，价格低廉，操作简 便，已逐渐成为恶性肿瘤患者的常规检查之一。动脉、门静脉期造影c t 是 现今医学界公认的肝转移癌术前检测的最敏感技术之一，其敏感度可达到 约7 4 。但是，由于此种检测手段的高假阳性率及侵入性，在很大程度上 阻碍了其广泛应用1 。而肝脏m r i 常应用于b 超发现肿瘤后的进一步定位 诊断以及术后定期复查眨1 。s e m e l k a 等b 1 报道，m r i 血管造影成像对肝 转移灶的检出较动脉、门静脉期造影c t 其敏感度更高为8 4 。p e t 的优 势在于：1 ) 可以对全身所有组织的代谢情况进行全面的评价，可发现目 标脏器之外的转移灶；2 ) 对良、恶性病变的鉴别能力也比较高。根据 w h i t e f o r d 等1 报道，p e t 检测肝转移灶的敏感性可达8 9 ，特异性方面 二者较为相似，分别为9 8 和9 2 。在开始被认为仅有肝外转移的患者中， p e t 发现其中2 0 伴有肝转移，p e t 诊断肝内多发性转移的敏感性同样 优于其他检查方法。但是m r 和p e t 成像价格较为昂贵，同样也限制了其 广泛应用但是无论是b 超、c t 或m r i 对于 1c m 的肝转移灶的检出率均较 低。而术中b 超检查则更为有助于发现一部分术前检查遗漏的，隐匿的深 处的微小病灶。根据k n o l 等巧1 的研究提示对于 1 c m 的较为表浅病灶，术 中b 超检测的敏感性约为4 0 。对 lc m 作为肝转 移切除范围的标准。 总之，对于结直肠癌患者，术前检查时一定要对肝脏情况进行特别关 注，一定要注意肝脏是否已经存在转移灶。对于结直肠癌已经伴有肝转移 的患者，如果能够采取手术同期或二期切除原发灶及转移灶的，应尽量进行 手术切除。对于那些不能耐受同期或二期手术切除的患者，建议选择结直 肠癌姑息性切除术的同时采取肝动脉导管化疗栓塞加超声介入治疗或射 频消融等微创治疗。近年来，随着化疗技术的进展，化疗药物的更新换代， 分子靶向药物如西妥昔单抗、贝伐单抗吉非替尼、塞来昔布、等逐渐应用 于临床，以及放疗技术的日渐成熟等，生物治疗研究不断的深入，加上中 医中药对治疗结直肠癌的贡献，共同为结直肠癌伴肝转移患者的治疗方案 提供了更多的选择。甚至有部分已错过手术机会的患者通过放、化疗治疗 研究论文 后减少或控制肝内转移灶情况而达到进行手术的条件。对于结直肠癌伴肝 转移的患者，在尽量早的发现和确诊的前提下，通过手术或非手术的方法 同时积极地治疗原发灶及肝转移灶是提高患者生存率的有效治疗手段，使 结直肠癌伴肝转移患者的生命有望得到进一步的延长。同期手术切除结直 肠原发灶与肝脏转移灶患者的生存率比结直肠癌伴肝转移患者自然生存 期的3 1 7 个月，中位生存期的仅6 个月左右有显著提高，是目前最合理有 效的治疗方式，是综合治疗的重要组成部分。 结论 对于结直肠癌己经伴有肝转移的患者，采取手术同期切除原发灶及转 移灶的，可使结直肠癌伴肝转移患者的生命有望得到进一步的延长，是目 前针对此类患者最合理有效的治疗方式，是综合治疗的重要组成部分。 参考文献 l谈高，柳学国，李占军，等结肠癌肝转移的螺旋c t 特征及临床价值 j 】中国医学影像技术，2 0 0 3 ，1 9 ( 9 ) - 1 1 7 5 1 1 7 7 2w a r dj ，n a i kk s h e p a t i cl e s i o nd e t e c t i o n ：c o m p a r i s o no fm ri m a g i n g a r e rt h ea d m i n i s t r a t i o no fs u p e r p a r a m a g n e t i ci r o no x i d ew i t hd u a l p h a s e c tb yu s i n ga l t e m a t i v e 2 f r e er e s p o n s er e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i c a n a l y s i s 【j 】r a d i o l o g y ，1 9 9 9 ，2 1 0 ：4 5 9 2 4 6 6 3s e m e l k ar c ，c a n c ew gl i v e rm e t a s t a s e s ：c o m p a r i