感染性心内膜炎ppt课件PPT课件.ppt

感染性心内膜炎,1,.,概念,感染性心内膜炎(infectiveendocardits,IE)是微生物感染心内膜面并伴赘生物的形成。最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜。,2,3,特征性病变赘生物，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。,4,5,分类,1、急性IE（acute,AIE）有严重毒血症状，在数天至6周内死亡；表现为严重毒血症状，在数天至数周内发展为瓣膜破坏迁移性感染多见主要由金葡菌引起2、亚急性IE(subacute,SIE)病情较轻、中毒症状较少，于6周至6月以上死亡。发展需数周至几月迁移感染少见主要由草绿色链球菌引起,6,分类,7,临床分类,1.自体瓣膜心内膜炎2.人工瓣膜性心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后3.静脉内药物滥用者心内膜炎：多见于年轻男性,8,自体瓣膜心内膜炎Nativevalveendocarditis,9,一、病因,链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次体、衣原体少见急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌,10,链球菌,葡萄球菌,11,二、发病机制,感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，必须具备三个重要因素：可粘附细菌的瓣膜血流中存在可粘附瓣膜的细菌粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖另外，免疫机制常在其中起一定的作用,12,1.亚急性,（1）血流动学因素：主要发生于器质性心脏心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣）,13,先天性心脏病（室缺、PDA、F4、主A狭窄）,14,赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位：压力下降，内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长局部损伤，易于感染,15,（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区)（3）暂时性菌血症(口腔，肠道，皮肤)（4）细菌感染无菌性赘生物细菌数量，黏附能力，定居后繁殖能力(纤维蛋白覆盖),16,2.急性：,机制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累,17,三、病理,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活,18,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活,19,1.心内感染和局部扩2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散(迁移性脓肿)4.免疫系统激活,20,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活,21,四、临床表现,1.症状：多发热其它症状：亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛,22,2.体征1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音（主动脉关闭不全）80-85%可闻及金葡菌急性期30-45%，瓣膜损害75-80%2)周围体征：瘀点、指(趾)下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害,23,瘀点petechiae,指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage,24,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,25,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑,26,3)动脉栓塞:赘生物20-40%，脑、心、脾、肾、肠系膜、四肢、肺栓塞（左向右分流先心）脑栓塞15-20%非特异性症状1）脾大（15-50%）2）贫血,27,五、并发症,1.心脏：心力衰竭（主动脉瓣75%，二尖瓣50%，三尖瓣19%）心肌脓肿瓣环，房室/室内传导阻滞急性心肌梗死主动脉感染致冠脉栓塞化脓性心包炎少见急性心肌炎,28,2.细菌性动脉瘤3-5%亚急性，近主动脉-脑-内脏-四肢晚期无症状搏动性肿块深组织破裂3.转移性脓肿亚急性肝-脾-骨髓-神经系统,近端主动脉,29,4.神经系统：1/3脑栓塞1/2、大脑中动脉脑出血脑细菌性动脉瘤破裂中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎(急性，金葡菌)5.肾脏：大多数肾动脉栓塞和肾梗死(急性)继发性肾小球肾炎(亚急性)肾脓肿(少见),30,六、检查,1.常规检查(1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫学检查：25%高丙种球蛋白血症、80%患者循环中出现免疫复合物、类风湿因子阳性(6w50%)、血清补体降低(弥漫性肾小球肾炎)3.血培养：是诊断菌血症最重要的方法(95%)应及早、多次培养未用抗菌素：h3，次日重复已用抗菌素：停-d急性:3h内1h310-20ml静脉血:需氧/厌氧菌培养3w,31,4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤5.心电图：心梗，传导阻滞6.超声心动图：经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液当赘生物10mm易动脉栓塞TEE10mm5.主动脉受累-房室传导阻滞，心肌或瓣环脓肿需引流,40,九、预后,1.未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡2.亚急性者自然史一般大于等于6个月3.预后不良因素：心力衰竭、其它死亡原因为：心衰、肾衰、栓塞、瘤破裂等4.大多获细菌学可治，病死率高，5年存活60-70%,41,十、预防,口腔、上呼吸道手术和操作：预防针对草绿色链球菌沁尿、生殖和消化道手术和操作：预防针对肠球菌,42,人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,一、人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)早期：60天内，1/2葡萄球菌（表皮)-G(-)-真菌晚期：60天后，草绿色链球菌-表皮葡萄球菌难以治愈疗程延长6-8w，+庆大霉素瓣膜再置换:重度心衰，真菌，菌血症，急性瓣膜阻塞，人工瓣不稳定，新发传导阻滞,43,二、静脉药瘾者心内膜炎(endocardotisinintravenousdrugabusers)年轻男性金葡菌正常瓣膜TA50%,44,重点小结,掌握:IE的临床表