（财政学专业论文）中国医疗费用控制：来自HMO的启示.pdf

内容摘要 f l - - 十世纪七十年代以来，医疗费用的过快增长以及如何控制医疗保险费用 的过快增长己成为包括我国在内的世界各国面临的一个共同问题。怎样才能使自 己的国家有一个良好的医疗保险，而又不致使国家的财政负担过重，控制医疗费 用的上涨是最关键的因素之一各国政府都进行了长期、系统的研究和探索。其 中，美国的h m o 由于有着较好的费用控制机制和质量保证机制，在医疗保险市场 上占据着重要的地位。 目前，中国正在进行医疗保险制度改革，而费用控制问题又是医疗保险制度 改革的关键点。建立有效的费用控制机制，形成医疗服务节约化的制约机制和有 效的风险分担机制，是医疗保险制度改革的核心内容。如何在保证医疗质量的前 提下有效控制医疗保险费用的快速增长无疑是各项改革措施的焦点。 尽管受到卫生体制的制约，h m o 在我国还不能广泛推行，但它的基本思想还 是值得我们深思和借鉴的。本文将就如何有效控制医疗费用的问题，以h m o 为鉴， 分析它的某些策略在中国推行的可行性。 本文基本框架如下： 第一章，阐述本文的选题背景及意义、文献综述、研究思路及不足。 第二章，对我国医疗保险制度改革的现状和费用控制的实践进行简单的介绍， 并构建了需方和供方影响因素模型，从经济学的角度对各因素的重要程度进行剖 析，得出费用控制的重点。最后对医疗保险中的道德风险在我国现实中的表现进 行了分析。 第三章，从需方和供方两个角度阐述h m o 在费用控制和质量保证方面的策 略，并将我国的情况与美国h m o 进行比较，进一步阐述了在我国进行医疗费用控 制的必要性。 第四章，借鉴h m o 的经验，从被保险人、医疗机构等方面对我国医疗保险制 度改革中的费用控制策略进行了详细的阐述。 第五章，结论。阐述本文的主要内容、写作特点、不足以及留待今后继续研 究的空间。 关键词：医疗保险；健康维持组织；费用控制 a b s t r a c t s i n c et h e7 0 si nt w e n t i e sc e n t u r y , t h er a p i di n c r e a s eo ft h em e d i c a le x p e n s e sa n d t h ec o n t r o lo fs u c he x p e n s e sh a v eb e c o m et h ec o m m o np r o b l e mo fv a r i o u sc o u n t r i e s ， i n c l u d i n gc h i n a h o wc a nw ee n a b l eo u rc o u n t r yt oh a v eag o o dm e d i c a li n s u r a n c e ，b u t a l s od o e sn o tc a u s et h en a t i o n a lf i n a n c i a lb u r d e nt ob co v e r w e i g h t ? t h ec o n t r o lo ft h e m e d i c a le x p e n s e si so n eo fm o s te s s e n t i a lf a c t o r s v a r i o u sc o u n t r i e s g o v e r n m e n t sh a v e c o n d u c t e dl o n g - t e r ma n ds y s t e m i cr e s e a r c h a m o n gt h e m , b e c a u s eo ft h e9 0 0 de x p e n s e c o n t r o lm e c h a n i s ma n dt h eq u a l i t ya s s u r a n c em e c h a n i s m , t h eu s sh m o o c c u p i e st h e i m p o r t a n ts t a t u si nt h em e d i c a li n s u r a n c em a r k e t a tp r e s e n t , c h i n ai sc a r r y i n go nt h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mr e f o r m , b u tt h e q u e s t i o no fe x p e n s ec o n t r o li sa l s ot h ek e yp o i i l to fi t t h ee s t a b l i s ho ft h ee f f e c t i v e e x p e n s ec o n t r o lm e c h a n i s m ，t h er e s t r i c t i o nm e c h a n i s mo ft h em e d i c a ls e r v i c ea n