系统性红斑狼疮课件PPT课件.ppt

系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus,SLE),.,病因,2,发病机制,3,病理,4,概念,1,.,实验室检查,6,诊断,7,治疗,8,临床表现,5,.,SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病主要临床特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体；多系统受累SLE好发于1545岁的育龄女性，女：男为7：19：1,概述,.,确切病因未明，与多种因素有关1.遗传因素部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-DR2，-DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等3.雌激素：发病在育龄期女性多,病因,.,发病机制,易感者,病原体,免疫耐受性减弱,T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化,.,病理,主要病理改变1、结缔组织的纤维蛋白样变性2、结缔组织的基质发生粘液性水肿3、坏死性血管炎受损器官的特征性改变1、苏木紫小体2、“洋葱皮样”病变,.,WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型（I型）系膜病变型（II型）局灶增殖型（III型）弥漫增殖型（IV型）膜性病变型（V型）肾小球硬化型（VI型）,肾脏病理,.,临床表现,一、全身症状：发热最常见；疲倦、体重下降等二、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑盘状红斑指掌部或甲周红斑,特征性,.,光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaudsphenomenon),.,三、关节和肌肉关节痛是常见症状，伴红肿和畸形者少见。少数股骨头坏死肌痛，肌炎四、肾约75患者有LN的临床表现，出现尿异常、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,.,五、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变等。可有气促、心前区不适、心律失常，甚至发生心力衰竭导致死亡。六、肺35%患者有胸膜炎狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压,.,七、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动。病变累及脑表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状脊髓、周围神经均可受累,.,八、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约40患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,.,九、血液系统贫血见于约60%的活动期SLE，10%属自身免疫性溶血性贫血40%患者白细胞减少约20%患者有血小板减少部分患者在起病初期或疾病活动期伴有有轻中度淋巴结肿大和/或脾大十、干燥综合征：约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）十一、眼：约15%患者有视网膜血管炎；另外血管炎可累及视神经,.,.,实验室和其他检查,血常规异常代表血液系统损害尿常规异常代表肾脏受损情况，可出现血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快表示疾病控制尚不满意,一般检查,.,（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。它的特异性低，其阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期,自身抗体,.,3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，敏感性25。它的阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害,.,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少抗神经原抗体多见于NP狼疮。（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA,.,补体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测。C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现,.,病理检查,一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性,狼疮带试验阳性,.,二、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。,.,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,.,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,多浆膜腔积液,.,1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies),如果11项中有4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SLE，其特异性为98，敏感性为97%。,诊断标准,SLE分类标准（美国风湿学会1982年）,.,SLE病情的判断,疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度。伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生自身免疫性溶血或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,.,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别,.,治疗,早期诊断、早期治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗治疗需个体化,.,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作避免诱发因素和刺激避免使用可诱发狼疮的药物，避免强阳光曝晒和紫外线照射，生育期妇女注意避孕，及早发现和治疗感染,一般治疗,.,糖皮质激素（glucocorticoid,GC）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服。若病情好转，继续至48周，然后逐渐减量，每12周减10泼尼松减至小剂量时(每日0.5mg/kg)，减量应更慢激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，即用甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着使用大剂量泼尼松如上述,.,不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量,.,免疫抑制剂,对较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量应监测免疫抑制剂的不良反应,.,（一）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每2周4周冲击1次，冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击CTX的不良反应，如胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3109L时，暂停使用,.,（二）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。剂量为每日口服2mgkg（三）环孢素（cyclosporin）如果大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环孢素，注意肝、肾损害,.,（四）霉酚酸酯(mycophenolatemofetil，MMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用（五）羟氯喹(hydroxychloroquine)对皮疹、关节痛及轻型患者有效。久服后可能对视力有一定影响（六）雷公藤总苷(tripterygiumGlycosides)对SLE有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性,.,静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天为一疗程,大剂量丙种球蛋白,.,轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应尽早服用激素，每日量为泼尼松0.5mg/kg重型：SLE活动程度高，病情较重，伴心、脑、肾等主要脏器受累大剂量糖皮质激素：泼尼松0.5-1mg/kgd免疫抑制剂：环磷酰胺冲击疗法，硫唑嘌呤，环孢素，雷公藤总甙IVIG,药物治疗方案,.,急性暴发性危重SLE：狼疮脑病癫痫发作、急性肾衰、狼疮心肌损害严重除使