s o no fc u r r e n tm r t e c h n i q u e sa n ds p i r a lc td u r i n ga r t e r i a lp o r t o g r a p h yf o rd e t e c t i o ni n2 0 s u r g i c a l l ys t a g e dc a s e s j r a d i o l o g y , 19 9 9 ，213 ( 1 ) ：8 6 - 9 1 4w h i t e f o r dm h ，w h i t e f o r dh m ，y e el f ，e ta 1 u s e f u l n e s so ff d g p e ts c a n i nt h ea s s e s s m e n to fs u s p e c t e dm e t a s t a t i co rr e c u r r e n ta d e n o c a r c i n o m ao f t h ec o l o na n dr e c t u m 【j 】d i sc o l o nr e c t u m ，2 0 0 0 ，4 3 ( 6 ) ：7 5 9 - 7 6 7 5k n o lja ，m a r ncs ，f r a n c i si r , e ta 1 c o m p a r i s o n so fd y n a m i ci n f u s i o n a n d d e l a y e dc o m p u t e dt o m o g r a p h y , i n t r a o p e r a t i v eu l t r a s o u n d ，a n d 研究论文 p a l p a t i o ni nt h ed i a g n o s i so fl i v e r m e t a s t a s e s j a m js u r g ，19 9 3 ，1 6 5 ( 1 ) ： 8 1 8 7 6 t o k u n a g an ，k i j i m ah ，n o t ot ，e ta 1 i m m u n o h i s t o c h e m i c a ll o c a l i z a t i o n o fc a r c i n o e m b r y o n i ca n t i g e na sapr e d i c t o ro fl y m p hn o d es t a t u si n s u b m u c o s a - i n v a s i v ec o l o r e c t a lc a r c i n o m a j d i sc o l o nr e c t u m ，199 5 ，38 ( 6 ) ：8 4 2 8 4 7 7m ac j ，h s i e hj s ，w a n gw m ，e ta 1 m u l t i v a r i a t ea n a l y s i so fpr o g n o s t i c d e t e r m i n a n t sf o rc o l o r e c t a lc a n c e rp a t i e n t sw i t hh i g hpr e o p e r a t i v es e r u m c e a l e v e l s ：p r o g n o s t i cv a l u eo fp o s t o p e r a t i v es e r u mc e al e v e l s 【j 】 k a o hjm e ds c i ，2006 ，22 ( 12 ) ：604 6 0 9 8 g i o v a n n il d ，r a f f a e l el ，m a r c os ，e ta 1 c a nb i l i a r yc a r c i n o e m b r y o n i c a n t i g e ni d e n t i f y c o l o r e c t a lc a n c e r p a t i e n t s w i t ho c c u l t h e p a t i c m e t a s t a s i s ? j wjs u r g ，2006 ，30 ( 8 ) ：1 4 