心肺复苏.ppt

心搏骤停与心肺脑复苏,上海瑞金医院急诊科徐伟,第一节概述,心搏骤停：是指心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。,概述,心脏停博：指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止。猝死：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。,鉴别,心脏骤停cardiacarrest心脏停搏asystole心脏猝死suddencardiacdeath,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏,是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏,是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。,LasVegas（拉斯维加斯）：心脏猝死抢救成功率是全世界最高（74%）,重视当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施普及当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众,LasVegas的经验,WhathavebeendoneinUS,美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程,心脏骤停的严重后果以分秒计算：3-5秒.黑蒙5-10秒.昏厥、意识丧失15秒.出现阿斯综合症30秒60秒瞳孔散大4分钟.开始出现脑死亡6分钟.开始出现脑细胞死亡10分钟.脑死亡，植物状态,黄金4分钟,2019/12/11,开始抢救时间成功率6分4%10分0.09%,时间与抢救成功率,4分钟内复苏-近50%的人救活，46分钟开始复苏者-仅10%可以存活，超过6分钟开始复苏者-存活率仅4%，10分钟以上开始复苏者-存活可能更小，12分钟以上开始复苏者-几乎无存活可能。由最初目击者开始复苏最为有效。,心跳停止,美国：迄今已有5000万人（占全国1/4的人口）接受这一救生术，每年平均20万猝死者接受现场心肺复苏初级技术，其中7万人获救。挪威：在1965年就把心肺复苏初级技术放入学校课程中，全国200人口中有40万人受训，在15年中就有1000名溺水者经现场心肺复苏后获救。,日本：消防厅每年印发急救手册、举办急救知识讲座等方式进行教育，听众每年达15万人。德国：把是否掌握心肺复苏初级救生术作为驾驶员获得驾驶执照的依据之一。中国：心肺复苏的普及率不到1%，我国猝死抢救成功率还不到万分之一。,心肺复苏的国民普及率,12,时间就是生命！,院外死亡率高的原因：,最初目击者不懂急救方法在呼叫救护人员、等待中耽误了时间最初目击者作出了错误的处理,心脏骤停的原因1、心源性原因（心脏疾病）冠心病-主要病因非粥样硬化性冠状动脉病心肌疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病其他,2、非心源性疾病原因呼吸停止严重酸碱失衡及电解质紊乱药物中毒或过敏麻醉和手术意外意外事件：电击、雷击、溺水各种原因引起的休克和中毒其他：临床诊疗技术操作等,心脏骤停的类型,心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止心电机械分离,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室颤动成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞、急性心肌缺血、低血钾、药物中毒、触电早期等等，较易复苏成功。,心室停顿(心室静止),ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,心室静止常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力，较难复苏成功。,心电-机械分离,electro-mechanicaldissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心电-机械分离常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功,为死亡率极高的一种心电图表现。,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:室颤发病率最高复苏成功率最高,心脏骤停的临床表现,意识突然丧失或伴有短阵抽搐大动脉搏动消失，血压测不出心音消失瞳孔散大(常于心脏停搏30-40秒钟后才出现，1-2分钟后才固定)面色苍白、青紫呼吸呈叹息样或停止(多发生在心跳停止后30秒内),心脏骤停的诊断,意识突然丧失大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉、肱动脉)呼吸消失,在诊断和急救时应注意避免,不要等待静听心音不要等待心电图的检查不要等待测血压-以节省更多的时间,颈动脉位置从体表观察，颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧,股动脉位置在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。