小儿心肺复苏进展(1)PPT课件.ppt

小儿心肺复苏进展,历史回顾,1966:AHA首次发布CPR和ECC国际指南，随后5年一次更新。201010月18日，AHA公布2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南。,心肺复苏的意义,心博呼吸骤停是临床最紧急的情况心肺复苏术简称CPR复苏的成功，不仅指心搏和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17%能救活70%以上的猝死发生在院前强调黄金4分钟,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40%心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10%且侥幸存活着可能已脑死亡心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0,心脏骤停的病因,成人：突发心肌梗死或严重心律紊乱小儿：罕有突然发生，心脏常健康，常非心源性常为呼吸衰竭，神经系统功能衰竭，创伤感染等所导致的进行性休克，低氧血症的最终结果（最常见的终末心律为心动过缓停搏，心电静止78，室颤8mm心停搏30-60秒5.心音消失或心率极缓慢临床快速判断：1、2、3,心跳骤停的临床表现,心跳停止4秒以上出现黑朦10-20s以上出现昏厥及抽搐（阿斯综合征）20-30s后呼吸停止45s后瞳孔散大1-2分钟后瞳孔固定4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆的损害,心脏骤停表现及诊断心电图表现,心脏骤停（无脉）在心电图上的四种表现形式：心室纤颤无脉性室速心室停搏（心脏无收缩，ECG为等电线）电机械分离（ECG可见心电活动，无脉）,复苏年龄分段,新生儿：1个月内婴儿：1岁内小儿：18岁1青春期（12-14岁）8岁：复苏程序和方法同成人青春期：,生存链,1.成人phonefirst2.儿童-CPRfirst,生存链,-对无反应的婴儿、儿童或因缺氧导致心脏骤停（SCA）的所有病人：如淹溺、创伤或药物过量，应首先实施CPR-CPRfirst-对所有院外突然发生意识丧失的儿童和成人一样先呼救-phonefirst,标准心肺复苏程序,基本生命支持（Basiclifesupport，BLS）高级生命支持（Advancedlifesupport，ALS）综合的心脏骤停后治疗（integratedpostcardiacarrestcare）,基本生命支持（BLS）,包括一系列的序贯的评估和操作，同时强调团队的协作A:Airway开放气道B:Breathing人工呼吸C:Circulation人工循环即心脏按压,新指南针对所有施救者的主要问题,从A-B-C更改为C-A-B继续强调实施高质量心肺复苏，尤其是高质量的心脏按压将按压频率修改为至少100次；足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分之一已从程序中去掉“看、听和感觉呼吸”,评估是否需CPR,确定有无反应？确定有无正常呼吸？有呼吸（无创伤）：恢复体位保持气道开放，减少误吸无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）-非专业人员：立即开始心脏按压-专业人员:检查脉搏，如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外按压。,1岁以上：颈动脉或股动脉搏动1岁以下：肱动脉搏动注：检查脉搏要求同时检查患者的脉搏搏动及观察循环-如果无呼吸或呼吸力度不足但脉搏（灌注节律）存在，则单作人工呼吸12-20次/分（3-5秒1次）直到自主呼吸恢复，每2分钟要重新评估一次脉搏。-如果未触到脉搏或脉搏小于60次min，且有体循环灌注不良表现时，即开始胸外按压。,新指南不再强调脉搏检查,2010（新）：如果婴儿或儿童无反应且不呼吸或仅仅是喘息，医务人员可最多用10秒钟触摸脉搏（婴儿的肱动脉，儿童的颈动脉或股动脉）。如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外按压。2005（旧）：如果您是医务人员，试着触摸脉搏。不要用10秒钟以上的时间。理由：有进一步的证据说明医务人员不能可靠且快速地检测到儿童是否有脉搏。因为不为心脏骤停患者胸外按压的风险较大，而在有脉搏时进行胸外按压的风险相对较小，所以2010指南建议施救者在不确定是否有脉搏的情况下进行按压。,C:Circulation人工循环,新指南仍然强调实施高质量心肺复苏的需要，包括：1.