妊娠合并糖尿病的诊治进展ppt课件.ppt

妊娠合并糖尿病的诊治进展,1,妊娠合并糖尿病,孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）:10%20%(Pre-gestationalDiabetes)饮食+胰岛素治疗妊娠糖尿病:80%(GestationalDiabetesMellitus,GDM)A1级:饮食治疗A2级:饮食+胰岛素治疗（15%20%）,2,GDM,GDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。（1979年WHO命名）通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常孕期糖筛查异常空腹血糖/OGTT确诊孕期糖筛查方法：50g葡萄糖负荷试验(50gGCT),3,GDM发病机制,类似于II型糖尿病最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌胰岛素分解InsulinResistance:TNF与IR有关、Leptin等Insulinsecretion遗传因素-基因变化,4,提高了对GDM的认识重视了孕期糖尿病的筛查（50gGCT）孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多以及运动量减少多数的GDM、GIGT孕妇具有糖尿病高危因素的孕妇,5,北京大学第一医院GDM、GIGT发病率,6,糖筛查的时间和对象(1),所有非糖尿病孕妇，2428周50gGCT或者糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查，进行50gGCT-异常者7.8mmol/L75克葡萄糖耐量试验（OGTT）-正常者孕2428周，重复50gGCT,7,糖尿病高危因素,年龄30岁、肥胖、孕前患PCOS糖尿病家族史（尤其一级亲属）早孕期反复空腹尿糖阳性异常产科病史（GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内、巨大儿分娩史）长时间应用糖皮质激素、受体兴奋剂等本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多,8,糖筛查的时间和对象(2),低危因素孕妇：25岁，BMI25，无上述高危因素-第四届国际GDM小组和美国糖尿病学会（ADA，2001年）建议：对低危因素孕妇不必行GDM的筛查,9,GDM诊断,GDM诊断依靠75克葡萄糖耐量试验（OGTT）如果50gGCT1hrBG:7.8mmol/L3-hrOGTT(75g)11.2mmol/L先查空腹血糖（FBG），异常者确诊GDM，不需要OGTTFBG5.6/5.8mmol/L；零点或餐后2hr血糖6.7mmol/L严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增加饮食，加用胰岛素。,31,运动疗法:选择合适病人;运动时间30分钟;运动后不引起宫缩等,32,胰岛素的应用,妊娠期胰岛素调整请内科医师协助为及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓。,33,糖尿病合并妊娠（孕前已应用insulin)妊娠中、晚期胰岛素用量不断增加（50100）产程中严密监测血糖变化，静脉给予胰岛素产后胰岛素用量应立即减少胰岛素用量达高峰:3233GW妊娠晚期胰岛素用量减少?,34,GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量,35,孕期血糖控制标准:_时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.660-100三餐前3.3-5.860-105餐后2hr4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120_,36,产时及产褥期胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关产程中血糖:5.6mmol/L（3.96.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（12h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能及时准确调整胰岛素用量),37,产时血糖控制标准:(mg/dl)2202.5U/hrNSBG250(13.9)4U/hr*静脉点滴insulin时,应该每小时测定血糖,38,选择性剖宫产术：停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。引产：停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐则早餐前短效胰岛素维持原用量，引产过程中改用静点胰岛素。,39,产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加，胰岛素需要量明显下降，一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后12周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。,40,孕期监护,除一般的产前检查内容外，需进行下列监测。孕妇方面包括：肾功能监护眼底检查监测血压血糖的动态测定,41,血糖监测：多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血糖情况夜间、三餐前半小时和三餐后2小时血糖夜间、空腹及三餐后2小时血糖末梢血糖测定代替静脉血糖，方法简单，孕妇可在家自行监测血糖,42,其它监测,孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定尿酮体糖化蛋白测定,43,胎儿方面的监测,2022周，B超除外胎儿的严重畸形严密观察胎儿生长发育28周后，每46周B超检查一次计数胎动胎心监护：3234周开始，1次/周36周后，2次/周,44,妊娠终止时机,根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定孕期血糖控制好，孕3839周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内GDMA2和孕前糖尿病者，孕3839周终止血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定,45,糖尿病母亲的新生儿外貌特征,典型糖尿病母儿(infantofdiabetesmellitus,IDM)的外貌特征：肥胖、圆脸似满月脸全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的脂肪垫头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好,46,新生儿的处理,保暖监测新生儿血糖，预防低血糖生后30分钟、12小时内每24小时查一次血糖，糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。检查Hb、Hct，血Ca、Mg、胆红素等检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构,47,新生儿低血糖的预防和治疗,新生儿出生后半部小时，喂10%葡萄糖液5ml10ml/kg/小时，同时早开奶。不能口饲或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者，新生儿缓慢静脉点滴10%glucose，35ml/kg/小时，停用前逐渐减量不可间歇注射高渗glucose，以免再度发生高胰岛素血症。症状性低血糖者，应用25%glucose，34ml/Kg静推（1ml/分），然后维持10%的glucoseivgtt，持续监测新生儿血糖的变化,48,产后处理,GDM产后第一天、正常饮食后，查FBG以判定是否需要胰岛素治疗;产后612周复查OGTTOGTT异常诊断糖尿病OGTT正常，至少每23年查血糖若有症状提前复查,49,GDM产后随访,孕期仅需单纯饮食控制而血糖保持正常者(GDMA1),产后2个月时OGTT基本能恢复正常部分GDMA2,产后OGTT异常持续存在,50,GDM