,肱动脉搏动位置：肘窝向上2厘米臂内侧，肱动脉平第4肋软骨,第二节心肺脑复苏,心肺脑复苏（CPCR）是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和中枢神经系统功能为目的的抢救措施。心肺复苏是其基础，必须争分夺秒，正确施行。,心肺复苏CardiopulmonaryResuscitationCPR,针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitationCPCR),心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。,心脏骤停4分钟内进行BLS,8分钟内进行心脏除颤,存活率可达40%,心肺复苏发展简史,圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年）金匦要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏发展简史,20世纪60年代是现代心肺复苏起始的里程碑：口对口人工呼吸胸外心脏按压心脏电击除颤,口对口人工呼吸,1957年PeterSafar对一群箭毒中毒的志愿者试验发现，过伸头部可以保证气道开放。口对口人工通气是迄今为止所有通气方法最有效的。从此确立了复苏中口对口人工通气的作用。,胸外心脏按压,1960年PeterSafer将口对口呼吸和胸外心脏按压有机结合起来组合基本的心肺复苏术（CPR），归纳为ABC步骤。1966年美国医学会引用了上述成果，推广徒手CPR，徒手心肺复苏术为基本生命支持手法和技术，美国和欧洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。,电击除颤,1956年Zoll首次报道应用电休克除颤抢救成功1例心室纤颤患者，还证明电除颤技术可以终止临床上任何类型的快速性心律失常。1961年Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤技术，该方法有效的防止了刺激落在心动周期的易损期上，较安全可靠。Lown将该法命名为心脏电击除颤或电复律法（cardioversion）,现代心肺复苏术的进展,1960年以后，胸外按压、人工呼吸、电击除颤成为基本心肺复苏术的三大要素。20世纪80年代脑复苏（cerebralresuscitation）又被推至复苏学前沿，持续生命支持的理论得以发展。这是因为脑及其他重要脏器的复苏成功和充分血液再灌流与否决定着心肺复苏成功后病人生存质量。20世纪90年代由于循证医学发展的推动，人工通气，辅助循环装置等技术又有更深入的研究，改进方法，增加器材评估措施等带来心肺复苏术的快速进步。,1992年10月美国心脏病协会正式提出了“生存链”的概念，心脏骤停的存活率与生命链的“四个早期”息息相关：早期识别危险征兆，求救并启动EMS系统；早期基本心肺复苏；早期电除颤；早期ALS。,1998年正式提出早期应用AED进行除颤的重要性，是另一个革命性飞跃。AED是21世纪心脏骤停的“灭火器”，AED的使用可将猝死患者生存率提高到50%。,美国AHA于1974、1980、1986、1992年以及欧洲复苏学会1992、1996、1998年均发表过复苏指南,2000年国际复苏指南的制定，首次由世界各国专家共同参与联合制定，其内容更具广泛性、先进代表性、权威性。,由美国心脏协会(mricianeartsociation,)和国际复苏联合委员会(nternationaLiaisonCommitteeonResuscitation,)联合举办2005年心肺复苏()和心血管急诊()科学治疗推荐国际会议于2005年1月23至29日在美国南部城市达拉斯举行。,2005年以来CPR的新进展,2005年版CPR指南最有争议的问题和主要变化是单人CPR时，将按压/通气比由15：2改为30：2和除颤从连续3次改为1次并立即CPR，以减少胸外按压中断(强调胸部按压：有效、不间断),2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。,2010指南的新主张,更强调尽早的有效心脏按压有力和快速不少于100次/分胸骨下压5cm胸廓回弹压/放时间相等减少中断时间步骤由ABC变为CAB（非专业人士）删除流程中的呼吸判断（非专业人士）,2010指南的新主张,成人/儿童CPR按压/通气比为30:2婴儿15:2每次人工呼吸1秒钟见到胸部起伏500ml600ml避免过度通气,2010指南的新主张,心脏除颤时仅做1次电击之后立即行CPR每2分钟检查1次心律认可18岁儿童使用体外自动除颤仪（AED）有条件的，1岁以下幼儿也可应用AED,2015版AHA的CPR和ECC指南发布,1.生存链一分为二，分为院内和院外2.体征评估由三步合并为两步，评估意识后同时评估呼吸和脉搏3.先按还是先电？先1.5-3分钟的CPR一旦除颤器准备就绪，就直接除颤4.胸外按压频率100-120/分，深度5-6厘米5.按压间隙不倚靠患者胸部，保证胸廓充分回弹6.按压比例限定，减少中断。中断控制在10S之内。即每次人工呼吸10S之内。胸外按压频率100-120/分，按压呼吸比30:2，每次人工呼吸10S，3-4次/分。