冠脉微循环障碍诊治的机遇与挑战.ppt

冠脉微循环障碍诊治的机遇与挑战,冠脉微循环障碍的基本概念,冠脉微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在,冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统。1冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢。2冠脉血流增加的情况下，冠脉血流(CBF)的阻力主要来自毛细血管，并限制了最大的CBF。2,心外膜冠状动脉(直径27.5mm)及其主要分支(12mm)3冠状动脉小动脉(5001000m)3微动脉(500m)、心肌组织毛细血管(平均8m)和微静脉(500m)1,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.赵志宏,等.冠心病冠脉微循环障碍研究进展.国外医学心血管疾病分册.2005;32(2):98-101.3.李小鹰.高血压时冠状动脉小动脉及微动脉病变的临床特点.中国病理生理杂志.2000;16(10):1022-1024.,BinaAhmed.Newinsightsintothepathophysiology,classification,anddiagnosisofcoronarymicrovasculardysfunction.CoronaryArtheryDisease.2014;25(5):439-449.,冠脉微血管的调节机制,冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一,1.胡国玲,等.微循环学杂志.冠脉微循环障碍的研究进展.2013;23(4):60-61,65.2.TaskForceMembers.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.,冠脉微循环障碍：冠脉微循环系统受到一种或多种不良因素影响出现异常后即发生冠脉微循环障碍，又称为冠脉微血管功能不全（CoronaryMicrovascularDysfunction,CMVD）。1,2013欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病管理指南明确指出：微血管病变已成为冠心病的基本机制之一。2,冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的第三潜在原因,CreaF,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:anupdate.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.,导致心肌缺血的机制,1.心外膜冠状动脉,2.冠脉微循环,动脉粥样硬化性疾病,血管痉挛性疾病,稳定的斑块,冠脉血流储备降低,心肌缺血心绞痛,易损斑块,斑块破裂,血栓形成,急性冠脉综合征/急性心肌梗死,冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可以导致心肌缺血。,病灶瞬间血管痉挛,变异型心绞痛,持续性血管痉挛,心肌梗死,微血管功能障碍,危险因素对冠心病患者冠脉生理和心肌血流的影响,心肌缺血对冠心病和心肌病造成影响,诱发严重急性心肌缺血“Takotsubo”,这三种机制可以联合发生,冠脉微循环障碍与Takotsubo综合征关系密切,CreaF,etal.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.,当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视,中国心脏病大会报告.2014.,临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%30%冠脉造影正常在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗,当前冠脉微循环障碍的评估方法,张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.,WISE研究：女性冠心病患者病变更弥散，尤其是微血管,1.BaireyMerzCN,etal.InsightsfromtheNHLBI-SponsoredWomensIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)Study:PartII:genderdifferencesinpresentation,diagnosis,andoutcomewithregardtogender-basedpathophysiologyofatherosclerosisandmacrovascularandmicrovascularcoronarydisease.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.2.JacksonEA,etal.TheassociationofsexwithoutcomesamongpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryinterventionforSTelevationmyocardialinfarctioninthecontemporaryera:InsightsfromtheBlueCrossBlueShieldofMichiganCardiovascularConsortium(BMC2).AmHeartJ.2011;161(1):106-112.,WISE研究是一项多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。1其他研究发现，女性PCI术后比男性更易出现并发症。2,女性冠脉病变比男性更弥散1,大血管和微血管在结构上的差异,大血管和微血管在功能上的差异,动脉较细僵硬度增加(纤维化、重构等)病变更弥散性，斑块侵蚀、破裂微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等,内皮功能障碍平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)炎症反应,糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌病被认为是一种特异的与心外膜下大的冠状动脉(冠脉)无关的病变，可能与微血管病，糖尿病性神经病或心肌能量代谢异常等有关。1,1.陈灏珠,等.糖尿病对冠脉及心肌微循环的影响.中国临床医学.2003;10(2):264-267.2.SrensenBM,etal.PrediabetesandType2DiabetesAreAssociatedWithGeneralizedMicrovascularDysfunction:TheMaastrichtStudy.Circulation.2016;134(18):1339-1352.,高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,2,1.