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文档简介

1,2019/12/11,观察,2019/12/11,2,第一节观察专业知识,出入液量排泄的观察皮肤、头发、指(趾)甲的观察不舒适症状的观察,2019/12/11,3,一、出入液量,出入液量主要内容每日液体入量每日液体排出量观察出入液量的临床意义出入液量记录的基本要求常用食物和水果的含水量,2019/12/11,4,一、出入液量,出入液量主要内容每日液体入量15002500ml1)由口进入的水量饮水、进食、鼻饲液等2)静脉输液时输进体内的量输液量、输血量3)固体入量主要指食入固体食物(米饭、面条、馒头等)的数量每日液体排出量尿量、粪便量、引流量、呕吐量等(上中下),2019/12/11,5,一、出入液量,观察出入液量的临床意义了解协助确定出入液量记录的基本要求及时、准确:饮水容器应固定,并准确测定容量凡是固体食物应记录其数目单位,必要时记录固体食物含水量特殊病人(有尿失禁或有其他排出量时)采取接尿、留尿管或定时测量等方法。,2019/12/11,6,常用食物和水果的含水量,2019/12/11,7,一、出入液量,2019/12/11,8,二、排泄的观察,1、排便的观察量与次数性状颜色气味黏液和脓2、排尿的观察尿量变化尿液颜色尿液气味,2019/12/11,9,二、排泄的观察,1、排便的观察量与次数正常人每日排便12次。性状成形软便不成形(肠炎);栗子样(便秘);扁条形(狭窄)颜色正常人大便呈黄褐色漆黑光亮的柏油样(上消化道出血)暗红色(下消化道出血)陶土色(胆道阻塞)果酱样(阿米巴、肠套叠)排便后有鲜血滴出(痔疮),2019/12/11,10,气味消化不良-酸臭;直肠溃疡或肠癌时-腐臭;柏油样大便-腥臭黏液和脓大量黏液-炎症;粘液-痢疾、肠套叠;脓便-痢疾、肛周脓疡及直肠癌,2019/12/11,11,二、排泄的观察,2、排尿的观察尿量变化正常24h排出尿量约10002000ml。白天排尿35次,夜间01次,每次尿量大约200400ml。异常多尿24h尿量超过2500ml。多见糖尿病病人、膀胱发炎、尿崩症。少尿24h尿量少于400ml。多见心脏和肾脏疾病。,2019/12/11,12,二、排泄的观察,异常无尿(尿闭)24h尿量少于50100ml或12h内完全无尿者。多见休克、烧伤、大出血或身体严重衰竭时。膀胱刺激症表现为每次尿量少,而且伴有尿频、尿急、尿痛等症状,常见于膀胱炎。,2019/12/11,13,二、排泄的观察,尿液颜色1)正常尿颜色呈淡黄色,澄清、透明。与饮水量和出汗有关。2)异常红色或棕色混有血液,多见泌尿系统结核或肿瘤、外伤、血液病等。白色混浊状尿液中有脓细胞,多见泌尿系统严重感染。,2019/12/11,14,二、排泄的观察,尿液气味1)正常新鲜尿液有特殊的芳香味,静置后,尿分解放出氨,有氨臭味。2)异常新鲜尿液有氨臭味多见膀胱发炎。尿液有甜味糖尿病的尿含有酮体,故有甜味。烂苹果味糖尿病伴酸中毒时,因尿中含有丙酮,所以尿液呈烂苹果味。,2019/12/11,15,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,1、皮肤的解剖构造及生理功能2、皮肤观察的主要内容3、老年人头发的特点4、头发观察的主要内容和一般养护常识5、指(趾)甲观察的主要内容和一般养护常识,2019/12/11,16,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,1、皮肤的解剖构造及生理功能构造表皮真皮皮下组织生理功能1)保护2)体温调节3)感觉4)分泌5)吸收,2019/12/11,17,2、皮肤观察的主要内容颜色是否红润,表面有无斑点、丘疹和硬结温度是否温暖、湿冷。弹性是否松弛、干燥、粗糙或出现皱纹等。感觉对冷热、压力、触摸等的感觉。水肿是否有压痕,拇指离开后是否能很快复原。出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些毒物或药物中毒。,2019/12/11,18,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,3、老年人头发的特点变白、脱发、头发稀疏。7080岁后胡须也变白。