,2005版生存链,生存链心肺复苏治疗的协作体系最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链成人生存链：四“早”早进入急救系统早初级心肺复苏早除颤早高级心肺复苏,“2010版生命链”延长至5环节,2019/12/11,2.生存链一分为二,AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,2015版生命链,2019/12/11,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,2019/12/11,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,2015版心肺复苏指南,在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。,1.基础生命支持（BLS）2.高级生命支持(ACLS）3.延续生命支持（PLS）,国际规范化复苏术分为三个阶段,基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,心肺复苏的基本程序为,1、判断患者有无意识2015版要求一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。及早启动EMMS,2、判断有无脉搏,3、呼救：启动急救系统,C-胸外心脏按压（2015年版指南要求事项）按压平面:仰卧位硬质平面或地面按压部位:两乳头连线中点的胸骨上。按压手法:掌根着力，双手紧扣重叠上翘。,按压姿势双臂伸直垂直向下以髋关节位支点,2019/12/11,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,2019/12/11,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,2019/12/11,别再使劲按了！费劲！,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,2019/12/11,5、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,不得要领,A-开放气道仰头抬颏法托颌法,A-清除口腔异物,B-口对口人工呼吸吹气口型:全口相对，完全吻合密闭。吹气压力:防止漏气、捏闭鼻孔（一捏一松）。吹气力度:自然吸气，避免吸气过深。吹气力量:适力吹入，避免过度通气。吹气时间:持续一秒。吹气有效:胸廓起伏。吹气频率:每6-8秒进行1次呼吸。,口对鼻呼吸：当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口腔外伤。口对面罩呼吸：,2015版心肺复苏指南,D-defibrillation(除颤)还是先除颤？10版指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。15版指南则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且应在可取得的情况下立即使用准备好的AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下。,除颤波形和能量级别单相波：首次能量150-200J(未确定首次最佳能量)双相波：首次能量360J后续电击能量未确定，至少不低于首次能量,儿童（1-8岁）使用剂量：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量,1、体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。,心前区捶击前胸锤击不应用于非目击院外心脏骤停前胸锤击可以考虑用于在没有除颤仪的情况下，不稳定的室速病人中。但也不能延误CPR和电击。方法：手握空心拳，以鱼际面从20厘米的高度，快速垂直落下，击打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量约等于10-30j）观察心电图的变化，若无效，则改行胸外心脏按压，不能耽误时间。,高级生命支持ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,85,第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾),AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物,86,“A”建立人工气道气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！）氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,87,“B”人工正压通气对自主呼吸停止最有效的抢救措施复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机有氧供时，每次吹气量500600ml，即潮气量10ml/kg人工呼吸的频率为10次/分,88,“C”持续人工循环整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中断时间不得超过10秒钟直至病人恢复正常的窦性心律,89,“D”给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如：肾上腺素（首选，双向选择）利多卡因/乙胺腆呋酮（过快型）阿托品/异丙肾上腺素（过缓型）碳酸氢钠（稍后使用）注：“D”还有另外两层含义，即Debasingtemperature，包括头部降温与全身亚低温疗法；Differentialdiagnosis病因鉴别诊断,高级生命支持,建立高级气道，气管插管监测呼气末二氧化碳波形图,简易呼吸气囊的使用,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s,挤压球囊,频率10次/分；潮气量潮气量应控制在足以产生可见的胸廓起伏；,再评估,单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,再评估,如仍无循环体征，立即重新进行CPR如为室颤立即电除颤,我最喜欢的组合,还有更省力的组合,再升升级,又一对组合,终极组合,高级生命支持（ACLS）,高级处理：室颤/无脉性室速：除颤器给予一次电击，能量双相波为200J，单相波为：360J。电击后立即进行CPR2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。当至少1次除颤和2分钟CPR后心律失常仍持续时，建立静脉通道后给予肾上腺素或血管加压素。当血管活性药无反应时，给予胺碘酮或利多卡因。无脉性电活动/心室停搏：立即进行CPR2分钟，再检查心律，观察有无变化，如无变化继续进行上述抢救措施。可给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品严重的心动过缓：阿托品（0.5mgiv，3-5分钟重复，最大剂量3mg）,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,分类,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律：非同步电复律：,电复律/除颤能量选择,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,自动体外除颤仪（AED）,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,放置心尖部,放置胸骨右缘第二肋间,只按下1个充电同时按下2个放电,电除颤,操作流程:出现室颤立即将患者平卧松解衣裤连接心电监测仪将除颤仪接通电源打开开关并调至除颤状态调节能量按钮涂导电糊充电将除颤电极板正确放置确认术者及其他人未与患者身体及金属物品有接触放电观察心电监测心率情况除颤完毕后擦净病人皮肤上的导电糊整理病人、床单位擦净除颤仪电极板上的导电糊将电极板放置好除颤仪充电备用,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!用药目的增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳提高室颤阈，为电击除颤创造条件控制心律失常纠正酸中毒等,高级生命支持：药物的使用,不再常规使用阿托品、利多卡因建议使用：增强节律的药物、腺苷类1、肾上腺素：目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每35min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2、垂体后叶素：40u相当于1mg肾上腺素,用于肾上腺素不敏感者。(2015版除名)3、多巴胺：剂量不同产生的效果不一样，抢救危重病人，先按5ug/kg/分静滴，加入5%GS，然后递增至20-50ug/kg/分。,高级生命支持：药物的使用,4、胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物。用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入2030ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，35min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。5、纳洛酮：呼吸兴奋剂，拮抗该药引起的呼吸抑制，促使病人苏醒。使用安全、可靠。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。,6、碳酸氢钠：不推荐使用，只有在代谢性酸中毒是病因的情况下使用碳酸氢钠。7、溶栓治疗：因增加颅内出血风险，常规不推荐。但怀疑或确定肺栓塞时，可考虑经验性溶栓治疗。8、心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,给药途径,一般不用心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)骨髓(小儿)内给药和动脉给药,静脉是首选给药途径:外周静脉弹丸式给药，不须中断CPR。给药后应迅速推入5-20ml，抬高肢体10-20S有助于药物更快到达中心循环。接近中心静脉给药的循环时间。骨内注射（IO）:骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。如果静脉通道无法建立，可以考虑IO。中心静脉起效快，药物的峰浓度高,在大多数复苏时不必中心静脉注射。