dt h e r i s ks h a r em e c h a n i s m ，a r et h ec o r ec o n t e n t so ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mr e f o r m h o wc a nw ec o n t r o lt h ef a s tg r o w t ho ft h em e d i c a le x p e n d i t u r ee f f e c t i v e l yu n d e rt h e p r e m i s et h a tw ec a nc 1 1 s u r et h em e d i c a ly 汜：r r v i c e f sq u a l i t y i ti sw i t h o u td o u b tt h ef o c a l p o i n to fe a c hr e f o r mm e a s u r e b e c a u s eo ft h er e s t r i c t i o no ft h eh y g i e n i cs y s t e m , h m o 啪tb cw i d e l yc a r r i e d o u ti no u rc o u n t r y b u ti t sb a s i ci d e ai sw o r t ht h i n k i n gd e e p l ya n du s e df o rr e f e r e n c e t h i sa r t i c l ea n a l y z e st h ef e a s i b i l i t yo ft h eh m o sc e r t a i ns t r a t e g i e sa n dc o n s i d e r st h e e f f e c t i v ec o n t r o lo ft h em e d i c a le x p e n s ec a r r i e do u ti nc h i n a t i l i sa r t i c l e sf r a m ei sa sf o l l o w s ： t h ef i r s tc h a p t e r , e l a b o r a t e st h eb a c k g r o u n d , t h es i g n i f i c a n c e ，t h er e f e r e n c e s ，t h e r e s e a r c hm e n t a l i t ya n dt h ed e f i c i e n c i e so ft h i sa r t i c l e t h es e c o n dc h a p t e r , g i v e sas i m p l ei n t r o d u c t i o no ft h ep r e s e n ts i t u a t i o no f0 1 1 1 o o u n t r y p sm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mr e f o r ma n dt h ee x p e n s ec o n t r o lp r a c t i c e i th a s a l s oc o n s t r u c t st h ec o n s u m e ra n dt h es u p p l i e rm o d e lw i t hv a r i o u sf a c t o r s t h e ni tc a r r i e s 0 1 1t h ea n a l y s i so ft h ei m p o r t a n t a n c ed e g r e ef r o mt h ee c o n o m i ca n g l e , i n c l u d i n gt h ek e y p o i n to ft h ee x p e n s ec o n t r 0 1 f i n a l l yi th a sc a r r i e do nt h ea n a l y s i so ft h em o r a lh a z a r d i nt h em e d i c a li n s u r a n c ei no u rc o u n t r y sr e a l i t yp e r f o r m a n c e t h et h i r dc h a p t e r , e l a b o r a t e st h eh m o 。