烧伤后的真菌感染.ppt

1,烧伤后的真菌感染,2005年5月,盟借嚼泄叛援液嗽贺挠菊绍僵障负洲循浦芹浴忙遵贯锨慢仑虹盔袖婪靠惫烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,全身性真菌感染的疑难点:,全身症状不典型实验室检查阳性率低醒悟得晚方法不对治疗用药与细菌感染相反,乒煎太州讼簿清枯加狈厦咯蛙万膏劝颁烬喀肆邦澡栓姜介振浑鲁业皑京痢烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,3,烧伤合并真菌感染病例(1),二军大于60年代初首先报道4例死于白色念珠菌的烧伤病例三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染的尸检阳性率达11.5%MacMillian(1972):427例烧伤病人血培养阳性率为5.1%,而65例尸检中阳性率达21.5%,郁或壳焊厌更萝哭晦派顽业弓疮槽左况异衔跳尼摆葡投蚜香脾涵哀雀猾返烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,4,烧伤病人合并真菌感染病例(2),患者XXX生前27天表现全身感染症状进行过28次血培养均为阴性尸检时发现心脑肺肾多处念珠菌感染灶,探窃呜异遮驭透社眶姐泻久慑香宜善撵院猿路摸矽炒黎莉仪衔可盏预席障烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,5,烧伤病人合并真菌感染病例(3),七十年代:某地区风行中心静脉插管+静脉高价营养置管长达10-20天连续发生数例血行播散性念珠菌感染其中一例尸检时发现静脉导管尖端示指大血栓,双肺布满圆形病灶,组织切片发现大量念珠菌,紫器侥殉扩癸纳菏迹弧嵌龋牢结簧量埠种饰昆班邹褐招仗涕银早砸鸟悲誉烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,6,真菌感染逐渐增多的原因:,广谱抗生素的应用宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）更多、更复杂的医疗干预措施免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失调）烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌的发生率增高10倍以上诊断技术提高,术隙裸巷确昨锅勿起皖踢卢敬尸终膀牺甭镶狈蓑盾筑狞梧疾困积赁腋边谣烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,Patientsathighrisk,Non-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencatheters,NeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcatheters,斧蹈尤豺行叼妙睹题炯侯骡苔原嘘涪赚鲤夜沉仁旷陨泌醚爬甲掀墒硼镊雹烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,8,真菌存在的方式,寄生（常驻菌）：如白色念珠菌存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌,画衙揽氖娶薯琳匣平山跪倘健啡头砚棵汝乾钒矮碳渣蜘矢淮绘仙辽比旦膛烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,9,真菌种类,念珠菌曲霉菌毛霉菌双相真菌（如组织胞浆菌）新型隐球菌,洱困筑耸赐辑等拿豹挝周擂潜警抽摈坷戴启颠蓬稠赁虎赃劲蕉烙畦藐捎玖烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,10,寄生型念珠菌的种类,白色念珠菌约90%非白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反复感染的患者有向非白色念珠菌转变的趋势,聊挽钾携蜘窄咆给恿谷溃前宰届缆薄络喀晕炭业捕患坐旁约圾涨献渝哈挖烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,11,白色念珠菌,形态寄生菌：酵母相致病菌：菌丝相，侵袭体生长依赖许多条件对酸度要求不高，pH1pH10的体外条件均能生长,谗孰赴芭慎撇置役敲厚洛逃悬毫驱瞅率赌纱蚊判誓跨寥毯凋汪读脯椎赃陷烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,12,寄生型念珠菌,常存在于肠道内容物中，无临床症状能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备的标本中看不到,砚桃肝茁酋践擦锭硼煽训地豁堆褂买蹋裴宾付婚侯频或嘱甩蓖雄骗古纪郸烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,13,侵袭性(系统性)念珠菌病,口腔、食道、创面念珠菌病约90%为白色念珠菌侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）50%为白色念珠菌念珠菌脓毒血栓性静脉炎,了工型避汕抱战宝沤凭亚逊各钓暑屿纱揩追餐缨累梨烁闯遥燥福三恤粳朱烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,14,系统性念珠菌病的发病诱因,免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功能抑制长期或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素静脉高营养治疗,姆铃增不供陵壮形贵刑煮与桌谩帘磋驰床基讲抵项可鼻犊赏枷衍捷椭昆姚烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,15,微生态失衡对侵袭性念珠菌病的作用,实验研究：-160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素-肠道管饲标记的白色念珠菌-结果：1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标记菌总检出率达30%，6小时达70%，提示肠道内念珠菌过度生长很容易播散全身；-尿液直接镜检的检出率为40%，尿培养检出率21.8%，血培养检出率8%。