如果除颤、外周静脉给药、IO给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉注射。,气管内给药:如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素).一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀释至5-10ml。主动脉弓导管给药心内注射,明确诊断（differentialdiagnosis）尽快明确引起心脏骤停的原因,6H的含义组织缺氧-Hypoxia血容量减少-Hypovolaemia氢离子增多（酸中毒）-Hydrogenions(acidosis)高血钾-Hypo-/hyperkaleamia血糖过低-Hypoglycemia体温降低-Hypothermia,6T的含义毒素（药物过量)-Toxins(DrugOverdose)心脏填塞-Tamponade,cardiac张力性气胸-Tesionpneumothorax冠状动脉血栓-Thrombosis,coronary肺部血栓-Thrombosis,pulmonary外伤-Trauma,高级心血管生命支持ACLS,复苏成功的有效指标,大动脉可扪及波动收缩压8kPa（60mmHg)皮肤、粘膜色泽转为红润瞳孔由大变小出现自主呼吸或呻吟,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,131,针对“慢性死亡”,慢性死亡（ChronicDeath），指各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功(NoCPR)但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”,132,针对“猝死”,猝死（SuddenDeath），指身体“健康”的人突然发生的心搏骤停，从发病到死亡的时间6h因全身各脏器功能都处于完好的状态，临床死亡可以逆转，CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场、装样子”！,133,不管猝死者年龄有多大，只要其身体健康，都应该积极地进行CPR！不管什么情况，凡是由非创伤性意外所引起的猝死，绝对不允许在事故现场放弃CPR！猝死病例不受常规下只“抢救半小时”的惯例限制，必须进行超长时间的心肺复苏，对象包括：,134,非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、中暑、低温冷冻、中毒、机械窒息、急性心梗等；儿童猝死，尤其新生儿；高级干部或特殊身份的人；单位领导或死者家属强烈要求继续抢救者；医源性意外猝死，如麻醉意外、药物过敏、输液反应等,135,AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失败，才是医疗抢救无效而终止心肺复苏的标准，并没有抢救时间限定30分钟的标准。关于心肺复苏的持续时限，国际指南没有、医学教科书没有、医疗抢救规范和诊疗制度也没有，卫生行政部门仍没有明确的规定,心脏骤停后的综合管理,自主循环恢复后，系统的综合管理才能改善存活患者的生命质量。心脏骤停后后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡，及晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括：亚低温治疗、血流动力学及气体交换的最优化，当有指征时采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），血糖控制，神经学诊断、管理及预测等。,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,延续生命支持(PLS),（一）自主循环恢复后的治疗目标1、初始目标（1）优化心肺功能和重要器官的灌注（2）进入重症监护病房（3）进一步识别并治疗病因,2、后继目标（1）控制体温，促进神经功能恢复（2）维持动脉血氧饱和度94-98%（3）进行脏器功能支持（4）客观评估预后恢复情况,（二）治疗措施,1、维持有效的循环功能2、保证氧合功能稳定（SpO294-98%）3、控制血糖：血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖4、脑复苏（1）降低颅内压、维持血压、保证脑灌注（2）低温治疗（30ml/kg4生理盐水、降温毯、体外循环等）（3）减轻脑细胞水肿,脑复苏,复苏后支持以脑复苏为重点，CPR是决定预后的基础，脑复苏是决定预后的关键方法：1.维持有效的脑循环：维持必要的心率控制平均动脉压以保证脑的有效灌注。2.纠正酸中毒：维持有效呼吸和有效循环，必要时使用碳酸氢钠3.血液稀释：降低血细胞比容和血液粘度，增加脑血流量，改善脑循环。,4.诱发高血压性再灌流:高血压性灌流可以克服多灶性无再灌流，减轻迟发性多灶性低灌流的发生。5.亚低温疗法：亚低温（33-35）为宜，持续12-24小时，心肺复苏指南指出亚低温对患者神经功能恢复有益。6.脱水疗法：一般主张在心脏复跳后即开始脱水治疗，可用药物如甘露醇、白蛋白、呋塞米、甘油等,7.镇静剂：抽搐是脑水肿、脑缺氧的表现，会加重脑水肿、脑缺氧使病情进一步恶化，应用镇静剂控制抽搐。8.钙拮抗剂：降低中枢神经系统线粒体内钙负荷，且为强的脑血管扩张剂，可解除缺血后脑血管痉挛。9.