微创外科的概念和LCppt课件(1).ppt

1,微创外科的概念和LC,2,一、微创外科的概念二、微创外科的优缺点三、微创外科的现状与发展四、我院开展及拟开展的普外腹腔镜手术五、腹腔镜胆囊切除术LC,内容提要,3,（一）回顾1、1983年英国泌尿外科医师Wickhanm首先提出了微创外科（minimallyinvasivesurgeryMIS)的概念，也叫微侵袭外科。2、1987年法国外科医师Mouret施行了世界首例腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopiccholecystectomyLC)成功后，微创外科的概念才被广泛接受。,微创外科的概念,4,3、1991年我国国内独立施行首例LC手术后，标志着微创外科在我国的开始。（二）微创外科的概念1、对机体的损伤最小，内环境处于最佳状态，取得良好的手术效果，利于机体功能的恢复。2、单纯的小切口外科不等于微创外科。微创外科与传统外科是相辅相成的关系，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科,微创外科的概念,5,的标准来衡量微创外科的治疗效果，还要以传统外科为后盾，微创外科和传统外科都要遵守微创的原则。3、微创外科是技术创新微创外科不是外科学的革命，而是外科技术革命。4、微创外科是新的医学模式的体现：代表了以人为本的人文主义文化，是“生物社会心理”医学模式的一种具体表现。,微创外科的概念,6,5、高新科技发展的结果，时代的产物刘国礼：微创外科是指采用与传统治疗相同或不同的途经与方法，达到甚至超过传统治疗的远期结果，而治疗近期，患者生活质量远远优于传统治疗方法的这样一组治疗手段。,微创外科的概念,7,腹腔镜外科超声刀的应用、手助腹腔镜、Endo-GIA内镜外科介入放射治疗介入超声治疗,微创外科的范围,8,优点：手术野显示充分、手术时间短、术后粘连少、全身反应轻、病人痛苦少、康复快、美容效果好、节省医疗开支、兼有诊断和治疗作用。缺点：昂贵及复杂的设备、危险性增加、尚未普及、癌手术的安全性和根治性尚待研究、有其局限性。,微创外科的优缺点,9,手术范围不断扩大外科系统8090%的手术可微创处理。国外能开展的我国均能开展，甚至范围比国外大。各学科发展不单普通外科、妇科、泌尿外科，心胸外科、骨科、颅脑外科等均以微创作为发展方向。多学科合作的特点同时使用腔镜和内镜，对一些系统的疾病进行联合诊治，以达到微创的目的。,微创外科的现状和发展,10,偿试“微创”更微偿试更小的手术操作孔甚至“自然管道”进行手术（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgeryNOTES）使远程手术成为可能特殊材料、特殊器械的不断研制为微创外科的发展提供了更广阔的前景。,微创外科的现状和发展,11,腹腔镜胆囊切除术LCLaparoscopicCholecystectomy腹腔镜阑尾切除术LALaparoscopicAppendectomy腹腔镜腹股沟疝修补术LRIHLaparoscopicRepairofInguinalHernia腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术LaparoscopicRepairforPerforationofPepticUlcer,我院开展及拟开展的普外腹腔镜手术,12,腹腔镜小肠部分切除术LaparoscopicSmall-bowelResection腹腔镜脾脏切除术LSLaparoscopicSplenectomy腹腔镜胆总管探查取石术LaparoscopiccholedochotomyformanagementofCBDstones腹腔镜直肠癌切除术Laparoscopicresectionforlarger-bowelcancer,我院开展及拟开展的普外腹腔镜手术,13,如果说腹腔镜外科代表了微创外科的发展方向，那么LC则是腹腔镜外科发展的一个例子。腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。,腹腔镜胆囊切除术,14,手术适应证和病人的选择有症状的慢性胆囊炎、胆石症。胆石症急性胆囊炎发作早期胆囊切除术疗效好。非结石性急性胆囊炎。无症状胆石症（选择性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。,腹腔镜胆囊切除术常规,15,胆囊功能障碍引起的胆区疼痛：如胆囊收缩障碍，胆囊排空不全。胆源性胰腺炎：早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。胆囊息肉，息肉1cm，或短期内进行性增大者，或有症状者。胆囊小肠瘘，大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。Mirizzi综合症：术前就应考虑到，尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗，及早转为开腹手术是明智的。,腹腔镜胆囊切除术常规,16,技术：1.穿刺。2.气腹形成的压力要尽量小，尤其是有心脏夹杂症的病人，压力控制在810mmHg。3.用Veress针或开放技术做气腹是同样安全的。4.有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气，避免在手术疤痕处充气。5.分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。,腹腔镜胆囊切除术常规,17,6.接着从前方完全分离Calot三角。7.在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。8.游离出胆囊管和胆囊的连接部分，与胆总管的连接不必游离。9.尽量避免在Calot三角区电凝。10.在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。11.遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。,腹腔镜胆囊切除术常规,18,12.用电钩将胆囊从肝床分离。13.胆囊可从上腹部穿刺孔或脐下穿刺孔取出。14.当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊和结石。15.解剖困难时转为开腹手术。16.引流不是必须的，当无把握时，可放引流。17.10mm或大于10mm穿刺孔应当缝合，5mm穿刺孔可不缝合。,腹腔镜胆囊切除术常规,19,手术反指证绝对反指证：不适合全麻的病人凝血障碍疾病胆囊癌疑似病人相对反指证：取决于外科医生的经验门脉高压患者多次手术史孕妇,腹腔镜胆囊切除术常规,20,并发症和处理：胆总管损伤：遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。开始时总是从Calot三角分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施胆管空肠吻合术，可行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。,腹腔镜胆囊切除术常规,21,如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉损伤，必须马上中转开腹手术。内脏穿孔：第一次穿刺为盲穿，必须有一定的安全防护。穿好以后，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。,腹腔镜胆囊切除术常规,22,肠电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋，取出。术后胆漏：术后胆漏需要在B