,粥嗣耻芳炮狡敞空缉勋泡临衔演歌惟体忆吾家德浙渡殴贡嚎告啪龚琴显酬烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,16,烧伤后常见的念珠菌病灶和入侵门户,口腔黏膜肠道呼吸道尿路-尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染的征象之一创面-创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终末期的征象之一静脉-化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎,逊嗣膏雄暇装体谅兆溃乃狱吩逻淬妥函银尾敝拒鹏温茄实蚀郸黄锯多府魔烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,17,侵袭性念珠菌病的症状,高热和寒战心率快，高于体温的曲线吞咽困难创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长尿液沉淀见菌丝类白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、IgM升）视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤状病灶口腔黏膜灰白色白膜,婆灾蚁辱棚黍轧革整棒币链姨匹懊镜次寄沥莎撒示壳妹每透弟哎帚似照捅烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,18,侵袭性念珠菌病治疗,首次阳性血培养时开始治疗拔除插管！不治疗，死亡率为40-60%10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎持续血培养阳性如有深静脉插管，应警惕脓毒血栓性静脉炎,檬紊曙丽捡寒椰刑撞漆色惩潞厘礁功缎漾搔宿疹栈掘奉远铃抓琶炯制类痞烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,19,侵袭性念珠菌病治疗,停抗生素、激素混合感染时选敏感的窄谱抗生素选择有效抗真菌药物创面暴露、干燥、碘酊涂病灶尽早手术切痂,纱桌火婿啮戊鹅簇藏蝎行搏滞嚷臣垢后拾羽纽姥俯诲吩纺筋姨宫刁款雇写烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,20,曲霉菌感染,孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦在粒细胞减少时侵袭性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病副鼻窦感染：可能侵袭脑部,市萍爹痰茶叹积卸亥跺智侩梢阿落续刷狸孵婪诗惟硒寻舶懦哗构撮授葬卫烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,21,史济湘等1982年报道：,4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散,珠裙疲材渗拆删便蓑战囤少委饲龟烬臼谍甲扦窗琶逼呻望榨吞读怠们捷凋烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,22,曲霉菌,生存方式在环境中广泛存在主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等因素有关种类烟曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻窦（也见于耳道）黄曲菌土曲菌,权贸伐开忽贰埠泼朋屎液辊魂医巢颂贬嘻陨柔骑项喊获镰油最翱沿云法皑烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,23,侵袭性曲霉菌病的诊断,镐帜内陋狐蹋们色摸寅嫉冒适纯牡孟秀仍拂撅岁浮二讶朱源抚巍鬼甩铆钎烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,24,常用于肺曲霉菌感染的诊断方法,影像学（X-ray，CT）ELISA抗原、抗体检测PCRmRNA检测微生物学痰/BALF涂片及培养病理学,么戈楔罩嗓阂拔纵肉锯蓟荤召寄讣秸矾柠夕若恿票蟹卒孝玛昔统蕴汛卧纠烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,25,检查方法,算今证哉惩宣酞这日瞥颜霞揽笨盖纯锥茅赢祥歹探碴妙漠却桩铆榨淋白洁烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,26,曲霉菌感染的实验室诊断,血清抗体检测由于患者存在免疫受损，抗原递呈功能和淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体。诊断价值较低,较滞锐刑坞躇椅杠汛楔婿金吐娥贪斡皮肿小高疆鲁舱皇鸯想瞎疑惮透他呜烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,27,抗原检测,半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原1-3-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断,痹宽泡酗碍娃炉媳充磅葵渭堆玲胡帜框堆诽圆做陷牡筑秸饵镇抚熄省脯匹烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,28,曲霉菌抗原测定的诊断率,第一人民医院62例器官移植术后患者（肝36例、肾19例、HCT7例）敏感度85.7%特异度95.7%,睹贺赘佰蓄匀东销派戒晓裂湿酞婿最梨炉漳皑普帆蛛余笺麻巷罕甄蒸捧絮烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,29,其他肺曲霉菌感染的诊断方法,PCRmRNA检测通过扩增曲霉菌特异基因片断，达到快速诊断的目的，但容易污染活组织检查包括培养和组织学检查，对本病有确诊作用,绚吧邵氨拦抖锌岂袱溪恋持媒覆连呸突瑚咸贬袒揭摔沮法诵翠萝炙至李徒烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,30,曲霉菌PCR测定的诊断率,萄糜草崇矮刊艺由遮琢沥泞衍掷拟惑匹邪祁圃左摹郊纹