胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠疾病,吉林大学第一医院普外科所剑,第一节解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、分区U：贲门胃底部u(upper)；M：胃体部m(middle)；L：幽门部(Lower)；,（二）胃的韧带连接胃及周围脏器固定于上腹部胃膈韧带肝胃韧带小网膜脾胃韧带胃短动脉胃结肠韧带大网膜胃胰韧带胃左动脉,（三）胃的血管,腹腔A胃左A小弯弓肝固有A胃右A胃12指肠A胃网膜右A大弯弓，无血管区脾A胃网膜左A脾A胃后A（1-2支）脾A分支胃短A胃V与A伴行：胃左V（冠状V）脾V胃右V门V胃短V脾V胃网膜左V胃网膜右V肠系膜上V,（四）胃的淋巴引流,沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分为四群：胃小弯上部淋巴液腹腔淋巴结群胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群胃大弯左侧淋巴液胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。,（五）胃的神经,交感N来自腹腔N抑胃酸与运动副交感N左右迷N促胃分泌与运动左迷走N：肝支胃支（前）胃窦“鸦爪”右迷走N：腹腔支胃后支,（六）胃壁的结构1、浆膜2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。4、粘膜层：粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃腺分为：幽门腺贲门腺均在胃固有膜内胃底腺,腺细胞：壁C：盐酸、抗贫血因子主C：胃蛋白酶原粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜未分化C：内分泌C：胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。,二胃的生理（一）运动：由胃的肌肉完成蠕动波自胃体至幽门，幽门发挥括约肌作用电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，沿内层纵行肌传向幽门，引起内层环形肌的去极化12指肠“幽门”胃内压力差,一致性胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。N调节：容受性舒张迷走神经内脏神经交感N胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。,（二）分泌1500-2500ml/日1、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。2、餐后分泌：食物为自然刺激物迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食视大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。,胃相：食进胃后分泌，物理容量胃酸分泌食物化学成分当窦部PPH=1.2时，胃泌素停止分泌（12指肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠相：食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。,三、十二指肠的解剖生理球部：腹膜间位、活动、溃疡好发降部：固定后腹膜胰胆管入口水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V升部：先向上行，下行与空肠相接（Treitz韧带）十二指肠接受胃内食糜、胆汁、胰液Brunner腺分泌十二指肠液内分泌细胞：胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素十二指肠血供：胰十二指肠上A吻合支胰十二指肠下A,胃十二指肠溃疡的外科治疗定义：（GastrodudenalUlcer）胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损，因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关又称消化性溃疡（pepticulcer）胃镜胃酸分泌机制幽门螺杆菌（helicobacterpylori）“诊断和治疗发生根本改变”。外科主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻及药物治疗无效，溃疡恶变的病人。,病理及发病机制（一）幽门螺杆菌感染1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率80%和95%。2、目前认为其致病原因：分泌的尿素酶蛋白酶磷脂酶对胃粘膜损伤过氧化物酶介导的炎症反应及免疫反应含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍G细胞胃泌素胃酸G细胞胃泌PH女。2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛疼痛与进食密切相关饥饿疼进食后缓，夜间疼基础胃酸服抗酸药缓解，3压痛：右上腹。4、X线、纤维胃镜,3,3,治疗：1、外科手术适应证：严重并发症：（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻顽固性溃疡正规治疗3个疗程无效直径大于2cm后壁穿透至胰腺内科治疗无效的（相对）A、溃疡病史长、发作频、症状重B、纤维镜下溃疡深大,底见血管及凝血块C、X线较大龛影,球部畸形，穿透十二指肠外D、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。2、手术治疗方法：（1）胃大部切除术（2）迷走神经切断术,胃溃疡的外科治疗发病年龄40-60岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。与十二肠溃疡差异明显。临床表现：1、胃溃疡分为四型：角切迹附近，多在胃窦部（2cm以内）：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处,：高胃酸幽门管或幽门前（系非甾体类抗炎药长期使用所致）：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）,2、临床特点：（1）节律性不如12指肠溃疡明显。（2）进食痛可止，也可无用，餐12h疼开始。进食痛可加重。（3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、穿孔。（5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重消瘦）（6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。（7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。