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.2.CreaF,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:anupdate.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.,高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%50%，且下降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1,冠脉微循环障碍是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素1,1.赵志宏,等.冠心病冠脉微循环障碍研究进展.国外医学心血管疾病分册.2005;32(2):98-101.2.王朝晖.冠脉微循环与冠心病.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.3.GibsonCM,etal.HasMyPatientAchievedAdequateMyocardialReperfusion?Circulation.2003;108(5):504-507.,冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是现代医学发展的里程碑，它使被动、保守治疗转为积极、主动的血运重建，挽救了无数患者的生命。2,心绞痛症状不能改善2,心脏进行性扩大2,心功能进行性恶化2,但是即使较大冠状动脉血管再通仍有相当一部分患者2,同一患者支架置入术后左前降支动脉：3图A，注意心肌苍白（TMPG0）图B，注射腺苷后，注意心肌造影剂充填更深（TMPG3）,冠脉微循环障碍是影响患者生存率的独立预测因素,BologneseL,etal.ImpactofMicrovascularDysfunctiononLeftVentricularRemodelingandLong-TermClinicalOutcomeAfterPrimaryCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarction.Circulation.2004;109(9):1121-6.,一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于没有微血管功能障碍的患者。,无事件生存率,生存率,冠脉微循环障碍是冠心病基本机制之一，是心肌缺血第三潜在原因当前冠脉微循环障碍发病率高、诊疗率低，亟需引起重视女性冠心病微血管病变更弥散，糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切冠脉微循环障碍是急性心肌梗死预后的独立危险因素，影响患者生存率,冠脉微循环障碍的临床分类,冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制1,1.PGCamici,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:mechanismsandfunctionalassessment.NatureReviewsCardiology.2015;12(1):48-62.2.BaireyMerzCN,etal.InsightsfromtheNHLBI-SponsoredWomensIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)Study:PartII:genderdifferencesinpresentation,diagnosis,andoutcomewithregardtogender-basedpathophysiologyofatherosclerosisandmacrovascularandmicrovascularcoronarydisease.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.3.陈灏珠,等.陈灏珠,等.糖尿病对冠脉及心肌微循环的影响.中国临床医学.2003;10(2):264-267.4.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.,女性冠心病患者微血管病变更弥散2糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切3,4,无结构性心脏病的微循环障碍,无结构性心脏病1,心脏X综合征（微血管性心绞痛）1,心脏Y综合征（冠状动脉慢血流现象）1,女性，绝经后，劳累型心绞痛；临床诊断,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.张二箭,等.心脏X综合征.中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.3.张风雷,等.冠状动脉慢血流现象病理生理机制及药物治疗进展.实用医学杂志.2014;30(23):3727-3729.,男性、吸烟、肥胖，静息型心绞痛，造影诊断,心肌病时的微循环功能障碍,一项临床研究，应用心脏磁共振LGE技术表明肥厚性心肌病患者心肌灌注较无心肌病者明显降低，提示冠状动脉微血管功能不全与心脏结构异常密切相关。2,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.ZhangYD,etal.Hypertrophiccardiomyopathy:Cardiacstructuralandmicrovascularabnormalitiesasevaluatedwithmulti-parametricMRI.EurJRadiol.2015;84(8):1480-1486.,绝对心肌灌注,注：Ktrans，量转移常数，反映心肌灌注；Ve，间隙容量；MTT，平均通过时间,无论在肥厚型心肌病、扩张型心肌病等原发性心肌病患者中，还是缺血性心肌病、严重主动脉瓣狭窄、糖尿病性心肌病等继发性心肌病患者中，均可发现冠状动脉微血管功能障碍。1,合并有阻塞性冠心病的微循环障碍,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.StergiopoulosK,etal.Initialcoronarystentimplantationwithmedicaltherapyvsmedicaltherapyaloneforstablecoronaryarterydisease:meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed.2012;172:312-319.,一项Meta分析发现，冠心病患者冠脉血运重建23年后出现心绞痛症状再发，认为可能与微循环功能已经发生损伤有关。2,随访期间持续性心绞痛2,支架植入与药物治疗随机对照试验2,无论稳定性心绞痛或急性冠状动脉综合征患者均存在不同程度冠状动脉微循环障碍。1,冠状动脉介入治疗后及心脏搭桥术后微循环障碍,此型为医源性冠状动脉微循环功能障碍，临床最常见为心肌梗死血管重建后“无复流”。1无复流定义：在闭塞冠状动脉血管再通后无前向血流，以TIMI流0级表示。1择期PCI的无复流发生率为2%5%，直接PCI可达30%。