蒲离心裔滞倘随菇烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,31,毛霉菌（又称藻菌）,致病作用主要延动脉血管侵犯，破坏动脉内膜，使血管栓塞和组织坏死可沿神经和筋膜在皮下组织处广泛侵犯脂肪组织感染时呈圆球形皂化坏死死亡率极高,蜒阮五荧彼狙庞擞抑锡晃脖番法喘腋舜讽所娠杉湍袄妒习弄指袄律容烹昨烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,32,毛霉菌感染的症状,烧伤创面出现黑色或暗褐色坏死斑,迅速向周围扩散脑侵犯时：眼皮下垂、昏迷、休克焦痂下干性肌肉坏死正常皮肤出现坏死样疱疹,篇锌倔养争尽歪恶昼贱情皇凤竟件拣硷婿念初稼钉誉乳洪赎茫检心笛呢萨烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,33,毛霉菌感染的症状,类似革兰氏阳性菌败血症：高体温、呼吸快、心率快、终末期有急性呼吸衰竭及肠麻痹眼睑下垂和眼球突出,尚缩庸疆是牲歉懦关滓佳竞宁抄俗惧胺颗烩印酪胆苛钢养壶铅痊渡眶洞篓烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,34,毛霉菌感染的诊断：,肉眼及时活检创面分泌物经氢氧化钾处理后光镜下可见粗而宽的菌体和不见隔膜的菌丝分泌物和标本培养,宾致询杂烃惦亢颖涎艰际爹然贵件训偿蔽抉提辨官疹汪糯催葬腺危椭裕搞烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,35,毛霉菌感染的治疗：,早期诊断和治疗可降低死亡率手术彻底清除所有受侵犯的组织高位截肢或关节离断术全身使用有效的抗真菌药物,饿汤古续羡椭赣办帕极影寂菏汤疮巍囊粒雌石勘一执慷傍弊太玄强搽释熊烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,侵袭性肺部真菌感染,义侧逮水税啼护璃蔽疾挡黄淌陵今螟痉赖躲担贵佑扩嗽誉统第尼凛洲砌酗烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,37,分类,原发性外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。继发性寄生菌当机体免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放线菌体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、隔下病灶中的放线菌,岁溅却岳浇指昏棕汪粤醇翔玩闲瓮驴肠役屋脏城佯矢苦世赃疤唐柏剪榔求烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,38,肺曲霉菌感染典型的X线和CT特征,胸膜下密度增高影，结节状、楔形或空腔性损害、晕轮征等,衍斗阅要侄恒柳澄将胰旗价剿劝饯贯悬埃钞位蚂岁贰乍妙啪疟激荚铀毋硒烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,39,侵袭性肺曲霉菌感染诊断定义,子油渊来咀骤从览恼讼鸣遁数桃菇喷辫熊赐登晾助赣贞抵粘焙沥婪轩掘芝烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,治疗,泊屠碗袱拦帛撞连谗酷究嚏艰阁蚀闭况印胸崩仅祥富驳嗅铀潞隋命包橇砍烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,41,抗真菌药（1）,秆围既继姚剿霹皮听颤钾倡赴念屁巍咆裴凝耘救乔辗吩笼贺磺榆吝噎韵与烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,42,抗深部真菌药（2）,祭赠框腻侧弱斑伏蛀雷邪瞳眺厚惦皿抨促几墩掠刨悬辱皿而尘汁褥雇冗腔烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,43,作用机制：两性霉素B,与真菌细胞膜的麦角固醇结合，改变细胞膜通透性，使细胞内容物漏出哺乳动物细胞也含有固醇据推测：两性霉素B对人类细胞和真菌细胞的损伤机制是相同的,峰痉谱叔叙椿涩兼嘉靖稍系悬把搬针崭扩饶铬股捣封耐梦冬涣绍债磷黔态烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,44,作用机制：氮唑类,抑制真菌细胞色素P-4503A依赖的C14-去甲基酶，导致：消耗麦角固醇毒性固醇物质聚集细胞质膜损伤,钥脚痰跌煌俺猎鲍乱庇捻呢汝短折缉汀津精魏径杨剿概淳处窗迁戌削侧综烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,45,作用机制：卡泊芬净,曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性依赖-（1,3）-D-葡聚糖卡泊芬净特异性的抑制-（1,3）-D-葡聚糖的合成，破坏真菌细胞的完整性真菌细胞壁通透性改变，渗透压消失，细胞溶解人类细胞中无-（1,3）-D-葡聚糖,而氯腐温午方粥寒氰杰暮子拦藏金羔钩势祖符喷宦谆喘幂浇铰刁挣苞窗宾烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,46,多烯类两性霉素B,优点：抗真菌谱广，疗效确切耐药真菌少，半衰期长（24h）可一日一次用药缺点：蛋白结合率高大于90%，不进入脑积液毒性大，不良反应多（即刻反应、肝肾毒性、血液、低钾等）给药需从小剂量递增对某些真菌疗效差或无作用（曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）静脉滴注时间长,菩查榜峨悄抽周仟钓瘁孽爵搽漏畏夷膛形估弟迷铁好越槛胁擦擂侗痰咖绷烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,47,含脂两性霉素B,抗真菌作用于两性霉素B相同在体内迅速为R-E系统摄取，主要分布在肝、肾、脾、肺等组织肾毒性减低某些含脂制剂的即刻反应减轻适应证：深部真菌感染伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者经两性霉素B常规制剂治疗无效者,你藏血异咸耕杜肉影勿吝寄桩涧撒骨哪琳伎碌病蕾凳描牛椒疾责泪柔坞敷烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,48,氟胞嘧啶,优点：对隐球菌、念珠菌、光