ss t r a t e g i e si nt h ee x p e n s ec o n t r o la n dt h e q u a l i t ya s s u r a n c ef r o mt h et w oa n g l e s ( c o n s u m e ra n dt h es u p p l i e r ) t h e ni tm a k e sa c o m p a r i s o no ft h es i t u a t i o ni nc h i n aa n dh m o i tf u r t h e re l a b o r a t e st h en e c e s s i t yo ft h e m e d i c a le x p e n s ec o n t r o li no u rc o l l l l t l t t h ef o u r t hc h a p t e r , p r o f i t i n gf r o mh m ot h ee x p e r i e n c e ，h a sc a r r i e d0 1 1t h ed e t a i l e d e l a b o r a t i o no ft h ee x p e n s ec o n t r o ls t r a t e g i e si no u rc o u n t r y sm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m r e f o r mf r o mt h ea s p e c t so ft h ei n s u r e da n dt h em e d i c a lo r g a n t h ef i f t hc h a p t e ri sc o n c l u s i o n e l a b o r a t e i n gt h ep r i m a r y , t h ew r i t i n gc h a r a c t e r i s t i c ， t h ed e f i c i e n c i e s 嬲w e l l 弱t h er e s e a r c hs c h e d u l eo ft h i sa r t i c l e ，w h i c hw i l lc o n t i n u et o s t u d yf r o mn o w o n k e yw o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c e ；h m o ；e x p e n s ec o n t r 0 1 厦门大学学位论文原创性声明 兹呈交的学位论文，是本人在导师指导下独立完成的研究成 果。本人在论文写作中参考的其他个人或集体的研究成果，均在 文中以明确方式标明。本人依法享有和承担由此论文产生的权利 和责任。 声明人( 签名) ： 年月 日 厦门大学学位论文著作权使用声明 本人完全了解厦门大学有关保留、使用学位论文的规定。厦 门大学有权保留并向国家主管部门或其指定机构送交论文的纸 质版和电子版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允 许论文进入学校图书馆被查阅，有权将学位论文的内容编入有关 数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密 的学位论文在解密后适用本规定。 本学位论文属于 l 、保密() ，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密( ) ( 请在以上相应括号内打“ ) 作者签名： 导师签名： 日期：年月日 日期：年月 日 第一章绪论 1 1 研究背景及意义 第一章绪论 医疗费用的过快增长，一直困扰着我国( 见表1 - 1 ) m 。 表1 1 ：全国卫生费用测算数( 按当年价格计算) 注：本表系调整后的测算数；按当年价格计算；2 1 年起卫生总费用不含高等医学教育经费。 资料来源：中华人民共和国卫生部：2 0 0 6 中国卫生统计年鉴 由图l - l 、图1 2 和图1 3 可知，最近几十年，我国的医疗费用及人均医疗费 用逐年增加，医疗费用占g d p 的比重也一直在逐年上升，且个人负担较重。医疗 费用的过快增长，在我国医疗消费自付比例较高的条件下，进一步恶化了基本医 疗保险的保障能力和非保群体的支付能力，给广大人民群众的经济生活和健康状 旷义的医疗费用是被保险人员患病后发生的医疗费用之和，其中医疗保险费用为主要部分，另外还包括个人 自负费用、部分由用人单位补偿的费用和国家财政补贴的费用本文所称的医疗费用就是从这个角度来理解 的 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 况带来了极大的损害；医疗费用的过快增长使得企业负担加剧，国家财政难以承 受。费用控制一直是我国医疗保险制度所面临的最大挑战，医疗保险基金超支是 目前我国几乎所有试点城市共同存在的一大难题，也是城镇职工基本医疗保险制 度的一个最大的潜在危机。 筷8 0 0 0 粤6 0 0 0 旺4 0 0 0 耋2 0 0 0 盏0 1 r8 0 0 旺6 0 0 积4 0 0 苕2 0 0 冬 o 6 5 譬4 氢； 0 爿 。， 。? 厂r ，、 ：7 。 7 88 08 5 9 59 69 7 鸺0 0o l 0 2 0 30 4 年份 图1 - 1 ：卫生总费用 。 。p ，1 。