2,成功的再灌注治疗后可发生无复流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流3部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注是为急性冠脉微血管功能障碍（CMD）,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.王江友,等.冠状动脉无复流现象防治的研究进展.中华老年心脑血管病杂志.2013;15(9):993-995.3.JaffeR,etal.Microvascularobstructionandtheno-reflowphenomenonafterpercutaneouscoronaryintervention.Circulation.2008;117(24):3152-3156.,冠脉无复流发生机制,莫凡睿,等.实用医学杂志.冠状动脉无复流现象的机制及防治的研究进展.2015;31(14):2395-2397.,此外，研究还发现冠脉无复流的发生可能与血管性血友病因子等密切相关,冠脉无复流的临床影响和治疗选择,冠脉无复流的临床影响,缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流,短期PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压急性心梗发生率32%，死亡率15%长期影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加,JaffeR,etal.Microvascularobstructionandtheno-reflowphenomenonafterpercutaneouscoronaryintervention.Circulation.2008;117(24):3152-3156,本章小结,冠脉微循环障碍可分为：无结构性心脏病的微循环障碍心肌病时的微循环障碍合并有阻塞性冠心病的微循环障碍冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后微循环障碍,冠脉微循环障碍的预防和治疗,目前冠脉微循环障碍的药物治疗选择,1.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.2.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.3.CreaF,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:anupdate.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.,他汀类,目前冠脉微循环障碍的药物治疗选择,抗血小板药替罗非班,可改善TIMI血流，有效改善心肌受损和心肌再灌注，预防微血管栓塞引起的无复流1替罗非班可增加出血风险2,抗快速心律失常药腺苷,舒张微血管，具有一定的减少氧自由基及抑制炎性反应作用，改善心肌灌注1度或度房室传导阻滞、病态窦房结综合症禁用3,抗心绞痛药硝酸甘油,常见的抗心绞痛药由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基，而不能有效扩张微小冠脉4,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.盐酸替罗非班注射液说明书.3.腺苷注射液说明书.4.KurzMA,etal.Mechanismsresponsiblefortheheterogeneouscoronarymicrovascularresponsetonitroglycerin.CircRes.1991;68(3):847-855.,目前冠脉微循环障碍的药物治疗选择,钙离子拮抗剂地尔硫卓,扩张血管，缓解微血管痉挛作用2度或度房室传导阻滞、病态窦房结综合症禁用1,钾离子通道开放剂尼可地尔,扩张心外膜冠张动脉，直接作用于微小动脉，改善微循环灌注2肝功能障碍、血小板减少、消化道溃疡等严重副作用频度不明3,他汀类药物,常见的降脂药缺乏循证医学的研究结果4，他汀类有引起肌病或横纹肌溶解风险5,1.盐酸地尔硫卓缓释片说明书.2.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.3.尼可地尔片(喜格迈)说明书.4.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.5.阿托伐他汀钙片说明书.,中药治疗的希望,麝香保心丸心血管疾病治疗经典中成药,“脉”,麝香保心丸中医药理：芳香温通、益气强心，用于气滞血瘀、脉络闭阻、络脉绌急。,临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死；作用于“脉”血管保护,陆培培,等.冠状动脉微循环障碍及麝香保心丸作用机制研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2016;14(15):1741-1743.,化学基因组学揭示麝香保心丸的作用机制,LiuRH,etal.Science.TheArtandScienceofTraditionalMedicinePart2:MultidisciplinaryApproachesforStudyingTraditionalMedicine.2015;347(6219sppl):s40-s42.,2015年Science中医药专刊总结了麝香保心丸在还原论和系统生物学指导下的研究成果。,在化学基因组学研究中，通过分析调控的基因谱，并和已有的小分子药物干扰数据（谱）进行比较，从而使麝香保心丸的作用机制有据可循，有利于全面揭示它的作用通路和靶点。,麝香保心丸可扩张动脉血管,张高峰,等.麝香保心丸对大鼠离体主动脉环的药理作用.中国新药与临床杂志.1998;17(6):339-341.,麝香保心丸扩张动脉血管作用机制,长期使用麝香保心丸可明显促进冠脉狭窄患者侧支循环建立,麝香保心丸组服药前后侧支循环分级,(2=13.96，P=0.003),麝香保心丸组治疗6个月后，CCC0级组病例数明显减少，CCC1级及CCC2组病例数增加，各组服药后侧支循环分级有明显差异（P=0.003）；安慰剂组服药前后CCC分级差异无统计学意义（P0.05）。CCC：冠状动脉侧支循环（CAG下观察）0级：不能观察到任何侧支循环通道的充盈1级：隐约可见侧支循环充盈病变血管的分支2级：侧支循环充盈部分心包脏层下血管段3级：侧支循环充盈整个心包脏层下血管段,例,夏小鹏,等.麝香保心丸对严重冠状动脉狭窄患者侧支循环的影响.中国临床保健杂志,2014,17(6):588-591.,麝香保心丸具有促进冠心病患者侧支循环的形成，保护缺血心肌，减小梗死范围的作用。,长期应用麝香保心丸显著减少临床事件发生,朱慧,等.长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价.中国中西医结合杂志.2010;30(5):474-477.,一项研究显示，长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显降低临床事件发生率。,总临床事件累计发生率（Kaplan-Meie