（中医内科学专业论文）失眠的中医辨证临床观察.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注 明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献 者，已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。 论文作者签名翌仝避 导师签名 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医研究院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或 向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权中 国中医研究院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以 采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名塑篁蕴 失眠的中医辨证临床观察 目录 中文摘要1 a b s t r a c t 4 第一部分：文献综述1 综述一、现代医学失眠研究现状1 睡眠的生理与周期1 失眠的现代研究现状1 i 失眠的病因2 1 1 心理因素3 1 2 不良习惯3 1 3 环境因素3 2 失眠的治疗4 2 1 一般原则4 2 2 催眠药物治疗的指征4 2 3 持续治疗与间断治疗4 2 4 巴比妥类及其他传统镇静催眠药5 2 5 苯二氮卓类药5 2 6 非苯二氯卓类5 2 7 镇静性抗抑郁药6 2 8 褪黑素( m e l a t o nn 。m t ) 7 2 9 天然药物7 2 1 0 特殊患者的失眠治疗8 综述二、中医对失眠的认识9 i 历代医家对失眠的认识9 i 1 失眠的病因病机= 9 1 2 失眠的中医治疗1 2 2 现代中医药治疗失眠临床研究进展1 7 失眠的中医辨证临床观察 2 1 病因病机与辨证论治研究1 8 2 2 针灸及其他疗法2 1 2 3 中医药治疗失眠机理实验探讨2 3 3 展望2 5 第二部分：临床研究2 6 前言2 6月i j 吾z a 观察病例的选择2 7 1 诊断标准2 7 1 1 西医诊断标准2 7 1 2 中医辨证分型标准2 7 1 2 2 证候分类2 8 2 纳入标准2 8 3 排除病例标准2 9 4 剔除病例标准2 9 5 病例退出标准( 即病例脱落标准) 2 9 6 中医症状、体征记分法3 0 临床观察计划3 9 1 治疗方案3 9 1 1 给药方法3 9 1 2 疗程3 9 1 3 合并用药的规定；3 9 2 观察指标3 9 2 1 疗效指标3 9 2 2 安全性指标3 9 3 疗效判定标准3 9 3 1 失眠症疗效( 参照中药治疗失眠的临床研究指导原则制定) 3 9 3 z 睡眠质量评定：用p s q i 评分进行治疗前后评分4 0 一3 3 中医证候疗效判定标准一五0 2 失眠的中医辨证临床观察 4 统计方法4 0 4 1 统计描述4 0 4 2 分析方法4 1 4 3 统计表达4 l 4 4 统计软件4 1 4 5 统计分析内容4 1 总结报告4 1 1 有效性分析4 l 1 1 一般情况比较4 2 1 2 疗效分析4 2 2 安全性分析5 l 3 讨j 沧5 1 3 1 疗效分析5 l 3 2 临床失眠证候常见类型及用药特点：5 2 结语5 6 参考文献5 8 附录6 1 简历6 6 致谢6 7 3 失眠的中医辨证临床观察 中文摘要 失眠通常指患者对睡眠时间和或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观 体验，睡眠作为生命所必需的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节， 是健康不可缺少的组成部分。 1 研究目的：本论文旨在通过失眠中医辨证分型的临床疗效观察，探讨失眠 证型疗效的差异性以及导致疗效差异的原因。 2 研究方法：本文共收集符合原发性失眠的患者2 0 0 多例，记录患者就诊时 失眠的自觉症状，同时采集匹兹堡睡眠质量量表数据、失眠临床疗效评价表。根 据中医证型的诊断标准进行辨证分型，分析患者中医症状治疗前后变化、中医证 型与匹兹堡睡眠质量量表指数、中医证型与失眠临床疗效评价表评分的关系以及 六组证型分别做对照研究。 失眠的诊断标准采用中国精神障碍分类与诊断标准第3 版( c c m d 3 ) i c d l 0 精神和行为障碍诊断标准，中医辨证分型标准参照s f d a 中药新药临床研 究指导原则、中医药管理局中医病证诊断疗效评价标准制定，并参照中 药新药临床研究指导原则对中医症状、体征进行量化记分。以及匹兹堡睡眠质 量指数对失眠治疗前后进行疗效评价。中医证候疗效判定标准采用尼莫地平法。 心胆气虚证用安神定志丸治疗，心阴不足证用天王补心丹治疗，心脾两虚证用归 脾汤治疗，肝血不足证用酸枣仁汤治疗，肝郁化火证用加味逍遥散治疗。