9 4 1 4 9 9 9m a n f r e d is ，e ta 1 e p i d e m i o l o g ya n dm a n a g e m e n to fl i v e rm e t a s t a s e sf r o m c o l o r e c t a lc a n c e r j a n ns u r g ，2 0 0 6 ，2 4 4 ( 2 ) ：2 5 4 2 5 9 10f u s a igd a v i d s o nbr m a n a g e m e n to fc o l o r e c t a ll i v e r m e t a s t a s e s j 】 c o l o r e c t a ldi s ，2 0 0 3 ，5 ( 1 ) ：2 - 2 3 1 1 李华山、李华宏等，肠癌康复汤对大肠癌患者术后免疫功能的影响， 中国中西医结合杂志；2 0 0 0 ，2 0 ( 8 ) ：5 8 0 2 1 2 王广等，参芪注射液辅助消化道肿瘤化疗疗效分析，中国中西医结合 外科杂志；1 9 9 6 ，2 ( 3 ) ：1 6 9 13 魏国瑜、王宏志等，直肠癌手术前后中药应用的临床意义，实用中西 医结合杂志；1 9 9 8 ，1 1 ( 5 ) ：1 0 14g i o v a n n il d ，r a f f a e l el ，m a r c os ，e ta 1 c a nb i l i a r yc a r c i n o e m b r y o n i c a n t i g e ni d e n t i f y c o l o r e c t a lc a n c e r p a t i e n t s w i t ho c c u l t h e p a t i c m e t a s t a s i s ? j 】wjs u r g ，2 00 6 ，30 ( 8 ) ：1 4 9 4 - 1 4 9 9 15m a n f r e d is ，e ta 1 e p i d e m i o l o g ya n dm a n a g e m e n to fl i v e rm e t a s t a s e sf r o m c o l o r e c t a lc a n c e r j 】a n ns u r g ，2 0 0 6 ，2 4 4 ( 2 ) ：2 5 4 2 5 9 16r o t h b a r t hj ，v a nd ev e l d ecj t r e a t m e n to fl i v e rm e t a s t a s e so fc o l o r e c t a l c a n c e r j a n no n c o l ，2 0 0 5 ，1 6 ( 2 ) ：1 4 4 - 1 4 9 17 刘凯，吴孟超等结肠癌伴肝转移同期切除影响预后相关因素分析， 1 4 研究论文 2 0 0 9 ，2 9 ( 8 ) ：6 6 2 6 6 4 1 8 李玉明，詹文华，韩方海，等大肠癌同时性肝转移外科治疗的预后因素 分析 j 】中华普通外科杂志，2 0 0 5 ，2 0 ( 1 0 ) ：6 2 5 6 2 8 19v a nc u t s e me ，n o r d l i n g e rb ，a d a mr ，e ta 1 t o w a r d sap a n - e u r o p e a n c o n s e n s u so nt h et r e a t m e n to fp a t i e n t sw i t hc o l o r e c t a ll i v e r m e t a s t a s e s j e u rjc a n c e r ，2 0 0 6 ，4 2 ( 1 4 ) ：2 2 1 2 2 2 2 1 2 0e l i a sd ，s i d e f i sl ，p o c a r dm ，e ta1 r e s u l t so fr 0r e s e c t i o nf o rc o l o r e c t a l l i v e r m e t a s t a s e sa s s o c i a t e dw i t he x t r a h e p a t i cd i s e a s e a n n s u r go