心血管内科糖代谢异常筛查管理PPT课件.pptx

心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识,.,前言,流行病学调查显示，基于空腹血塘（FPG）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，中国居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，而且糖耐量异常（IGT）的患病率明显高于空腹血糖受损（IFG）。众所周知，糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）与心血管疾病关系密切，无论是已经发生心血管疾病的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的危险性，早期进行糖代谢异常的筛查并给予合理的干预可能有助于改善患者的心血管预后。本共识旨在为临床医生提供一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。,心血管疾病患者糖代谢异常的流行病学状况,（一）冠心病患者的糖代谢异常欧洲心脏调查共纳入欧洲25个国家110家医疗中心的4961例冠心病患者，调查结果表明，因急诊事件人院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测FPG，将会漏诊2/3的高血糖患者。即使将IFG的诊断切点下调至5.6mmol/L，仍会漏诊48%的高血糖患者。NAVIGATOR研究共纳入43509例冠心病患者或其高危人群，为其进行OGTT检测发现约62.5%的受试者合并糖代谢异常。在31047例仅合并心血管危险因素的患者中，糖代谢异常者占61.6%。GAMI研究发现急性心肌梗死（AMI）患者在出院时及出院后3个月糖代谢异常患病率均高于65%。,中国心脏调查的数据显示，在慢性稳定性心绞痛和急性冠状动脉（冠脉）综合征的住院患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9%，IFG和（或）IGT为20.36%。在没有任何糖代谢异常病史的冠心病患者中，如果单纯检测FPG（以6.1mmol/L为切点），将漏诊80.5%的糖尿病患者和87.4%的糖耐量异常患者。综上所述，无论在稳定性冠心病还是急性冠脉综合征患者中，均应加强对糖代谢异常的筛查。,（二)高血压患者中的糖代谢异常,两项针对高血压患者所进行的研究发现糖尿病的患病率为13%-31%，但未报道糖代谢异常的相关数据。2010年在成都地区进行的中老年高血压人群糖代谢异常调查研究发现，高血压人群糖代谢异常患病率（53.4%）显著高于非高血压人群（25.1%）；若不行口服葡萄糖耐量试验，仅依靠检测空腹血糖，将漏诊中老年高血压人群中72.9%的糖尿病前期患者和54.4%的新诊断糖尿病患者。在全国5家医院高血压门诊的调查发现，不伴有糖尿病病史的原发性高血压患者中单纯FPG异常者仅占4.9%。对其中1421例患者同时测定了FPG和OGTT，FPG异常的患者仅占15.4%，在FPG正常的患者中有27%为IGT。,（三)缺血性卒中患者中的糖代谢异常,日本一项针对缺血性卒中患者的研究中，对无糖尿病病史者进行了OGTT，结果发现62.8%的患者存在糖代谢异常（24.8%的患者达到糖尿病诊断标准，34.5%为IGT及IFG）。,二、早期诊断，早期干预的获益,高血糖是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是预后不良的主要因素。糖尿病是一种慢性疾病，高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢、进行性累积的过程。早在糖尿病前期阶段高血糖对于大血管的危害即已开始，随着糖尿病的发生及其病程的逐渐延长，这种损害将逐渐加重并进入难以逆转的阶段。早期干预高血糖可能为患者带来显著的心血管获益，而在糖尿病病史较长甚至已经发生靶器官损害的患者中即使严格控制血糖也难以减少大血管事件的发生。因此，早期发现、早期干预至关重要。,如何早期发现血糖代谢异常,（一）危险因素早在1997年，美国糖尿病学会（ADA）推荐在高危人群中进行选择性筛查，及时有效地筛查可使目标人群糖代谢异常的确诊时间提前，以便改善血糖管理。最新ADA糖尿病防治指南将高血压、血脂异常和CVD都列为糖尿病高危特征之一，因绝大多数心内科患者都具有至少一个糖尿病高危因素，当患者同时合并超重（BMI24kg/m2）、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史或曾被诊为IGR（IGT或IFG）时，我们应密切关注患者的糖代谢状况。即使患者不具备以上特征，心内科患者的血糖筛查也应开始于45岁。