，。 7 8 8 08 5 9 59 69 7 孵9 90 00 l0 20 30 4 年份 图1 - 2 ：人均卫生费用 7 88 0 跖9 5 髑9 7 钨9 9 0 l0 2 0 30 4 年份 图l - 3s 卫生总费用占g d p 比重 医疗费用的急剧增长，已经成为世界各国共同面临的问题。从表1 - 2 【2 3 可见， 最近几十年，o e c d 成员国的医疗费用增长速度一般都高于国民经济的增长速度， 医疗费用占g d p 的比例也一直在逐年上升。而综观各国医疗保险的发展历程，无 论是以美国为代表的市场主导型医疗保险制度，或者是西欧、北欧国家的政府主 导型医疗保险制度都面临着同样的难题：医疗费用过快增长。而医疗费用过快增 第一章绪论 长，不可避免地带来了以下后果：首先，各国政府财政不堪重负，迫使其将越来 越多的公共资金用于医疗保健支出，甚至造成巨额财政赤字；其次，企业负担越 来越重，产品成本上升，竞争力下降；再次，医疗费用也是机会成本，医疗费用 的上升代表社会和个人福利的净损失。 表l - 2 ：主要o e c d 国家卫生费用占g d p 的比重 资料来源：o r g a n i s a t i o nf o re c o n o m i cc o - o p e r a t i o na n dd e v e l o p m e n t ：o e c dh e a l t hd a t a2 0 0 6 医疗保险制度改革是一项极其复杂的制度，涉及到多方面的因素。因此，选 择恰当的突破口非常重要。费用控制作为医疗保险制度的关键点，其重要性是不 言而喻的，医疗保险制度的根本性问题其实都可以归结为医疗费用的控制和约束 问题。那么如何在保证医疗质量的前提下有效控制医疗费用的过快增长无疑是各 项改革措施的焦点以及成功的关键。 医疗保险费用的控制是世界性的难题。2 0 世纪7 0 年代中期以后，如何控制医 疗费用的过快增长，成为世界各国日益关注的一大社会问题。各国政府纷纷根据 本国的政治、经济和社会特点，研究有效控制医疗费用增长的对策和措施。经过 几十年的努力，积累了一些成功的经验，并取得了一定的效果。目前，世界各国 在解决医疗费用高涨时的策略通常分为从需方( 被保险人) 着手、从供方( 医疗 服务提供者) 着手和从管理方( 保险机构) 着手三大类。如基于医疗服务供方偿 付方式的美国健康维持组织( h m o ) 、按病种付费制( d r g - s ) 以及总额预算( g l o b a l b u d g e t ) 等；基于加强病人费用意识的起付线、共付比例、封顶线等。 。健康维持组织( h c a i t l lm a i n t a m n e eo r g a n i z a t i o n 。h m o ) 是在预付费用的基础上向病人提供范围广泛的医疗服 务，包括治疗、住院和其他保健服务，其中特别强调预防保健，将保险人和医疗服务提供者功能结合起来的 机构。 3 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 实践证明从医疗服务提供者着手是最有效率的一种方式，h m o 正是着重从供 方入手来达到对医疗费用的有效控制。2 0 世纪7 0 8 0 年代，美国卫生保健支出呈 双指数增长，直到后来由于h m o 的发展，其快速增长的趋势才得到抑制。可见 h m o 作为医疗费用控制机制的一种创新，确实有效缓解了美国医疗费用的过快增 长。通过以上控制费用的措施，近年来，美国的医疗费用基上徘徊在1 5 左右， 是近3 0 年来少有的缓慢增长期，费用猛涨的势头得到抑制。 而国内在试点和借鉴国外经验的基础上，于1 9 9 8 年开始在全国范围内建立城 镇职工基本医疗保险制度，将我国的医疗制度纳入国家宏观的社会主义市场经济 运行机制之中，提出了包括大病统筹、个人自付、个人帐户多重组合的医疗保险 模式，主要包括搿两江一模式、高风险保障模式和多层次保障模式，并且制定具 体政策付诸实践。但是医疗费用增长的趋势并未从根本上得到有效遏制。造成这 一现象的原因是忽略了一个简单的道理：在医疗消费行为中，由于信息的不对称， 供方处于主导地位，需方处于被动和次要地位，如果将医改的切入点和着力点放 在需方身上则事倍功半，如果放在供方身上则事半功倍。 尽管受到卫生体制等的制约，h m o 在我国还不能广泛推行，但它的基本思想 还是值得我们深思和借鉴的。本文将就如何有效控制道德风险，从而控制医疗费 用的问题，对美国h m o 的费用控制策略进行研究和探讨，希望能够为我国医疗保 险制度的改革实践提供一些有益的启示与借鉴。 1 。2 医疗费用控制的研究综述 1 2 。1 国外对医疗费用及其控制的有关研究 1 医疗费用的需方控制策略 现代医疗保险通常由医、患、保三方面参与。在这个三方关系中，医疗保险 首先面临着需方过度消费医疗服务的“道德风险 。 p a u l ymv ( 1 9 6 8 ) 对医疗保险遭受需方道德风险的程度进行了分析。啪他认为最 优的医疗保健政策应该建立一种由患者和国家共同付费以及设立保险免赔或保险 起付标准的新机制，病人应该根据其可能产生的道德风险程度而承担一定的费用， 这是由需求方控制道德风险、控制医疗费用思想的起源。 