n c o l ， 2 0 0 4 ，1 1 ( 3 ) ：2 7 4 2 8 0 21p a w l i kt m ，s c o g g i n sc r ，z o r z i d ，e ta 1 e f f e c to f s u r g i c a lm a r g i ns t a t u s o ns u r v i v a la n ds i t eo fr e c u r r e n c ea f t e rh e p a t i cr e s e c t i o nf o rc o l o r e c t a l m e t a s t a s e s j 2 a n ns u r g ，2 0 0 5 ，2 4 1 ( 5 ) ：7 1 5 7 2 2 2 2p o s t o ng j s u r g i c a ls t r a t e g i e sf o rc o l o r e c t a ll i v e rm e t a s t a s e s j s u r g o n c o l ，2 0 0 4 ，1 3 ( 3 ) ：1 2 5 - 1 3 6 综述 综述 结直肠癌伴肝转移的临床治疗和研究进展 结直肠癌在结直肠癌是人类的常见恶性肿瘤，在西方国家其发病率占 据恶性肿瘤第2 位。而在我国，随着人们生活环境的改变和高脂、少纤维 的饮食结构的变化，其发病率正呈逐年上升趋势，近些年结直肠癌的发病率 明显上升，在男性患癌症病人中已位居第3 位1 ，仅次于胃癌和肺癌；而在 女性患癌症病人中则仅次于乳腺癌居于第2 眨位。结直肠癌的转移是影响 其预后的重要因素之一，其主要转移途径包括直接侵润、淋巴转移、血行 转移以及腹腔种植。由于结直肠静脉血经门静脉系统回流至肝脏，因此肝 脏是结直肠癌最常见的血行转移部位。结直肠癌患者在确诊时有 1 5 2 5 的病例已经伴有肝转移，约6 0 的患者在其病程中会出现肝转 移，根治性手术后复发的肝转移率高达5 0 。因此对于结直肠癌伴肝转移 患者的治疗越来越受到临床医生的重视。本文就此结直肠癌伴肝转移的临 床治疗和研究进展作一简要综述。 1结直肠癌流行病学 对于不同地区、不同种族的居民来说，结直肠癌的发生率不尽相同，北美 及西欧等发达国家是此种疾病发病率最高的国家，发病率高达3 5 1 0 万 5 0 1 0 万，其发病率及病死率在西方国家恶性肿瘤中居第2 位，但近些年 来其发病率已过了迅速上升的时期，并开始呈现负增长趋势3 1 ；而在东 方，随着生活环境的变化及饮食结构的变化( 尤其是高脂饮食，纤维素比 例降低) 结直肠癌的发病率则里逐年上升的趋势。近些年结直肠癌的发病 率明显上升，在男性患癌症病人中已位居第3 位，仅次于胃癌和肺癌；而在 女性患癌症病人中则仅次于乳腺癌居于第2 位。所以，结直肠癌是值得全 球尤其是我国特别重视的一个疾病。在流行病学方面，中国人大肠癌与西 方人比较有三个特点h 1 ：1 ) 直肠癌发病率比结肠癌要高，约为1 5 2 ：l ； 2 ) 低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约为7 0 ，因此多数直肠癌患者 可在直肠指诊时触及肿瘤；3 ) 青年人( 3 0 岁) 所占比例较高，约占15 。 由于结直肠静脉血经门静脉系统回流至肝脏，因此肝脏是结直肠癌的首要 的也是最常见血行转移部位。但由于结直肠癌患者在发病初期症状较为隐 综 述 匿，到临床确诊时常为中晚期，确诊时己伴有肝转移的患者约为 1 5 一2 5 。另有2 0 2 5 的患者在行手术治疗后发生肝转移 2 病因学 由于结直肠癌发病率仍居高不下，全世界各国对大肠癌引起高度重 视，同时也对其的病因作了许多研究工作，但究其具体病因，至今尚未完 全阐明。目前，医学界公认结直肠癌的发病主要与环境因素有关，其他因 素亦有影响，为许多因素综合作用的结果。 2 1 环境因素： 在各种环境因素中，有关饮食因素的影响最受重视。在大肠癌高发病 率的西方国家的饮食具有高动物蛋白、高脂肪、精制碳水化合物及纤维素 含量较少的特点，即所谓“西方化饮食”的特点。高蛋白、高脂肪的食物可 使粪便中甲基胆葸等物质增多，而经过动物实验己得出甲基胆葸可诱发大 肠癌的明确结论。高脂、高蛋白、低纤维素、油煎炸食品、高盐饮食、腌 制食品、可能增加大肠癌发生的风险。