痰热内 扰证用柴胡竹叶温胆汤治疗，上药均为煎剂，1 ) 菁u 日，2 次日。 3 研究结果：经统计学分析，六组在治疗前一般质料包括性别、年龄、p s q i 积分等方面无明显统计学差异，具有可比性。治疗后各组在中医证型评分、p s q i 量表、失眠临床疗效评定等方面均较治疗前有明显的改善。其中，中医证型疗效 分析，临床愈显率可达3 8 ，总有效率为8 8 8 7 。以心阴不足、心脾两虚疗效两 组疗效最高，愈显率分别为5 3 3 3 ，6 0 0 0 ，肝郁化火愈显率最低为2 0 0 0 。心 胆气虚、痰热内扰、肝血不足三组疗效比较无显著差异性。六组匹兹堡睡眠质量 失眠的中医辨证临床观察 评定疗效分析，治疗前经统计分析各组无显著差异，经治疗后，量表积分有差异 性，其中以心阴不足与心脾两虚积分改变最为明显。六组证型的匹兹堡睡眠成分 经t 检验，p o 0 5 ，无显著性差异，说明年 龄对疗效影响不明显。在各组病程与疗效比较中，p o 0 5 有显著性差异，说明病 程越短疗效越高。患者通过治疗8 周，病情均有改善。经以上各个疗效观察指标 可以看出，心脾两虚、心阴不足的疗效在六组中医证型分型中最高，其次是肝血 不足、痰热内扰、心胆气虚，最低的是肝郁化火组。这可能是因为心脾两虚、心 阴不足两组均涉及到“心 这一重要脏腑。内经日“心者，生之本，神之变 也”，“心主血脉，藏神 ，故失眠与心的病理改变密切相关，故临床上从补心 安神治疗常能取得较满意的疗效，在心脾两虚与心阴不足的疗效比较中，心脾两 虚的疗效稍高于心阴不足组，分析疗效可能与心脾两虚组从心脾两脏进行论治， 素问逆调论记载有“胃不和则卧不安 ，即指出了从健脾和胃角度治疗失 眠，这提示在临床用药中可以辨证加入健脾和胃的药物如茯神、砂仁、炒白术之 类，以期提高疗效。肝郁化火疗效最低的原因可能与肝性喜条达而恶抑郁相关， 比其他类型失眠患者更容易受情绪等因素影响。在总结导师治疗失眠的经验基础 上，我们可以看到心胆气虚证，导师常随症加入琥珀粉、珍珠粉、紫石英，琥珀 具有镇惊安神，利水通淋，活血化瘀的作用，常可用于治疗失眠，珍珠具有镇心 定惊，清肝除翳，清热解毒，收敛生肌的作用，用于治疗心经之热导致的不眠， 紫石英治虚劳惊悸，补虚止惊，令人能食，又云治怔忡惊悸，魂魄不宁，或心虚 不寐，精神烦乱。临床上三者配伍应用，能有效的提高心胆气虚引起的失眠症。 周师还常辩证加入莲子一药，莲子甘、涩，平。归脾、肾、心经。具有固精止 带，补脾止泻，益肾养心的功效。痰热内扰证导师常在温胆汤基础上加入柴胡、 2 失眠的中医辨证临床观察 竹叶而成，若痰热扰心，气血不足者，可在温胆汤基础上加菖蒲、远志、郁金、 杏仁、丹参以痰瘀并治，清心安神；如果痰火较盛者，可加入栀子、芦荟、龙胆 草等。如见呕恶、纳差，则加入砂仁、荷叶。肝郁化火治用丹栀逍遥散加灵磁 石、淡竹叶以疏肝解郁，泻火除烦，安神定志。对于喜悲伤欲哭，象如神灵所 作，数欠伸者，周师常配合甘麦大枣汤治疗，对于肝郁气滞比较明显者，导师常 随症加入凌霄花、玫瑰花、代代花，花类其气轻巧而不重浊，其性轻灵而不呆 滞，故用于伴有肝郁气滞的病人常可收效。心脾两虚证治疗一般用归脾汤加减， 自汗出，加入浮小麦、麻黄根，腹胀加川厚朴、麸枳壳、佛手等健脾理气，恶心 嗳气加入丁香、柿蒂等，纳呆加砂仁、焦三仙以助消化，急躁心烦加栀子、郁金 疏肝理气、清热除烦，心悸怔忡、气短加用五味子、麦冬养心安神。导师常加入 沉香粉，具有降逆调中，理气解郁，故引浊气下行，使中宫清虚，邪气无犯。心 阴不足证其用天王补心丹加减治疗，如心烦耳鸣，入夜后反兴奋而无睡意者合交 泰丸以清心热，引火归原，并酌加甜百合、琥珀粉，如两目干涩者加枸杞子、滁 菊花。若肾阴亏虚，心火炽盛，心肾不交，导师常选用黄阿胶汤。肝血不足证临 床上导师常选用酸枣仁汤加味治疗。导师常配合百合，合欢花等使用对于肝血不 足并伴有肾精亏损的病人，导师常联合五子衍宗丸使用。 4 结论：中医辨证治疗失眠症可以明显改善睡眠质量，提高患者工作、生活 效率，且安全性高，未见明显副作用，临床多脏腑的综合论治，能够提高中医之 力啊失眠的疗效，具有较强的指导性和实践性。 关键词：失眠失眠辨证论治心脾两虚 3 失眠的中医辨证临床观察 a b s t r a c t s l e e pa sav i t a lp r o c e s sp l a y e dav e r yi m p o r t a n tr o l ei nl i f e ，w a sa ni m p o r t a n t p a r to ft h eb o d yr e c o v e r y , i n t e g r a t i o na n d c o n s o l i d a t i o no f m e m o r y , a ni n d i s p e n s a b l e c o m p o n e n t so fh e a l t h 。