4、头发观察的主要内容和一般养护常识观察内容光泽与发质颜色疏密程度(疏脂溢性炎;密糖皮质激素),2019/12/11,19,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,养护常识梳头常梳,每天早晚各梳一次,每次3min。少用塑料梳子,选用动物骨,防静电产生。梳头要由发根梳到发梢,长发或遇有打结时,可将头发绕在食指上慢慢梳,以免拉得过紧,引起病人的疼痛。洗发每周洗头以23次。应选用含橄榄、蛋白质和维生素B的洗发水,能够起到养护、滋养头发的作用。,2019/12/11,20,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,5、指(趾)甲观察的内容和养护常识观察内容1)颜色正常的甲床色泽红润,富有光泽,凸圆形。缺氧时,甲床呈暗红色或紫色。2)脆性指(趾)甲因毛细血管硬化、供血不足而使甲床变薄变脆,失去光泽呈混浊状,并易患灰指(趾)甲,又称甲癣。,2019/12/11,21,养护常识1)选用大小合适、鞋底软硬适中的鞋子。2)保持清洁,常洗手、常更换和清洗袜子。3)每晚最好用热水泡脚1015min,并用肥皂清洗。4)经常修剪指(趾)甲,手指甲可用圆剪,脚趾甲用平剪,不可剪得太短。剪后用锉刀轻磨,使之光滑。5)使用护肤霜,保持滋润。,2019/12/11,22,四、不舒适症状的观察,1、舒适概念舒适是一种主观的自我感觉,是身心健康、满意、没有疼痛的轻松自在的感觉。2、影响舒适的原因身体方面1)个人卫生2)姿势和体位不正确3)压力和摩擦4)机体内部环境方面通风噪声环境改变心理精神方面恐惧,焦虑;忧虑,2019/12/11,23,四、不舒适症状的观察,3、病人不舒适的常见表现发热疼痛咳喘睡眠障碍疲劳,2019/12/11,24,四、不舒适症状的观察,发热1)概念在致热原作用下,体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围,称为发热。正常腋下温度3636.6。2)类型低热腋温不超过37.8,结核病、风湿热。中度热腋温37.838.5,一般感染。高热腋下温度38.839.6,如急性感染。过高热腋下温度39.639.8,如中暑。,2019/12/11,25,四、不舒适症状的观察,3)主要表现体温上升期皮肤干燥、怕冷、寒战。高热持续期皮肤潮红、口唇干燥,呼吸深而快,头痛、食欲不振,软弱无力。退热期皮肤潮湿,大量出汗。,2019/12/11,26,四、不舒适症状的观察,疼痛1)关节痛风湿性(游走性对成性);急性痛风(剧烈疼痛);化脓性(伴有高热)2)头痛伴有剧烈呕吐,说明颅内压增高,有颅脑病变;伴有视力障碍(青光眼、颅内肿瘤)3)胸痛疼痛的部位、性质、发作时间、伴随症状与疾病密切关系。心前区疼痛可能为心绞痛(硝酸甘油可缓解)或急性心肌梗死(持续不缓解)。胸痛伴咳嗽、咳痰和(或)发热多见气管、支气管病变;伴咯血多见肺癌、肺结核;伴吞咽困难多见食道疾病。,2019/12/11,27,4)腹痛注意部位、性质、诱发因素等。胃(中上腹);胆(右上腹);阑尾(右下腹);溃疡穿孔(突发剧烈烧灼刀割样);胆结石(绞痛);胰腺炎(暴饮暴食史)5)牙痛口腔疾患;患有心血管疾病等。6)腰痛腰肌劳损、肾盂肾炎、肿瘤转移。7)腿痛外伤、关节炎、缺钙。,2019/12/11,28,四、不舒适症状的观察,咳喘咳喘伴咯血可能为支气管扩张,久咳伴低热可能为肺结核。夜间咳喘、不能平卧,常见于肺水肿、左心衰;咳喘伴黏液性痰多见支气管哮喘,咳铁锈性痰为大叶性肺炎。睡眠障碍睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力、环境等多种因素引起。疲劳,2019/12/11,29,第二节观察技能操作,出入液量记录方法皮肤、头发、指(趾)甲的观察咳喘的观察,2019/12/11,30,一、出入液量记录方法,准备工作洗手、固定量杯(标有刻度)、记录本、笔。操作程序入量解释口进食后记录其喝水量(ml)固体食物单位和数量含水量输液量(ml)输血量(ml)记录出量排尿后集杯内测量记录尿量(ml)尿失禁尿管呕吐者(粪臭味低位肠梗阻)胃肠减压大便后记录记录每次后12h分别将其汇总将24h总入量和总出量记录表格内。,2019/12/11,31,一、出入液量记录方法,注意事项记录要及时、准确,不得涂改,不可将唾液、鼻涕等物混入记录。鼻饲者要记录每次鼻饲量;伤口有渗出者记录渗出液量。记录的内容须详细,如时间、名称、数量等。白天用蓝笔,夜间用红笔。