脑卒中患者的血压管理.ppt

脑卒中与高血压,1,.,卒中：日趋严重的流行病,从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。,世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦,2,BrJCardiol.2002;FEB9(2):103105.,卒中急性期的预后极差,卒中复发倍数,0,10,20,9倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15倍,死亡率高达19,卒中复发率明显增高,3,卒中显著缩短期望寿命1！,*数据来自弗莱明翰心脏研究,1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:45866.,60岁时的平均剩余生存期(男性)*,健康,有心血管疾病的病人,有过急性心梗死的病人,有过脑卒中的病人,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,年,-7.4年,-6.2年,-12年,弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命12年！,4,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,5,在中国，卒中是极其严重的问题,发病率:120180/10万人口每年新发病例:200万死亡率:80130/10万人口每年死亡病例:150万患病率:400700/10万人口全国脑卒中存活者:600700万无症状脑卒中是有症状的5倍,6,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因,摘自中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月,7,在各个年龄段，均存在卒中发生的风险,按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002,来源:Stroke1991;22:312-318.,8,脑血管病造成的死亡日益攀升,9,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,10,概念,脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病,11,脑血管病的类型,脑血管病,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,12,脑血管病病因,主要病因血管壁病变心脏疾病侧枝循环,协同病因血液动力学血液流变学其它,13,病因,危险因素,14,不可改变的危险因素,年龄种族性别家族史,15,可能的危险因素,肥胖体力活动少过度饮酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗,16,可以改变的危险因素,高血压（BP正常人群的5倍以上）吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤,17,高血压与脑卒中,18,脑卒中病程中出现的高血压,脑卒中患者病发高血压很普遍。脑卒中的危险因素（既往）脑卒中的后果急性期高血压（应激性）可自愈继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑继发于颅高压,19,卒中急性期高血压（1）：原因,卒中的应急。膀胱充盈。疼痛。既往高血压。低氧的生理反应。高颅压。,20,高血压（2）：积极降压情况,高血压脑病。主动脉夹层。急性肾衰。急性肺水肿。急性心梗。,21,脑卒中急性期高血压的治疗原则,首选口服药延续或重新给抗高血压开始的24小时降压幅度控制在15如果静脉给药，最好选用短效药,22,不同年龄组血压管理目标不同,180/110,应予降压治疗.55-64:若早期血压200/110,可缓慢降压,1周后病情平稳后维持在160/89以下65-81:特别慎重低灌注.分水岭梗死,血管狭窄高发.血压210/110,可非常慎重地缓慢降压.老年人血压160/90的急性卒中,尽量不降压治疗,23,高血压：矛盾,降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。预防进一步血管损害。预防卒中复发。,降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。,24,急性脑梗死溶栓血压要求,既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105既往无高血压患者,BP维持在160-180/90-100血压高于185/105,考虑慎重降压,25,对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90以下；而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,缺血性脑血管病血压管理原则,26,卒中的预防,高危人群,发病,复发,一级预防,二级预防,27,卒中预防：谁的责任,一期预防心内科内分泌神经内科,二期预防神经内科心内科内分泌,28,卒中的预防,一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝,糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍,29,LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险,876543210,4605,4528,4469,4408,4332,4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,脑卒中(致死和非致死性),校正后的危险减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006,出现第一次事件的患者人数百分比(%),高危人数氯沙坦阿替洛尔,25%(P=0.001),DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.,30,科素亚（氯沙坦钾）血管紧张素II受体(AT1型)拮抗剂,31,Devereux.CurrMedResOpin;2007,一项随访4年以上、纳入9193例患者的多中心、随机、双盲试验表明科素亚显著降低中至重度高血压合并LVH患者血压,LIFE研究,一项多中心、随机、双盲试验，试验第一阶段纳入9193例高血压合并左室肥厚的患者，患者在洗脱期的血压为160-200/95-115mmHg（中-重度高血压）,洗脱期后随机分配至科素亚组(n=1508)和阿替洛尔组(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中为主要终点比较两组疗效，随访至少4年以上1。,科素亚50mg(n=1508),阿替洛尔50mg(n=1488),试验第2、4、6月自基线的平均血压下降值（mmHg）,*P=0.015,*P0.001,科素亚vs.阿替洛尔,血压下降均值（mmHg）,*P0.001,*P0.001,P=NS,*P=0.001,科素亚50mg+HCTZ12.5mg(n=2424),阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg(n=2408),科素亚100mg+HCTZ12.5mg(n=3255),阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg(n=3123),SBPDBP,*P值：科素亚血压下降值vs阿替洛尔血压下降值,第2个月,第4个月,第6个月,32,Oparil.ClinTher;1996,一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨氯地平相当,Oparil研究,一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。,氯沙坦50mg(n=97),氨氯地平5mg(n=94),试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）,P=0.99,科素亚vs.氨氯地平,SiDBP下降均值（mmHg）,两组间比较，P=NA,33,Oparil.ClinTher;1996,一项为期16周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨氯地平相当,Oparil研究,一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。,氯沙坦50mg(n=97),氨氯地平5mg(n=94),试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）,P=0.99,科素亚vs.氨氯地平,SiDBP下降均值（mmHg）,两组间比较，P=NA,34,一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析表明析科素亚平稳控制中国人昼夜血压,施海明中国人群分析,一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析，共纳入891例高血压患者，其中氯沙坦组450例，其他降压药组441例，旨在比较氯沙坦与其他降压药短、长期降压疗效，治疗范围及安全性8。,24小时,氯沙坦治疗期间动态降压效果（mmHg）,日间,夜间,收缩压舒张压,施海明.中华高血压杂志;2007,科素亚vs.其他降压药,血压下降均值（mmHg）,李素云等（n=62），程芳洲等（n=52）,35,一项随访5年、纳入31,048例患者的日本全国范围、多中心、前瞻性试验表明科素亚长期有效控制血压达5年,J-HEALTH研究,一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者（基线血压165.8/94.8mmHg），按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年3。,科素亚治疗5年间患者平均血压值保持平稳（mmHg）,Hiroaki.HypertensRes;2008,SBP,DBP,月,平均血压（mmHg）,N26,51221,26919,51717,91615,42013,8797,231683,36,LIFE:主要复合终点,校正后危险性下降13.0%,p=0.021未校正危险性下降14.6%,p=0.009,DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.,危险病人数,37,Slide38,阿替洛尔(n=3979)氯沙坦(n=4019),0.00,0.01,0.02,0.03,0.04,0.0