,治疗：胃溃疡具以下特点：1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4、可以癌变。5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。）因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。,胃溃疡的手术适应证：1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈或短期复发。2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。3、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位溃疡4、胃12指肠复合溃疡。5、疑恶性者或已经恶变。,手术方法：采用胃大部切除，胃12指肠吻合术（Billroth式）为宜。型行远端胃大部切除术（50%）、型远端胃大部切除术+迷走神经干切断术对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。型高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。,胃12指肠溃疡急性穿孔急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常见并发症。12指肠穿孔多在前壁球部。胃溃疡穿孔多在小弯。,病因病理：游离性穿孔内容物入腹腔弥漫性腹膜炎包裹性穿孔溃疡空洞包裹阻止内容入腹急性穿孔时强刺激性的食物及消化液入腹腔，形成化学性腹膜炎病原菌大肠杆菌、链球菌可出现感染性休克,临床表现：1、有溃疡病史（10%无）。2、穿孔前有溃疡症状加重表现。3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。腹膜炎、板状腹。4、消化道症状、恶心、呕吐。5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。,诊断和鉴别诊断：溃疡史+症状+体征。以下情况诊断困难：1、既往无典型溃疡病史。2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。5、身体虚弱。6、肥胖。7、起病后使用了止痛剂。8、X线无膈下游离气体。,鉴别诊断：1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶。2、急性胆囊炎：3、急性阑尾炎：治疗：1、非手术治疗：一般情况好，空腹，症状体征轻;穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者，水溶性造影剂检查证实穿孔封闭。不适于已有并发症者胃肠减压、输液及抗生素、抑酸药物。治愈后应胃镜检查。观察病情，6-8小时后病情仍加重，手术治疗,2、手术治疗：（1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小。适于穿孔8小时，炎症感染重；无病史及不正规治疗者；不能耐受彻底治疗手术者。胃溃疡应活检。手术后继续治疗并复查胃镜（2）彻底性手术（穿孔溃疡一次治疗）适于穿孔8小时内，或大于8小时感染不重，慢性溃疡治疗期间穿孔，十二指肠溃疡穿孔修补后再穿孔，幽门梗阻、出血术式：A、胃大部切除术。B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+胃空肠吻合术，高选迷N切断术。（12指肠溃疡）C、电视腹腔镜修补术。术前休克三危险因素穿孔时间严重疾病,胃12指肠溃疡大出血呕血、黑便（柏油样便），BP，P。5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。病因病理：1、胃溃疡（Gastriculcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。2、十二指肠溃疡（duodenalulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。,3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodenalulcer）：A出血，肝血流量，失血性休克。4、BP血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。临床表现：1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2、病史。3、严重时出血休克状，P、BP、晕觉。4、Hct48h阳性率。,治疗：原则补充血容量防治失血性休克，明确出血部位有效止血1、非手术治疗（大部分可治愈）（1）补充血容量（2）留置胃管（3）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。（4）急诊纤维胃镜诊断与止血。2、手术治疗：（1）指征：严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。,不久前出现类似大出血。正在接受内科药物治疗。年龄60岁。合并穿孔或幽门梗阻。（2）急诊手术（宜在出血48h内进行）溃疡在内的胃大部切除术。12指肠后壁穿透性溃疡（penetratingulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。难以耐受手术单纯止血,胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻（poloricobstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。病理：幽门梗阻有三种痉挛性炎症性瘢痕性部分、完全性,病因病理瘢痕性幽门梗阻见于十二指肠球部溃疡与、型胃溃疡初期，幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层增厚，胃轻度扩张后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩张，蠕动消失内容刺激胃酸分泌亢进粘膜糜烂充血水肿溃疡营养不良，电解质紊乱酸碱失衡,临床表现：主要为腹痛与反复发作的呕吐置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。呕吐（1000-2000）隔日食完全，无胆汁有胆汁不完全腹部、胃型消耗：脱水、营养不良。诊断：X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。鉴别：痉挛水肿性幽门梗阻，胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。治疗：瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。