t h ec a u s e so fi n s o m n i a w e r ev e r yc o m p l e x e d ，a n dt h ec u r r e n t c o n s e n s u sv i e wt h a tt h ef o l l o w i n gf i v ea s p e c t s ：( 1 ) p s y c h o l o g i c a lf a c t o r s ( 2 ) t h ec h a n g e o f s l e e pr h y t h m ( 3 ) m e n t a li l l n e s s ( 4 ) d r u gf a c t o r s ( 5 ) m e n t a ld i s o r d e r s 。 r e s e a r c hp u r p o s e t h i sp a p e ri sa i m e dt oo b s e r v et c ms y n d r o m et y p e so fi n s o m n i a ，i no r d e rt o e x p l o r et h ed i f f e r e n te f f e c t so fi n s o m n i aa n d t h er e a s o n sf o rd i f f e r e n c e si ne f f i c a c y 。 c l i n i c a lr e s e a r c h i nt h i ss t u d y ， o u t - p a t i e n tw i t hi n s o m n i ao fm o r et h a n2 0 0 c a s e s ，a n dp u ti n t o s i xg r o u p sa ss t a g n a t i o no ft h eh e a r tc o u r a g ed e f i c i e n c y , i n s u f f i c i e n c yo fh e a r t - y i n c a r d i o s p l e n i ca s t h e n i a ；d e f i c i e n c yo fb o t hh e a r ta n ds p l e e n ，d e f i c i e n c yo fl i v e r - b l o o d ， s t a g n a t i o no fq id u et od e p r e s s i o no ft h el i v e r ，s y n d r o m eo fp h l e g m - h e a ta t t a c k i n g i n t e r n a l l y ，3 0c a s e se a c h i n s o m n i ad i a g n o s t i cc r i t e r i aa d o p t e dt h e ”c h i n am e n t a ld i s o r d e r sc l a s s i f i c a t i o na n d d i a g n o s t i cc r i t e r i av e r s i o n3 ( c c m d 一3 ) ”d i a g n o s t i cc r i t e r i a f o ri n s o m n i a ，c h i n e s e d i a l e c t i c a lt y p ec r i t e r i o n - r e f e r e n c e ds f d a ”c h i n e s em e d i c i n ec l i n i c a lr e s e a r c ho fn e w d r u g sg u i d i n gp r i n c i p l e s ”，c h i n e s em e d i c i n ea u t h o r i t y ”c h i n e s em e d i c i n ed i a g n o s i s s y n d r o m ee v a l u a t i o ns t a n d a r d s ”d e v e l o p m e n t ， c h i n e s em e d i c i n es y m p t o m sa n d s i g n so fr e f e r e n c ep o i n t so f ”c h i n e s em e d i c i n ec l i n i c a lr e s e a r c ho fn e wd r u g sg u i d i n g p r i n c i p l e s ”，as e m i q u a n t i t a t i v ep o i n t sa c t a n dp i t t s b u r g hs l e e pq u a l i t ) ，i n d e x t c m s y n d r o m ec l i n i c a lc r i t e r i au s e d 4 n i m o d i p i n ei n d e xc a l c u l a t