,建议心内科患者符合下列任何条件之一者应行糖代谢异常筛检,年龄45岁超重（腰围男性85cm、女性80cm或BMI24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被诊为IGR（IGT或IFG）,（二）早期糖代谢异常的筛查手段,FPG：FPG是最常用的测定血糖水平的方法，要求受试者必须空腹8-12h后于清晨6：00-8：00取血。如患者主要表现餐后血糖升高，FPG可正常，单纯检测FPG难以早期检出糖代谢异常。一项在我国进行的糖尿病高危人群筛查研究发现，如果使用FPC作为IGT筛查手段，选择5.6mmol/L作为切点的敏感性和特异性分别为64.1%和65.4%。建议以FPG5.6mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点。,（二）早期糖代谢异常的筛查手段,随机血糖（RBG）：与空腹血糖和餐后血糖相比较，随机血糖测定更为简便，如能确定一个合适的随机血糖筛查切点将能够大大简化糖尿病的筛查流程。目前随机血糖更常用于妊娠糖尿病的筛查（切点为11.1mmol/L），用于其他人群的糖尿病筛查切点还不是非常明确。一项印度血糖筛查研究中，对1500例经过便携式血糖仪随机血糖检测不能诊断为糖尿病的患者进行OGGTT测，结果1333例患者符合糖尿病诊断标准（阳性诊断率88.9%）。通过数据分析，研究者发现随机血糖7.7mmol/L时，与糖尿病的相关性最佳：敏感性为86.5%，特异性为80.7%；诊断IGT的切点为6.6mmol/L：敏感性和特异性分别为64.7%和65.5%。建议未诊断糖尿病的心内科患者，以随机血7.8mmol/L作为行OGTT检查的切点。,（二）早期糖代谢异常的筛查手段,HbAlc：由于HbAlc可以反映之前2-3个月中平均的血糖水平，是国际公认的糖尿病监测和疗效评估的金标准，其优势为检测方法简单，结果稳定可靠。一项在我国进行的高危人群糖代谢筛查研究中发现，与糖耐量减低状态相关的HbAlc临界点为5.7%，敏感性和特异性分别为63.3%和56.5%。韩国的一项纳入了10038例健康志愿者为期6年的前瞻性社区队列研究显示：以5.9%做为HbAle的界值可以有效且方便地识别出未诊断的糖尿病患者，而HbAle5.6%者将来发生糖尿病的风险就已经升高。日本糖尿病指南中，HbAlc诊断糖尿病的切点定在了6.1%。建议以HbAlc5.7%作为心内科患者行OGTT筛查的切点。,（三）血糖筛查流程,（二）早期糖代谢异常的筛查手段,OGTT：OGTT试验是检测人体血糖调节功能的可靠方法，广泛用于糖尿病和糖尿病前期的诊断。糖尿病的发生发展是一个连续的过程，OGTT能够将正常血糖、糖尿病前期、糖尿病清楚地区别开来。在非急性应激的情况下，采用OGTT诊断糖尿病是可靠的，而且条件容易控制，技术成熟，简单可行。OGTT的缺点为操作过程稍复杂、易受到患者病理状态的影响、可重复性差、费用偏高。,由于OGTT结果容易受很多因素的影响，如饮食、运动、疾病、代谢状态等，需要规范的检测方法：1）在OGTT检查前3天内保证碳水化合物摄入150g/d；2）试验当天空腹时间至少12h、没有过强负荷的运动；3）要求3-5min内喝完糖水，在（1203）min内准时抽第2次血；4）2次采血期间应安静休息，禁止剧烈活动、饮食、喝水、吸烟以及饮酒；5）如果重复进行OGTT检测，需要保证2次检测条件尽可能相同，如保证3d内的饮食、运动量、空腹时间、抽血时间相差最小，尤其是尽量保证2次抽血时间相差在3min以内。建议合理利用简易OGTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段。,四、心血管内科患者筛查后血糖管理,所有患者一旦发现血糖代谢异常，均应建议其积极改善生活方式，以降低伴有糖代谢异常的冠心病患者心血管事件的危险性。其主要内容包括合理的饮食结构与热量摄入、增加体力运动、控制体重、戒烟等。同时还应重视多重危险因素的综合干预，特别是积极控制血压、血脂、戒烟与合理应用抗血小板药物治疗。,四、心血管内科患者筛查后血糖管理,对于新诊断的糖尿病患者，根据我国现行糖尿病防治指南，建议将HbAlc7.0%做为糖尿病患者的降糖治疗目标值。如患者在糖尿病的早期阶段，无严重并发症，且血糖容易控制，应尽可能把血糖降低到正常，即HbAlc6.0%。采取个体化的综合治疗（生活方式改善联合药物），强调控制多种危险因素和治疗达标。如需要药物治疗建议应根据患者特点及血糖谱特点选择适合用药。自我血糖监测（SMBG）是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段，适用于所有糖尿病患者，每次随访都应复查空腹/餐后血糖，HbAlc至少1季度复查1次。,血糖控制目标值,结语,糖尿病或糖尿病前期在冠心病或高危患者中广泛