应用水负荷试验及纠正营养，水电平衡,手术方式及注意事项手术的目的：永久的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力途径：1，切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞，主细胞的传入冲动2，切除胃远端的2/3-3/4，减少胃酸与胃泌素的分泌3，结合迷走神经切断与胃窦切除，消除神经、体液性胃酸分泌,（一）胃切除术,胃切除+胃肠道重建全胃切除，近端胃切除，远端胃切除胃大部切除术治疗溃疡的原理：切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡本身。,1.胃的切除范围胃的远侧2/33/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分十二指肠溃疡及型胃溃疡不少于60%型胃溃疡50%解剖标志：胃左动脉第一降支的右侧与胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线,2，溃疡病灶的处理胃溃疡尽量切除十二指肠溃疡难以切除可行旷置（Bancroft术式）Billroth式胃切除后酸性物质不接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合3，吻合口的位置与大小吻合口可位于结肠前后胃肠吻合口34cm(2横指)过大易引起倾倒综合症过小增加胃排空障碍,4，近端空肠的长度与走向越靠近十二指肠的空肠粘膜抗酸能力越强吻合口近端空肠宜短结肠后Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在68cm,结肠前810cm为宜要求近端空肠位置高于远端空肠，利于排空近端空肠与胃大弯吻合应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝,重建方式：Billroth：胃12指肠吻合术。优点：1、接近正常生理状态2、胃肠紊乱并发症少缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿行B难。2、胃切除范围受限多用于胃溃疡。Billroth：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。,方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。优点：1、胃切除较多2、吻合也不致张力过大3、溃疡复发低4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多2、生理扰乱大（Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。,(二)胃迷走N切断术Dragstedt于40年代提出。阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌达到治疗12指肠溃疡夜间高酸现象不复存在（减少80-90%）基础胃酸中不出现游离酸组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。,迷走N切断术有三种类型：1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。,手术方式选择胃溃疡应以胃大部切除，B首选12指肠溃疡B迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。,手术效果的评定：Visick：优无任何症状，营养良好。：属良偶有轻微不适及上腹饱胀，腹泻或有轻度倾倒综合症，调整饮食能控制。：属中轻中倾倒综合征，反流性胃炎，用药物调理可坚持工作，正常生活。：差中重倾倒综合征，明显发症或溃疡复发，不能工作，不能正常生活多需再次手术。Visick对迷切应根据胃镜。,胃迷走神经切断术疗效判定1，基础胃酸较术前减少80%2，组胺试验最大胃酸分泌量较术前减少60%70%3，胰岛素试验0.2U/kg皮下注射,术后并发症（一）术后早期并发症1、术后胃出血24h内48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。,预防：1，十二指肠切除困难宜旷置2，残端关闭不满意，置管造口3，避免输入攀排空不畅,5，术后梗阻输入攀梗阻A、急性完全梗阻：原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。处理：手术，解除梗阻B、慢性不完全梗阻原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。症状：进食后30，上腹突然剧痛或绞痛喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段综合征）。处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。,吻合口机械性梗阻吻合口过小内翻过多输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段梗阻原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：保守无效手术,（二）远期并发症,1、碱性反流性胃炎：多见B原因：胃大切后12年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加重，制酸剂治疗无效。2、呕吐为胆汁，呕后不轻。3、体重减轻，或贫血。4、胃液中无游离酸。5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、易出血，活检为萎缩性胃炎。治疗：轻抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）重手术B改为Roux-y吻合加迷走神经干切除。,2、倾倒综合症早期倾倒综合征：进食30内发生（排空过快）。原因：1、食物过快进入空肠上段2、未经胃液混合稀释呈高渗3、吻合口过大症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白PR2、胃肠道上腹饱胀、腹泻、绞痛治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。手术治疗慎重。,晚期倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状虚脱。原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠高血糖素大量释放并被大量吸收血糖空肠上段高渗物质刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。治疗：控制饮食，严重应用奥曲肽。,3、溃疡复发：原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留，迷走神经未完全阻断。症状：术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。治疗：溃疡治疗，必要时手术胃次全+迷神经干切断，必要时排出胃泌素瘤。4、营养性并发症：胃容量减少，营养不良内因子生成不足，铁及维