e de f f e c t t h es t a t i s t i c a la n a l y s i ss h o w e dt h a tt h et r e a t m e n to fi n s o m n i az h o us h a o h u a 失眠的中医辨证临床观察 i n s t m c t o rc e r t i f i c a t i o no ft h ec a r d sh a v eag o o de f f e c t c l i n i c a lc o n t r o la n ds i g n i f i c a n t e f f i c i e n c yi sa b o u t3 8 3 3p e r c e n t ，t h et o t a le f f i c i e n c yo f9 0p e r c e n to rm o r e ， e s p e c i a l l ys y n d r o m eo fd e f i c i e n c yo fb o t hh e a r ta n ds p l e e ni nt h ee f f i c i e n c yo fc o n t r o l a n d6 0s y n d r o m eo fd e f i c i e n c yo fb o t hh e a r ta n ds p l e e n ，s y n d r o m eo f d e f i c i e n c yo f b o t hh e a r ta n ds p l e e na n di n s u f f i c i e n c yo fh e a r t y i ni sb e t t e rt h a np a t h o g e n i cf i r e d e r i v e df r o ms t a g n a t i o no fl i v e r - q i a tt h es a m et i m e ，t h es u b j e c t so ft h ep s q i i n s o m n i as c a l ei n t e g r a t i o nt h e r eh a v eb e e nn o t i c e a b l ei m p r o v e m e n t s ，t h et r e a t m e n to f p a t i e n t sb ye i g h tw e e k s ，m o r et oi m p r o v ec o n d i t i o n s d e f i c i e n c yo ft h eh e a r tw i t h c o u r a g ei st r e a t e db yd i n g z h is e d a t i v ep i l l ，h e a r ty i ni n s u f f i c i e n te v i d e n c ei st r e a t e db y b ux i nd a nk i n g ，d e f i c i e n c yh e a r tw i t ht w oi st r e a t e d b yg u i p is o u p ，e v i d e n c e i n s u f f i c i e n tb l o o ds o u pw i t hs u a n z a o r e nt r e a t m e n t ，l i v e rd e p r e s s i o nw i t he v i d e n c eo f f i r em o d i f i e db yx i a o y a ot r e a t m e n t h e a td i s t u r b a n c ep e r m i ti nb a m b o ol e a v e sw i t h c h a i h ut r e a t m e n tw e n d a nd e c o c t i o n c o n c l u s i o n t h ec l i n i c a lo b s e r v a t i o nc o n f i r m e dt l l a tt h et c mt r e a t m e n to fi n s o m n i aw a s e f f e c t i v e ，a n dm yt u t o r sa c c u r a t ed i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s i nt h ec i r c u m s t a n c e so ft h e i n s o m n i ai n c r e a s i n ga n dt h es i d ee f f e c t so fw e s t e r nm e d i c i n e ，t h er e s u l t so ft h i ss t u