快速压：按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）2.用力压：足够的力量和幅度按压，按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）按压频率和深度与冠脉和脑灌注密切相关3.保证每次按压后充分胸部回弹以利增加回心血量4.尽可能减少胸外按压的中断（10秒，a）5.避免过度通气：,按压部位,婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方按压胸骨儿童用单手或双手按压胸骨下半部分双人实施婴儿CPR时，用双手环抱法（a级推荐）优点：保证按压力量和幅度一致，增加冠脉灌注压和动脉血压按压解除时有助增加静脉回流，提高按压效率如有2人以上的救护人员，应每2分钟交替按压，以防疲劳导致按压质量和速度下降（应在5秒钟内完成角色转换）心脏按压有效的指征：每次按压均可触及脉搏搏动,A:Airway开放气道,病人体位:平卧硬板床,伸展颈部，气道平直，避免舌根后坠清理口、咽、鼻分泌物和异物方法：仰头一抬颏法（headtilt-Chinliftmaneuver）下颌牵拉法（JawThrust）注：专业人员：对疑有颈椎外伤的无反应创伤病人，用托颌法（jawthrust）开放气道，若托颌法未能成功，应使用仰头抬颏法。因为儿童CPR保持通畅气道和有效通气至关重要非医务人员施救时，直接使用仰头抬颏法,B:Breathing人工呼吸,开放气道后立即2次有效呼吸要点：1、保持气道开放位2、每次送气时间大约1S3、胸部满意起伏注意：1.人工呼吸时应避免过度通气2.吹气前不用深吸气-吹气力度和潮气量以看见病人胸廓抬起为度3.每次吹气大约1秒钟,胸外按压和人工呼吸比,新生儿：3：1婴儿和儿童(1月）：1人：30：22人：15：2成人（青春期以后）：1人或2人均为30：2理由：1、简化CPR程序，便于推广，儿科和成人均适用2、按5：1，经常检查脉搏、人工呼吸而中断按压，其实际有效按压小于60次。不利于冠状动脉的灌注和自主循环的恢复，过多中断胸外按压影响生存率。3、在CPR期间，心输出量和肺血流是很低的，因此比正常低的通气，可以维持足够的通气血流比例。4、过度通气导致胸内压增高，回心血量减少，影响冠状动脉和脑的灌注,造成神经损伤.同时增加了返流和误吸的危险。对于小气道阻塞的病人,还可以造成气道栓塞和气压伤.,人工呼吸频率,据是否存在存在脉搏（灌注节律）和是否建立高级气道而定无呼吸或呼吸力度不足，但存在脉搏（灌注节律）：应予12-20次/分（成人10-12次/分）人工呼吸，无需胸外按压无呼吸和脉搏（灌注节律）1.若未建立高级人工气道，呼吸频率由按压/通气比决定30:2(单人)15：2（双人）2.高级气道建立后，呼吸频率8-10次/分期间不停止心脏按压,识别和抢救气道异物（FBAO）,识别：施救者无须识别部分或完全气道梗阻及气体交换情况根据呼吸困难、紫绀、无法说话等识别严重气道梗阻询问“你窒息了吗？”，有玩小物体的病史若得到肯定回答立即施救,识别和抢救气道异物（FBAO）,紧急处理：1、患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。若患儿不能咳出，背部叩打加胸部压迫法，Heimlich法。直到异物排出或丧失意识2、若患儿意识已丧失，应立即开始CPR先心脏按压30次（无需检查脉搏），而后开放气道给2次呼吸。反复循环直至异物排除。3、每次开放气道（仰头抬颏法）人工呼吸时需察看口腔，若有异物立即清除，不再教授手指盲刮法，因有可能会使异物被推回气道。,D:Defibrillation（除颤）,儿科窒息性心脏骤停比突发性心脏骤停更常见，院外发生、且未被目击心脏骤停首先给予5个循环的CPR（约2min)之后使用AED.若目击的突发性心脏骤停或院内心电监测有VF或VT时，应在CPR同时尽早除颤，因为不适当的CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失,降低CPR成功在院前急救AED流程中,1分钟内使用第1次的成功率可达94%。强调除颤1次后立即行CPR,2分钟后再重新评估,为婴儿除颤和使用AED,2010（新）：对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是AED进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的AED。如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的AED。2005（旧）：目前没有足够的证据，无法建议是否可以为一岁以下的婴儿使用AED。