目前，全世界最著名的对需方费用控制的研究是美国联邦政府在1 9 7 4 年委托 4 第一章绪论 兰德公司( p a a dc o r p o r a t i o n ) 所进行的医疗保险试验( h e a l t hi n s u r a l l c ee x p e r i m e n t ， h i e ) 。h 1 h i e 选取美国六个地区的居民家庭加入五种不同的保险方案：看病完全免 费( 部分负担率为0 ) 、部分负担率为2 5 、部分负担率为5 0 、部分负担率为9 5 、 个人起付线。 表l - 3 ：兰德医疗保险试验 资料来源：n e w h o u s ee t a l ，1 9 9 3 ，p 4 4 结果如表l - 3 显示，h i e 的研究分析显示：在免费医疗的情况下，被保险人的 人均医疗费用和年医疗服务使用率是最高的，而在高额共付率下，被保险人的人 均医疗费用和医疗服务使用率是最低的。并且在各种不同的负担率下，各组的健 康状况并没有显著的差别。h i e 的主要贡献在于证实设置一定的成本分担措施 对于降低医疗费用有显著作用：提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进 而降低平均医疗费用支出。在此依据下，许多国家的医疗保险制度纷纷采用了“部 分负担制 ，即通过起付线和共同付费，让医疗消费者分担部分医疗成本，以期达 到节约医疗资源使用的目的早期各国控制医疗费用的方式大多是从需方着手， 把“部分负担制一作为控制医疗费用增长的有效政策工具( 负担率一般为2 0 0 0 - 3 0 之间) 。 尽管。部分负担制可以对医疗费用的增长产生一定节制作用，但以下因素 使其无法成为控制医疗费用持续增长的有效政策工具：( 1 ) 部分负担制增加了患 者就医时的财务负担，形成控制医疗费用与降低消费者健康成本风险对立的矛盾； ( 2 ) 部分负担制，对低收入消费者会产生明显的负担过重问题，产生就医机会不 公平的社会矛盾；( 3 ) 在传统的付费方式下，部分负担制无法改变医疗服务提供 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 方提供过度医疗服务的经济诱因。对被保险人来说，其边际效用仍高于边际成本， 对医疗服务过度需求和利用的经济激励机制仍然存在。 2 医疗费用的供方控制策略 各国的实践证明，在医疗保险制度下，部分负担制并无法从根本上有效控制 医疗费用的持续增长。近年来，许多国家纷纷将控制医疗费用的政策工具，从需 方转向供方，通过改变医疗服务提供者的费用与成本意识，来达到降低医疗费用 的目的。 ( 1 ) 按病种付费制( d r g s ) 和预付f 1 1 ( p p s ) 影响医疗服务提供者费用和成本最直接的方式，就是改变支付制度( p a y m e n t s y s t e m ) 。 按病种付费( d i a g n o s i s r e l a t e dg r o u p i n g ，d r g s ) 是美国耶鲁大学的m i l l s ， f e t t e r ，r i e d e l 及a v e r i l l 共同研究提出的。即根据病例的特征以及资源耗费类型， 将病例分成4 6 7 类，规定每一类病人及其疾病的治疗费率。嘲 预付$ l j ( p r o s p e c t i v ep a y m e n ts y s t e m ，p p s ) 是以d r g s 为付费基准，对医院进 行预先补偿的支付方式。预付制最大的一个特点就是引入了费用控制的激励机制。 在预付制的激励下，医院会更多地考虑如何减少费用和提高效率问题，从而达到 费用控制的目的。美国以d r g s 为基准的预付制改革，确实在2 0 世纪8 0 年代对 美国医疗保险的住院费用起到明显的抑制作用。因此，这项支付制度改革的成功 经验，也成为其他国家争相效法的对象。 ( 2 ) 管理式医疗( m a n a g e dc a r e ) 及健康维持组织( s m o ) 在长期实践过程中，医疗费用控制措施的发展逐步从侧重需方控制向侧重供 方控制发展、从数量控制向结构控制发展、从限制性控制向引导性控制发展、从 控制与被控制的关系向协同控制的关系发展，特别是美国的管理式医疗( m a n a g e d c a r e ) ，把费用控制和各方利益结合起来，为控制医疗费用提供了一个新的模式 ( r i c e ，1 9 9 2 ：f e l d m a n ，d o w d & g i f i o r d ，1 9 9 3 ：b l u m ，m i l n e & s p e l l ，1 9 9 6 ；s h e n & e l l i s ， 2 0 0 2 l 。嘲一嘲 管理式医疗是一种以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理 为一体的医疗保险模式。关键在于保险机构直接参与医疗服务体系的管理。