d y s h o wt h a tc h i n e s em e d i c i n eh a sg r e a ta d v a n t a g e so ni n s o m n i at r e a t m e n t t h et c m d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i sw e r en o tl i m i t e dt ot h es i x s y n d r o m e s ，t h eo b s e r v a t i o no fo t h e r s y n d r o m e sa n du s i n go f h e r bm e d i c i n eh a v et ob ef u r t h e rs t u d i e d k e yw o r d ：i n s o m n i a ；t r e a t m e n tw i t hs y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o n ；a s t h e n i a s y n d r o m eo fh e a r ta n ds p l e e n 5 失眠的中医辨证临床观察 第一部分：文献综述 综述一、现代医学失眠研究现状 睡眠的生理与周期 1 睡眠的生理 睡眠是相对于觉醒的复杂生理状态。其主要特征包括感觉与反射的兴奋阈增 高，意识水平低落、不清晰，以及在强烈刺激下可唤醒等。在睡眠中，躯体的大 多数生理活动出现一系列变化。例如心率、呼吸减慢，血压下降，基础代谢率降 低，肌张力降低，副交感兴奋性增加( 瞳孔缩小、多汗、胃液分泌增加等) 。在整 个睡眠过程中脑电图和躯体的生理活动呈周期性变化。 2 睡眠周期 根据对睡眠时脑电图及眼动、肌电、呼吸等生理参数的研究，发现上述生理 参数随着睡眠的深度改变出现周期性变化，由此可将睡眠划分为不同的时期( 睡眠 期) 。 2 1 非快速眼动睡眠期( n r e m 睡眠) ：这一时期又称正相睡眠或慢波睡眠，正 常睡眠首先由此期开始。随着睡眠由浅入深，脑电图上的波幅增高，频率变慢。 眼动图上无眼球的同向快速运动。 2 2 快速眼动睡眠期( r e m 睡眠) 又称去同步化睡眠或异相睡眠。眼动图上出现 两眼同向的快速协同运动，为该期的特征性表现。 正常成人入睡后数分钟即进入n r e m 睡目民的第一、二期，大多于入睡后3 0 - 4 5 分 钟进入第三、四期。一般在入睡后7 5 - 9 0 分钟进入r e m 睡h 民，5 2 0 分钟后又逐渐进 ) k n r e m 第一、二期，约9 0 分钟后再次出现r e m 睡眠。 失眠的现代研究现状 失眠通常指患者对睡眠时间和或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观 1 失眠的中医辨证临床观察 体验。按临床表现分类：睡眠潜入期：入睡时间超过3 0 分钟；睡眠维持：夜 间觉醒次数超过2 次或凌晨早醒；睡眠质量：多恶梦；总的睡眠时间少于6 小 时；日间残留效应：次晨感到头昏，精神不振，嗜睡，乏力等。按病程分类： 一过性或急性失眠，病程小于4 周；短期或亚急性失眠，病程大于4 周小于3 - 6 个 月；长期或慢性失眠，病程大于6 个月。按严重程度分类：轻度，偶发，对生活质 量影响小；中度，每晚发生，中度影响生活质量，伴一定症状( 易怒、焦虑、疲乏 等) ；重度，每晚发生，严重影响生活质量，临床症状表现突出。 随着生活节奏加快、工作压力增大，失眠现象越来越普遍。根据国外调查结 果，青年人失眠症患病率为1 0 ，中年人为2 0 ，而6 5 岁以上老年人群的患病率则 为3 5 , - - - , 5 0 。全球慢性失眠的患病率约为1 0 。各国对失眠症患病率的统计结果略 有差别，德国、瑞典、爱尔兰及比利时国家的调查显示，严重失眠者占人口的4 9 ，英国和法国分别为2 2 和1 6 8 。目前我国睡眠障碍患者约有3 亿，睡眠不良者 高达5 亿人，有8 5 没有接受正规治疗。最近的一次问卷调查数据显示，中国有 4 2 5 的人存在着不同程度的失眠问题，其中一半以上的人会在白天精神不振。失 眠成为困扰很多人的心理疾病，并严重影响工作和生活质量n 1 。为了引起大众以 及医务人员对失眠的重视，2 0 0 1 年，国际精神卫生和神经科学基金会共同发起了 全球睡眠和健康计划，举办了一项全球性的活动“世界睡眠日 ，并将它定在每 年的3 月2 1 日。2 0 0 3 年3 月2 1 日，中国睡眠研究会宣布把“世界睡眠日 引入中 国。 l 失眠的病因 导致失眠的原因是多方面的，如精神疾病、躯体疾病，有时药物及环境因素 也可引起失眠，但最为常见的原因还是心理因素和环境因素。引起失眠的因素大 致可分为以下几类。 2 失眠的中医辨证临床观察 1 1 心理因素 是单纯因持续精神紧张引起的失眠，且在诱因去除后失眠仍持续存在。造成 精神紧张的因素和表现主要有：生活中出现了负性生活事件，或长期处于紧张 的工作状态之中。