脑复苏药物：如纳洛酮、吡拉西坦、FDP、胞磷胆碱有一定的促醒作用。10.高压氧疗法11.其他：维持水电解质平衡、加强营养、防治感染、纠正心肾功能不全、清除自由基、呼吸支持、预防其他并发症的发生等。,亚低温,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。适应症：复苏成功后仍昏迷的患者禁忌证:18岁、孕妇、药物或中枢神经系疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压33）患者的体温，轻度低体温对病人神经功能恢复有益且无严重的并发症。低体温的并发症包括：凝血功能障碍、心律失常、肺炎、脓毒血症等，易出现在体温降至靶体温以下的情况。,静脉持续输注冷液体（3-40.9%NS）30ml/kg,降温速度为4.0h,使体表或血管内温度达：32-3424h，24h后，以0.25/h的速度，缓慢复温。防止体温37.7。,低温疗法,亚低温机制,储存ATP，降低氧需、氧耗抑制兴奋性神经递质的释放抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2的产生缓解钙离子等异常转移，抑制Ca2+激活的破坏性酶反应，减少神经细胞凋亡,低温疗法,神经功能预后指标,五个临床征象强烈预示死亡或神经功能预后极差：24小时内没有角膜反射24小时内没有瞳孔对光反射24小时对疼痛刺激无躲避反应24小时没有自动反应72小时没有自动反应复苏24-48小时候做脑电图可帮助明确预后,脑死亡,随着科学的不断发展，即使心跳呼吸停止，仍可依赖机器和药物使生命继续延续，但最终死亡不可避免，因此脑死亡的概念逐渐确立。脑死亡指全脑功能完全的、不可逆的停止，此时不论心跳、呼吸功能是否存在，即可宣告死亡。世界各国提出了许多符合本国情况的脑死亡标准，其中最具影响力和代表性的是哈佛标准和英国皇家学院标准。,一、护理评估,1.健康史重点评估心跳呼吸骤停的病因、抢救经过。了解疾病史、治疗用药史等2.身体状况评估病人意识与精神、瞳孔、生命体征、中心静脉压、皮肤颜色与温度、尿量等3.心理-社会状况4.辅助检查（1）实验室检查：血尿常规、动脉血气分析、肝肾功能、电解质测定（2）心电图监测及心电监护（3）中心静脉压监测（4）根据原发病，做好其他必要的辅助检查,第3节心肺脑复苏后病人的护理,二、护理诊断,1意识障碍/与脑缺血缺氧有关。2组织灌流量改变/与心功能受损、心输出量减少、血管阻力变化有关。3低效性呼吸形态/与肺及呼吸中枢病变有关。4气体交换受损/与血液灌流不足、肺水肿、肺不张、组织缺氧有关。5有心跳呼吸骤停的危险/与原发病因、电解质酸碱紊乱、脏器功能衰竭有关。6体温改变/与组织灌流不足、低温疗法、继发感染等因素有关。7恐惧与悲哀/与病情危重、担心预后等因素有关。8潜在并发症：急性肾衰竭、感染、压疮、MODS等。,三、护理目标,维持循环稳定，组织灌注改善，重要器官功能恢复。维持呼吸稳定，酸碱失衡得到纠正。维持正常体温。情绪稳定，不良心理减轻或消除。无感染、压疮、MODS等并发症发生。,四、护理措施,（一）一般护理1安置病人在重症监护室，专人护理。绝对卧床休息，限制探视。意识障碍者，取平卧位头偏向一侧。血压平稳后，取头高1030卧位，以利静脉血回流。2增加营养摄入。必要时采用TPN，待胃肠功能恢复后可鼻饲或进食。3预防感染和损伤。复苏后病人常规使用抗生素。做好呼吸道护理、机械通气的护理，预防肺部感染。对留置导尿病人要预防泌尿系感染。做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮等并发症。,（二）病情监测,1生命体征：心电监护监测T、P、R、BP以及CVP等。定时进行心电图检查。2组织灌流情况：神志、瞳孔-反映脑部血液灌流和脑功能恢复情况；尿量-反映肾血流情况；皮肤、口唇的颜色、四肢的温度和温度-判断外周组织灌流情况。3辅助实验室检查：动态监测血尿粪常规、血气分析、血电解质、肝肾功能等变化。4并发症：有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。,（三）治疗配合护理,1维持良好的呼吸功能：保持呼吸道通畅，给氧。正确使用人工呼吸机。2维持稳定的循环功能：严密监测循环功能。根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。调整输液速度，防止心力衰竭等并发症。3维持合适的体温：低温冬眠治疗者，降温、复温过程须缓慢平稳地进行。复苏后，体温过低者予保暖。对发热病人，采取降温措施。4防治肾功能衰竭：维持循环稳定，纠正酸中毒，遵医嘱使用肾血管扩张药、利尿剂等。5纠正酸中毒和电解质紊乱。6原发病处理。,（四）心理护理,护士要亲切温和，工作认真。病情许可后，鼓励病人说出自己的担忧，并针对性地给予解释向病人耐心介绍监护室环境、监护治疗的必要性，消除病人的紧张情绪向病人家属宣教复苏的基本知识和要求，以取得各方面的积极配合，完成医护方案。,（五）健康指导,1增强安全意识和劳动保护，防止意外事故发生。2积极治疗心脑血管等疾病，定时到医院检查，在医生的指导下规范治疗，如有不适及时就诊。,五、护理评价,1病人循环稳定，组织灌注改善，重要器官功能恢复。2病人体液平衡，酸中毒纠正。3病人恐惧、紧张心理消除，情绪稳定。4无感染、压疮、MODS等并发症发生。,2019/12/11,美国急诊临床365问之心肺复苏16问,2019/12/11,一、心脏骤停复苏过程中气管插