理由：新的病例报告显示，为婴儿使用AED可能是安全且有效的。因为在心脏骤停期间出现需电击处理的节律时需要除颤才能有望存活，所以应首选进行高剂量电击，而不是不进行电击。为婴儿使用AED的安全性的支持证据仍然有限。,新生儿CPR,1.保留A-B-C复苏程序（按压与通气比率为3:1）但心脏病因导致的骤停施行15:22.评估心率、呼吸速率和氧合状态最好使用血氧计而不是评估肤色确定氧合状态3.吸氧：对于足月出生儿，最好使用空气而不是100%的氧气开始复苏,新生儿CPR,1、无呼吸有脉搏，人工呼吸4060次分；2、心外按压深度：13胸廓厚度；3、4个动作1个周期，应耗时2秒，每分钟有120个“动作”（即心外按压90次分，人工呼吸30次分；）4、注意：心外按压和人工呼吸不能同时进行。,复苏后将给氧限制在正常水平,2010（新）：恢复循环后，应监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证动脉血氧饱和度94%，目的是避免组织内氧过多同时确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应PaO2为大约80至500mmHg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以撤离FIO2，前提是饱和度可以保持为94%。2005（旧）：2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中粗略探讨了组织内氧过多和再灌注损伤，但并未明确逐渐调整吸氧的建议值。理由：研究显示，如果血氧过多（即PaO2值过高），则在心脏骤停复苏后进行缺血再灌注时，可能会加重这之后观察到的氧化损伤。来自成人研究的最新结果表明，心脏骤停后组织内氧过多会导致预后恶化。,除颤,除颤能量2010（新）：可以使用2至4J/kg的首剂量进行除颤，但为了方便进行培训，可考虑使用2J/kg的首剂量。对于难以纠正的心室颤动(VF)，应该提高该剂量。后续能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。2005（旧）：使用手动除颤器（单相波或双相波）时，使用2J/kg的首剂量和4J/kg的后续剂量。理由：需要更多证据才能确定儿童除颤最佳能量剂量。用于确定儿童除颤有效性及其最大能量剂量的研究有限，但一些数据显示较高剂量可能是安全的，而且可能更有效。因为支持更改的证据有限，所以新建议只是进行了少许修改，将剂量提高到大多数专家认为安全的最大剂量。仍强调双向波除颤的优势和安全性：使用双向波比单向波更有效,所用的能量低,除颤,除颤程序：室颤/无脉室速的治疗心肺复苏(CPR),不延误除颤除颤（2-4Jkg）5个循环的CPR后评价除颤（4-10Jkg）CPR肾上腺素（可35min重复）5个循环的CPR后评价除颤（4-10Jkg）CPR考虑抗心律失常药（胺碘酮，利多卡因）,综合的心脏骤停后治疗,CPR的对象是各种原因引起的呼吸、心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着CPR成功，小儿脑复苏是CPR最终达到的目的。复苏后治疗的目标是：保护脑功能，防止继发的脏器损伤，诊断和治疗病因抢救时机是最初1-4分，并应及早实施脑复苏。,综合的心脏骤停后治疗,1、神经系统功能支持三个维持(维持血压、脑灌注压、正常通气及氧合)三个稳定(保持电解质、血糖、渗透压正常稳定)降低颅内压、控制高热与惊厥、降低脑代谢等。不常规使用过度通气？（2005指南，2010未变）导致心输出量和脑灌注下降，对神经系统预后的弊大于利，出现脑疝的症状过度通气可作为临时救急方法监测体温、控制高温高温可加重脑损伤；轻度低体温（32-34C）可增强神经组织的耐受性，有助于神经系统功能的恢复，而且并无增加严重并发症的危险。,综合的心脏骤停后治疗,2、呼吸系统功能支持控制性给氧、保持气道通畅、机械通气等3、循环系统功能支持血管活性药物，维持血压、心输出量和组织灌注。4、肾脏系统监测尿量，避免肾毒性药物5、代谢紊乱控制血糖,综合的心脏骤停后治疗,6、寻找并治疗导致心跳骤停的可逆性病因6HHypovolemia低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hyper-Hypokalemia高/低血钾Hypoglycemia低血糖Hypothermia低温5TToxins中毒Trauma创伤Tamponadecardiac心包填塞Tensionpneumothorax张力气胸Thrombosis(pulmonaryorcoronary)栓塞,影响预后的因素,目前尚