患者常伴紧张性头痛，进一步干扰了睡眠。睡前强烈希望有 一次良好的睡眠，由此而过分焦虑不安，反而造成入睡困难。过分担心失眠对 健康的危害，在经过几夜失眠后，这种担心更加强烈而将注意力都集中在失眠问 题上，使精神进一步紧张和焦虑。 1 2 不良习惯 是指由于睡眠习惯不良所致的失眠，如睡前大量吸烟、饮酒、喝茶或咖啡， 或者剧烈运动，过于兴奋，说话时间过长等，这些都会增加入睡难度，且使睡眠 质量下降。还有些人白天睡得过多，昼夜规律紊乱，到了夜间入睡困难或睡眠时 间过短，呈现失眠状态。 1 3 环境因素 环境影响失眠有两种情况：一是养成了某种与入睡相伴随的行为习惯，如长 期看电视入睡，形成了对电视的依赖，一旦没有电视可看就发生失眠，这种失眠 又称入睡条件性失眠。二是环境不良因素对睡眠造成了直接影响，即真正的环境 性失眠。常见因素有严寒、酷暑、噪声、强光等，或处在需要保持警惕的环境 下，如守护病人，身处危险场所等。这些因素可使人感到不安或紧张焦虑，并由 此产生失眠，一旦环境变化或环境因素消失，此类失眠常可自行消失。 1 4 药物因素 药物性失眠，这在中老年人中尤其多见。能引起病人失眠或使失眠加重的药 物主要有以下几类： ( 1 ) 甙类药( 2 ) 利尿药( 3 ) 抗心律失常药( 4 ) 抗高血压药( 5 ) 1 3 阻滞剂( 6 ) 抗抑郁 药( 7 ) 抗胆碱能药( 8 ) 金刚烷胺( 9 ) 吡烷酮醋胺( 1 0 ) 糖皮质激素( 1 1 ) 高效止痛剂 3 失眠的中医辨证临床观察 ( 1 2 ) 平喘药( 1 3 ) 异烟肼( 1 4 ) 安定类药 除上述药物以外，诸如抗癌药物、抗癫痫药物、口服避孕药、甲状腺制剂及 某些含咖啡因类药物等，均可兴奋大脑皮层而影响到睡眠。 2 失眠的治疗 失眠治疗的最新观点强调在非药物治疗的同时，合理应用镇静催眠药，迅速 改善病人的症状，使病人建立起治疗的信心，对病人的康复作用巨大。国内外早 已对镇静催眠药物进行了大量研究，许多药物被发现并应用于临床。 2 1 一般原则 综合治疗失眠应包括三方面2 1 ：( 1 ) 病因治疗；( 2 ) 睡眠卫生和认知一行为 指导等；( 3 ) 药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法， 注意充分发挥患者的主观能动性。 2 2 催眠药物治疗的指征 如果失眠伴有其他疾病，应同时治疗伴随疾病。般原则是：不论是否进行 药物治疗，首先应使患者建立健康的作息习惯。不同类型的失眠有不同的治疗原 则：急性失眠应早期药物治疗；亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗； 慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的，则只需临时或间断用药， 服药8 周后应再次评估患者状况。 2 3 持续治疗与间断治疗 从安全性角度考虑，长期服用安眠药的患者提倡间断性用药，但相关研究甚 少且推荐剂量各异，目前尚无成熟的间断治疗模式，一般推荐“按需用药”。根 据白天的工作情况和夜间的睡眠需求制定出“按需用药”的原则，考虑使用短半 衰期镇静催眠类药物，强调妊娠期及晡乳期可在症状出现的晚上使用，待症状稳 定后不推荐每天晚上用( 推荐间断性或非连续性使用) 。服用镇静催眠药物的具 4 失眠的中医辨证临床观察 体方法是( 1 ) 上床前1 5 m i n 艮用避免预期入睡困难( 2 ) 根据夜间睡眠时间的需 求，于上床3 0 m i n 后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5 h 醒来，无法再次入睡时 服用( 3 ) 如果第二天没有重要活动或事务可以预防服用镇静安神药。 2 4 巴比妥类及其他传统镇静催眠药 巴比妥类在2 0 世纪3 0 - - 一5 0 年代曾作为主要的催眠药，主要作用于神经组织中 的突触，抑制神经节传递，抑制脑干网状结构觉醒系统和下丘脑、延髓等部位的 神经元。随用药剂量增加，出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。由于其对全脑 神经元非选择性地抑制，其作用可从轻度镇静、催眠、昏迷，甚至导致死亡。巴 比妥类能明显缩短睡眠潜伏期，减少觉醒次数，增加总睡眠时问，但突然停药易 反跳，长期使用易产生耐受，治疗指数低，依赖性和戒断症状严重，上世纪6 0 年 代以后，使用逐渐减少，已经被安全性较高的苯二氮卓类药物( b z d ) 取代。其他还 # 包括水合氯醛，格鲁米特等药物。 2 5 苯二氮卓类药 苯二氮卓类是目前临床上最常用的一种镇静、催眠和抗焦虑药物，2 0 世纪7 0 年 代后成为全世界处方量最大的药物之一。苯二氮卓类引起的睡眠与自然生理睡眠不 “ 同，其使浅睡眠延长，深睡眠减少，但患者主观感受明显改善，具有较强的抗焦虑 和镇静催眠作用。