急诊ICU重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读PPT课件.ppt

中国重症肌无力诊断和治疗专家共识解读,急诊ICU,1,.,概述,乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。发病机制自身免疫病变部位神经肌肉接头,2,.,3,.,概述,病因自身免疫被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）遗传性（先天性肌无力综合征）药源性（D-青霉胺等）,4,.,概述,平均发病率约为7.40/百万人/年（女性7.14，男性7.66）患病率约为1/5,000。,5,.,概述,40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7）40-50岁之间男女发病率相当50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2）,6,.,临床表现和分类临床表现,某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解随波逐流,7,.,临床表现和分类临床表现,随波逐流随可累及全身随意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累波症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重逐可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其他肌群流不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂,8,.,临床表现和分类临床表现,眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容咀嚼肌受累可致咀嚼困难咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等颈部肌肉受累以屈肌为著，出现抬头、转颈无力。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等,9,.,少见的症状、体征,1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体伴心肌损害者都是病情较重的患者一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转有心跳骤停而猝死的病例MG的心脏损害主要表现心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段压低或抬高等心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等,10,.,少见的症状、体征,MG患者脑电图异常1-2%患者有锥体束征认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高(达68%)表明MG患者可伴有中枢神经系统损害,11,.,少见的症状、体征,波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大以吞咽困难为唯一症状味觉减退伴尿潴留伴周围神经病变伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴胃轻瘫、血压不稳定伴耳鸣和听力下降,12,.,临床表现和分类改良Osserman分型,I（单纯眼肌型）：15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复a（轻度全身型）：30%，眼、面、四肢，生活可自理b（中度全身型）：25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象（急性重症型）：15%，发病急，症状重，数周至数月内达到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，MG危象（迟发重症型）：10%，症状同型，从I、a、b型发展而来，经2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高V（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩,13,.,辅助检查药理实验,甲基硫酸新斯的明试验新斯的明12mg肌注,10-20min肌力改善，持续2h,为(+)阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,注射前,注射后,14,.,辅助检查电生理检查,低频重复神经电刺激（RNS）确诊价值低频刺激波幅减低10%高频刺激波幅减低30%80%MG阳性，与病情相关应在停用新斯的明12-18小时后进行高频RNS检测与突触前膜病变鉴别。单纤维肌电图（SFEMG）Jitter增宽和阻滞用于RNS未见异常的眼肌型MG或临床怀疑MG患者,15,.,辅助检查血清学检查,乙酰胆碱受体（AChR）抗体单纯眼肌型3050全身型MG8090阴性者不能排除MG的诊断。抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体抗横纹肌抗体抗titin抗体抗RyR抗体等,16,.,肌肉特异性酪氨酸激酶(MuSK)是神经一肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，是由运动神经元产生的，其诱导AChR聚集于突触后膜。,17,.,辅助检查胸腺影像学检查,约15%左右伴有胸腺瘤约60左右伴有胸腺增生约2025胸腺瘤患者可出现MG症状纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94。,18,.,辅助检查肌疲劳试验,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重眨眼（30次）：眼裂变小双上肢平举试验（2分钟）：上臂下垂休息后可恢复用于病情不严重，症状不明显者,19,.,20,.,诊断与鉴别诊断诊断,（1）临床特征肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解（2）药理学特征新斯的明试验阳性（3）电生理学特征低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽。（4）血清学特征：可检测到AChR抗体，或抗-MuSK抗体,21,.,诊断与鉴别诊断诊断,临床可能典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或电生理学特征，并排除其他可能疾病临床确诊在临床可能的基础上，同时具备血清学特征,22,.,23,.,24,.,25,.,治疗措施的证据等级,类多个随机对照Meta分析系统评价，多个或1个样本量足够的随机对照试验高质量类至少1个质量较高的随机对照试验类未随机分组，但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究类基于D级证据和专家共识无对照的系列病例分析或专家意见,26,.,推荐强度,A级基于A级证据和专家高度一致的共识较确定，多数可用B级基于B级证据和专家共识不太确定，个体化选择C级基于C级证据和专家共识更不确定，慎重选择D级基于D级证据和专家共识最不确定，非常慎重选择,27,.,28,.,29,.,治疗（1）胆碱酯酶抑制剂治疗,溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型重症肌无力的一线用药，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型患者（C级推荐，类证据）没有固定剂量、使用剂量个体化、以最小剂量水平获得最大疗效。不同肌群对其反应不一，疗效逐渐下降。不宜单独长期使用，一般应配合其他免疫抑制剂或/和免疫调节剂联合治疗。,30,.,治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗,糖皮质激素原理：多种途径抑制免疫系统优点：大多数病人可迅速改善症状（75%）减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率用药方案单一缺点：激素副反应：高血糖、高血脂、骨质疏松、继发感染初次使用病情加重需缓慢调整剂量,31,.,治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗,口服糖皮质激素，强的松等是一线选择药物，可以使70-80%的患者得到缓解或显著改善（D级推荐，类证据）联合使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降低骨质疏松、胃肠道并发症（类证据）,32,.,治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗,递增法：醋酸泼尼松10-20mgQd每1-2周增加10mg继续增加直到症状改善或1-1.5mg/kg递减法：冲击甲泼尼松1000mg/divgtt3d500mg/divgtt2d或地塞米松1020mg/divgtt1周冲击治疗后改为醋酸泼尼松1mg/(kgd)晨顿服,33,.,治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗,减量步骤有效后维持416周后逐渐减量，每24周减510mg，至20mg后每48周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。注意：减量后的症状反复需1-2周才有所反应,34,.,治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗,硫唑嘌呤原理：