现在，大量研究资料提示高纤维饮 食与大肠癌发病率相关，但最近在欧洲的一项观察研究表明t 5 1 食物中膳 食纤维的摄取对预防大肠癌的发生无明显作用。同时流行病学研究发现1 7 j ，维生素d 和钙的摄入量与大肠癌发病呈负相关，而b 族维生素，尤其 是维生素b 1 2 ，对于预防大肠癌的发生有着重要的作用。除饮食因素外， 吸烟也被公认为可以引起大肠癌的重要环境危险因素之一。 2 2 、疾病影响因素： 1 ) 炎症性肠病：与结直肠癌的发病有关系的炎症性肠病主要包括： 溃疡性结肠炎、血吸虫病矛l l c r o h n 病8 1 。慢性溃疡性结肠炎患者超过1 0 年者，发生大肠癌的危险性可比一般人群高约2 0 倍。 2 ) 结直肠息肉、腺瘤病：大肠息肉病患者发生大肠癌的危险程度是 无息肉人群的2 2 倍左右，病程在5 年以上者的相对危险度比病程小于5 年者 高4 倍。增生性息肉及各种息肉综合征可能与结直肠癌的发生有直接关系。 结直肠腺瘤属于结直肠癌的癌前病变。一般来说，由腺瘤发展癌至少需要 5 年，平均需1 0 1 5 年，同时伴有中重度非典型增生者的恶变率更高。此外， 家族性腺瘤病( f a p ) 患者发生大肠癌的可能性极大，如不及时治疗，4 0 岁发生恶变率为8 0 ，5 0 岁以后几乎全部发展为癌。眇1 3 ) 胆囊切除术后m 1 2 及输尿管乙状结肠吻合术后病人等均与大肠癌 综述 的发病有关。 2 3 遗传因素： 近l o 余年来1 1 3 1 ，由于结、直肠癌的发生分子模型的提出、遗传性非 息肉病性结直肠癌( h n p c c ) 发病机理的阐明a p c c a t e n i n t c f 通路改变在 结直肠癌发生发展中作用的确定对于结直肠癌研究具有深远影响。遗传性 非息肉病性结直肠癌( 肿c c ) 是一种常染色体显性遗传病，是遗传性 结直肠癌中最常见的类型之一。h n p c c 是由错配修复基17 因缺陷所导 致的基因组微卫星不稳定性( m s i ) 而引起的，主要表现为m u i r - t o r r e 综 合征( 米尔一多里氏综合征：罕见的皮肤皮脂腺肿瘤同时伴结肠肿瘤) 和 t u r c o t 综合征( 家族性结肠瘤伴多发肿瘤综合征) 。 2 4 其他因素： 如既往曾患有结直肠癌的人群则再次患病的风险较正常人为高；女性 患者曾患乳腺癌、宫颈癌及卵巢癌的病例中，患结直肠癌的风险亦比普通 人群较高。 3 发病机制 在大肠癌的癌变过程，一般把“正常上皮一腺瘤癌”的发展序列作为 典型的疾病演变过程，癌变是一个多种基因参与、多种因素共同作用、多 个步骤发展( 由于个体差异及影响因素的不同，发病步骤各不相同) 的十 分复杂的过程，癌变的分子机制主要包括：1 ) 癌基因( o n c o g e n e ) 激活 及过度表达；2 ) 抑癌基因( t u m o r s u p p r e s s o rg e n e ) 发生突变、丢失；一 般认为至少4 - 5 个基因发生突变才会导致恶性表型的发生。3 ) 微卫星不 稳定( m i r c r o s a t e l l i t e i n s t a b i l i t y ，m s i ) 即由错配的修复基因突变引起；4 ) 相关修复基因功能丧失；5 ) 端粒酶( t e l o m e r a s e ) 的过度表达；6 ) 凋亡 机制异常；7 ) 信号转导调控紊乱。8 ) c p g 岛甲基化表型途径，由广泛 的基因甲基化造成的大肠癌n 5 1 目前在各种内外因素综合作用所致大肠癌 具体机制研究中，癌基因抑癌基因学说是公认占主导地位的。 4 大肠癌的病理分型、组织学分类、临床分期及预后 目前大肠癌的组织学分类仍分为1 、腺癌，可进一步分为1 ) 管状腺癌， 根据肿瘤组织的分化程度又可进一步分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分 化腺癌；2 ) 粘液腺癌；3 ) 乳头状腺癌；4 ) 印戒细胞癌；5 ) 未分化癌。 其中乳头状腺癌和管状腺癌约占7 5 - - - - 8 5 ，其次为粘液腺癌，占 综述 1 0 - 2 0 。2 、腺鳞癌，亦称腺棘细胞癌，腺鳞癌和鳞癌主要发生于直 肠下段和肛管，临床上较少见。大肠癌可以一个肿瘤中出现两种或两种以 上组织类型。大肠癌病理分型主要分为( 1 ) 隆起型；( 2 ) 溃疡性；( 3 ) 浸润型； ( 4 ) 胶样型。几乎所有的研究显示，病理分期是影响结直