主要代表药物：( 1 ) 短效药物：半衰期( t ) 多不足l o h ，主要有眯 达唑仑、三唑仑等：( 2 ) 中效药物：t 多在l o - - 一2 0 h 之间，有阿普唑仑、艾司唑仑 等：( 3 ) 长效药物：t 长达2 0 一- - 5 0 h ，有地西泮、氟西泮、氯硝西泮等 2 6 非苯二氯卓类 该类药具有入睡快、延长睡眠时间，明显增加深睡眠，基本不改变正常睡眠生 理结构，醒后无宿醉感，不易产生耐药性和依赖性等特点。这类药j 下逐渐被临床接 冕其中以唑吡坦、佐匹克隆、扎莱普隆为代表。 唑毗坦( z o l p i d e m ) d 3 ：又名思诺思，属于咪唑吡啶类，治疗剂量下，对睡眠 5 失眠的中医辨证临床观察 方式影响很小，大剂量会缩短入睡潜伏期，增加睡眠，具有起效快，催眠作用明 显，不产生成瘾性和戒断症状，对循环及呼吸系统影响小，不引起认知和精神运 动障碍，停药后不出现反跳等特点。药物消除半衰期为1 5 3 5 小时，在肝脏 快速代谢为无活性的产物，大部分经胆汁从粪便中排泄。常用量5 - - - l o m g ，临睡前 服，不良反应与个体差异有关，偶致眩晕、头痛、恶心、有时引起步态不稳。 佐匹克隆( z o p i c l o n e ) ；又名忆梦返h 3 ，属于环吡咯酮类，可缩短入睡潜伏 期，增) j h n r e m 睡眠，延长睡眠时问，对正常睡眠无影响，清醒后无宿醉反应，口 服吸收快，半衰期为3 5 - - 5 d , 时，主要在肝脏代谢，肾脏排泄，少量经粪便排 出。具有高效、低毒、成瘾性小的特点，但长期应用也会产生耐药性，突然停药 可产生反跳现象，副作用主要有嗜睡、头晕、口干、口苦等，常用量7 5 m g ，临睡 前服。 扎莱普隆( z a l e p l o n ) 畸1 ：商品名s o n a t a ，作用机制类似唑吡坦，可减少睡眠 潜伏期，增加睡眠时间，尤其对入睡困难者效果更佳，不影响精神活动和记忆， 停药后失眠复发率低，口服吸收迅速，半衰期极短( 0 9 1 1 h ) ，主要在肝脏代 谢，从尿和粪便中排泄，常用剂量，成人l o m g 次，大于6 5 岁老年人，5 m g 次， 睡前3 0 分钟或深夜难以入睡时服用，常见副作用有嗜睡、头晕、口干等。 2 7 镇静性抗抑郁药 失眠是抑郁症发病早期最常见症状，也是患者最急需解决的问题。常用抗抑 郁药中由于选择性5 一羟色胺( 5 一h t ) 再摄取抑制药( s s r i s ) 和单胺氧化酶抑制药 ( m a o i s ) 对5 一h t 受体没有选择性，精神兴奋作用强，扰乱睡眠，被称为非镇静性 的抗抑郁药，如三环类抗抑郁药如阿米替林、多虑平、丙米嗪等。曲唑酮具有良 好的抗焦虑和抗抑郁作用。其选择性阻断5 一h t 再摄取，对5 一h t 受体有中等强度 的拮抗作用，主要代谢产物间氯苯基哌嗪则是5 一h t 受体的强力拮抗剂。米氮平被 称为去甲。肾上腺素和特异性5 一h t 能抗抑郁药( n a s s a ) ，具有抗抑郁、抗焦虑和改 善睡眠的作用 6 失眠的中医辨证临床观察 2 8 褪黑素( m e l a t o nin 。m t ) 由5 一h t 转化而来，它的生理功能目前还没有完全研究清楚，但研究发现，m t 在调节动物的昼夜节律和季节节律以及机体睡眠觉醒节律方面具有重要作用，其 独特作用是转换光周期调节睡眠节律信号，可以用来治疗由于生理节律紊乱引起 的周期性失眠，如飞行时差、轮班工作等。而且研究发现，随着年龄增大，m t 水 平逐渐降低，可能是老年人睡眠下降的原因之一，因此m t 也应用于老年患者，以 改善老年人的睡眠质量。m t 由于是人体合成分泌的物质，使用安全，在美国是作 为保健品销售的。赵瑛等哺1 通过对予中老年失眠患者服用不同剂量褪黑素，观察 入睡时间，起效时间，睡眠持续时间及药物的不良反应，随机盲法研究褪黑素对中 老年失眠患者的疗效和安全性，结果显示，褪黑素治疗中老年失眠患者疗效较 好，患者服药后入睡时间缩短，睡眠持续时间延长，其疗效与剂量有明显关系， 无不良反应发生。研究认为，褪黑素治疗中老年失眠疗效确切，安全性良好。 2 9 天然药物 欧缬草制剂：在欧洲喝缬草煎茶用于催眠已有几百年历史，据分析，缬草中含 有多种具有镇静、催眠作用的成分，其中最重要的是缬草酸与芳香性挥发油，临床 研究表明，缬草可以减少睡眠的潜伏期，明显提高睡眠质量，无依赖性，但起效 慢，需3 - 4 周见效。缬草及其制剂已被收载于美国药典) 2 0 0 0 版，国内目前尚无 缬草制剂类安眠药。 薰衣草：薰衣草茶最适合晚间饮用，因为它特殊的香味具有镇定、舒缓、安静 的作用，能使紧张的情绪恢复平静，让头痛得到缓解。紫色的薰衣草还能帮助患 者安稳地进入梦乡。此外，薰衣草也是天然的抗炎症药和解毒剂，可以缓解感 冒、咳嗽、支气管炎的症状，对预防蚊叮虫咬也很有效。 人参：是一种使用多年的滋补强壮类天然药物，近年来，日本学者在人参中 提取的某些成分具有很强的镇静作用，因此，基于人参的天然催眠药正在进一步 的研究中，将来有望获得新的突破。 7 失眠的中医辨证临床观察 甘菊花：甘菊花茶来源于植物甘菊，常作为精神弛缓剂。其中的5 ，7 一二氢黄 酮类成分发挥了治疗失眠症的作用，这种有效成分在大果西番莲中也存在。如果 要达到理想的效果，建议在睡前4 5 6 0 分钟饮用一杯甘菊花茶。