,2019/12/11,32,二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,准备工作物品:手电筒(根据病情),记录本、笔。环境:光线充足或自然光线,床铺清洁整齐,室内安静、温度适宜。护理员:洗净、擦干并温暖双手。,2019/12/11,33,二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,操作程序问:皮肤、头发是否瘙痒看:头发有无脱落、皮肤颜色是否红润有无水泡、糜烂、溃疡、流水、裂口、抓痕、出血点等(机体营养不良时,皮肤呈苍白色;发热时皮肤呈潮红色;缺氧时发绀;冻疮时紫红色或青紫色肿胀块)查看指甲薄厚度、光泽、长短和形状(是否嵌甲)。摸:触摸病人皮肤及双手的温度和湿度是否适中捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降低是否松弛、发硬按压下肢足背或踝部查看是否水肿发现异常及时报告医务人员。,2019/12/11,34,二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,注意事项态度认真、和蔼,光线充足,室内温度适宜。查看的顺序是:先查身体上部,后查下部,并及时准确地将观察结果进行记录。发现异常及时汇报医务人员,遵医嘱用药。,2019/12/11,35,三、咳喘的观察,操作程序问:咳喘出现的时间性质(干咳或湿咳)发作的节律是否伴血痰痰液量黏稠度是否发热疼痛(头痛、胸痛等)胸闷憋气气短心慌。看:面色是否呼吸急促、费力鼻翼有无翕动有无痰液痰液颜色黏稠度是否容易咳出痰液气味神志状态。摸:一手掌尺侧放在病人额部触摸是否发热食指、中指和无名指放在前臂桡动脉搏动处脉搏是否加快。听:呼吸是否急促或减慢是否费力呼吸音有无加粗有无憋喘现象。,2019/12/11,36,三、咳喘的观察,注意事项态度认真、和蔼。及时准确地将观察结果进行记录。发现异常及时告知医务人员,遵医嘱用药。有缺氧现象时,及时给予吸氧。,2019/12/11,37,1、发热时体温每升高1,脉搏则每分钟增加()次。A、510B、1015C、1520D、25302、呕吐伴便秘要警惕()。在中级出现A、糖尿病B、急性肠炎C、食物中毒D、肠梗阻,D,B,2019/12/11,38,3、老人服药后的观察,下列()是错误的。A、对服药的老人,只要观察仔细,不需要记录B、对服药的老人,要经常巡视C、对服药的老人,要经常巡视,并询问老人有无不适D、养老护理员要掌握过敏反应的常见症状4、高血压老人平时要密切观察的内容不包括()。A、血压B、精神状况C、生活习惯D、脉膊,A,C,2019/12/11,39,5、下列有关老人皮肤颜色变化的叙述中错误的是()。A、出血性休克可引起全身皮肤颜色发绀B、营养不良可引起皮肤颜色苍白C、肝胆系统疾病可引起皮肤发黄D、发热时皮肤颜色可变潮红色6、毛发分三种,()种除外。A、长毛B、短毛C、粗毛D、毳毛,A,C,2019/12/11,40,7、发热的观察中错误的是()A、观察热型及伴随症状,以协助医生诊断B、观察脉率的快慢,发热常伴脉搏减慢C、观察呼吸的快慢,发热常伴呼吸增快D、定时测量血压8、老人头痛的观察中错误的是()。A、观察与头痛相关的疾病如高血压、神经症等非感染性疾病可引起头痛B、注意头痛伴随症状:如颅内压降低、头痛伴剧烈呕吐等C、观察因头痛而产生的情绪波动,如焦虑、恐惧D、观察因头痛是否产生神态、意识状态的改变,B,B,2019/12/11,41,9、老人腹痛的观察中错误的是()A.注意腹痛的部位、性质、程度、次数是持续性还是阵发性B.注意有无因消化道穿孔、急性阑尾炎而致的强迫体位C.幽门梗阻、肠梗阻可有腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进、肠形,但无肛门排气、排便D.急性胰腺炎为右上腹持续性剧痛,应注意体温、血压的变化,防止休克出现10、发热的观察中错误的是()A.观察呼吸的快慢,发热常伴呼吸减慢,而呼吸深慢提示有酸中毒的可能B.观察脉率的快慢,发热常伴脉搏加快C.密切观察有无意识障碍、惊厥、昏迷等D.注意尿、粪、痰液等变化,D,A,2019/12/11,42,11、护理员应至少()观察一次使用四肢保护带的老人。

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