这种茶只是让人放 松，而不至于引起倦怠。 花香安眠气雾剂：古人早已发现，花香可以助眠，日本学者研究的茉莉花香 气雾剂可以改善失眠，也已见报道。 其它营养性助眠剂：如亚油酸、复方氨基酸、碳水化合物、蛋白质多肽等助眠 剂，也曾广泛用于临床试验，但其疗效及作用尚待进一步的研究发现和证实。 2 1 0 特殊患者的失眠治疗 老年患者 首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段，必要时采取药物治 疗。老年人应i 真用苯二氮类药物，以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼 吸抑制以及肌肉无力，从而导致外伤或其他意外。建议老年患者的治疗剂量应采取最小 有效剂量、短期治疗( 3 , - - , 5 d ) ，且不主张逐渐加大剂量，同时需密切注意观察。而非 苯二氮类药物清除陕，故不良反应相对较少，更适合老年患者。 儿童 目前治疗儿童的失眠药物的有效性和安全性尚未证实，针对少数病例可短期 使用，但须严密监测。如确实需要药物治疗，应该将患者转诊给睡眠医学专家。 妊娠期及哺乳期患者 目前尚无相关资料证明妊娠期及哺乳期妇女使用镇静药物的安全性，建议这 类患者慎用。 围绝经期患者 围绝经期和绝经后的失眠妇女存在影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑 障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，若使用镇静药物，要首先排除上述疾病。 8 失眠的中医辨证临床观察 综述二、中医对失眠的认识 中医认为失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等 病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类 病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力， 轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。虽不 属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心 悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。 l 历代医家对失眠的认识 1 1 失眠的病因病机罐 1 1 1 外感邪气所导致的失眠 k 素问至真要大论日：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、 火 ，外感六淫之邪易导致各种疾病，失眠亦不例外。外邪侵袭，或客于脏腑， 或侵袭经络，导致脏腑功能紊乱，经络郁阻不通，则引发失眠。风为百病之长， o 善行而数变，容易与他邪感而合化而成风寒、风热之邪伤人，是其他外邪致病的 先导。在外感热病中，邪气入里化热则阳盛，阳盛则卫气留于阳分而不得入于阴 分，且阳热主动，上扰心神，则心神不安而不得眠：热易伤阴，阴虚则不能潜阳， 卫气不能入于阴，加之肾阴亏耗不能上济至心阴，心火亢盛而致心烦不寐。阴虚 有热，水气不化，水热互结上扰神明则津伤胃燥，口渴心烦均可以导致不得h 民。 程国彭医学心悟云：“不寐有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安 自藏。 1 1 2 脾胃不和所导致的失眠 素问逆调论记载有“胃不和n i 至i - 不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆 ， 气不得卧，而息有音者”，后世认为凡脾胃不和，导致痰湿内生、食滞内扰，从 9 失眠的中医辨证临床观察 而不得眠均属于此类。内经云：“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”。 脾胃论日：“五脏为阴，而统血以化降，而血必得气而后化，故欲养五脏之 血，以脾中阳气为本；脾无气，则五脏之源绝，而不能化血”。 慎斋遗书亦 认为饮食与人体五脏气血密切相关，其中尤赖于脾胃，“凡饮食入胃，全赖脾气 运之，其精气上行于肺，化为津液，肺复降下，四布入心、入脾、入肝为血，入 肾为精。其浊者入于幽门，转于小肠，达于大肠，会于阑门，糟粕出于广肠，泌 于膀胱 。从中不难体会，脾脏实为滋养诸脏之源，脾虚则脏腑俱虚、气血亏 损，而最终导致神失所养发为本病，明李中梓在医宗必读不得卧中将失眠 原因概括为“一日气盛，一日阴虚，一日痰滞，一日水停，一日胃不和”五个方 面，亦谈到了胃不和对失眠的影响。故脾虚则诸邪生n 钔，阻滞脏腑气机升降，使 阴阳不循其道，而最终导致神不归舍。 1 1 3 阴阳气血失调导致的失眠 灵枢营卫生会日：“老人之夜冥者，气使然? 少壮之人不昼瞑者，何气 使然? 壮者之气血盛，其肌肉枯，气道涩。五脏之气相搏，其营气衰少而卫气 内伐，故昼不精，夜不瞑“，卫气昼行于阳，夜行于阴，阴者主夜，夜者卧