它根 据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者( 医院、诊所、医生) ，将挑选的医疗 6 第一章绪论 服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务，被保险人按规定程序找指定的 医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。且它有正式的规定以保证服务质 量，并经常复查医疗服务的使用状况。简单地说，管理式医疗就是把医疗服务的 提供与医疗服务所需资金的供给通过契约方式结合起来的一种医疗保险模式。管 理式医疗的根本原则是通过有效地使用医疗服务来降低医疗费用。管理式医疗的 主要组织形式有：健康维持组织( h e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n ，h m o ) 、优先医 疗服务提供者组织( p r e f e r r e dp r o v i d e ro r g a n i z a t i o n ，p p o s ) 、排他性医疗服务提供者 组织( e x c l u s i v ep r o v i d e ro r g a n i z a t i o n ，e p o s ) 和服务点计划( p o i n to fs e r v i c ep l a n s ， p o s ) 。 上述的管理式医疗保险模式中最早产生也是最重要的一种组织形式就是健康 维持组织( h m o ) 。1 9 7 3 年，美国国会制定了联邦健康维持组织法，目的是使美国 消费者在已有的补偿性医疗保险之外，还可以有一种替代性的服务组织。在这种 替代组织中，消费者必须事先缴付费用给h m o ，当消费者需要任何健康医疗服务 时由h m o 提供。由于h m o 具有保费低廉、医疗保障较高的优势，在面对美国众 多医疗保险公司激烈竞争的情况下，它的市场份额仍然一直在增加，已成为美国 主流的商业医疗保险模式。n 帕 h m o 控制费用的手段主要有：( 1 ) h m o 将医疗服务的提供者( 供方) 和医 疗保险经费的出资者( 第三方) 紧密结合，有自己稳定的医疗资源，使得保险组 织直接介入医疗过程，利益共享，风险共担，减少了监督和协调成本；( 2 ) h m o 主要采用按人头付费制和按病种付费制等方式对医疗服务提供者进行偿付，在这 种制度下h m o 按照人数将固定金额的医疗费用预付给医疗服务提供者，实际上是 将风险转移给了后者，势必会激励医疗服务提供者自我控制成本，避免了医疗资 源的无谓浪费，从而达到了有效控制医疗费用的目的；( 3 ) 通过对医药服务使用 的审核控制费用；( 4 ) 通过电子信息服务系统控制费用；( 5 ) 通过选择医疗服务 提供者的外部机制控制费用；( 6 ) h m o 采用转诊制，常见普通疾病由初级保健医 生来治疗，重大疑难疾病才根据需要转诊至专科医生，这样就对医疗资源进行了 有效分配，同时也节省了医疗费用 事实证明，与普通的商业医疗保险以及其它的管理式医疗保险( 如p p o ) 相比， h m o 作为医疗费用控制机制的一种创新，确实有效缓解了美国医疗费用的过快增 7 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 长。通过以上控制费用的措施，近年来，美国的医疗费用基上徘徊在1 5 左右， 是近3 0 年来少有的缓慢增长期，费用猛涨的势头得到抑制。 1 2 2 国内对医疗费用及其控制的有关研究 国内许多学者也对我国的医疗保险制度改革和费用控制进行了大量的理论和 实证研究。 邓大松等( 2 0 0 0 ) 提出对于住院费用的控制采取双渠道控制法，鼓励医院开展 内涵创收，制约不合理检查和不合理用药的外延创收。劳动和社会保障部社会保 险事业管理中心承担的基本医疗保险费用结算办法研究课题( 2 0 0 1 ) 比较深 入地分析了基本医疗保险费用结算管理现状，对各种支付方式的内涵与利弊进行 了新的概括，针对基本医疗保险费用结算管理中存在的问题提出了进一步完善的 对策，包括：健全医疗保险费用支出监测体系、完善三个目录，加强医疗服务项 目标准化管理、整合完善医疗服务政策体系等。仇雨临、孙树函( 2 0 0 1 ) 从医疗 保险费用支付方式的分类、特点以及医疗费用的控制等诸多方面详细介绍了医疗 保险费用的支付( 结算) 问题。许正中( 2 0 0 2 ) 研究了社会医疗保险市场的管理竞 争模式，指出管理竞争计划的核心是在保险费和服务质量两个水平上去竞争一个 地区内的病人。孟庆跃( 2 0 0 2 ) 总结了我国六城市医疗保险支付方式变革的效果， 针对存在的问题提出费用结算办法，指出医疗保险部门改革支付方式的目标应当 是在保证医疗质量的前提下，全面控制医药费用的不合理增长。张奇林( 2 0 0 2 ) 认 为医疗保障制度的首要目标是有效保障国民的身体健康，其次才是费用问题。一 个高效率的医疗保障体系应能以较低的费用来提供良好的医疗服务和健康保障。 费用控制措施也许在短时间内能够降低费用，但对社会目标所造成的长期影响却 不能不考虑。如果以牺牲社会目标为代价来实现经济目标，这种替代显然是不可 取的。乌日图( 2 0 0 3 ) 在对一些典型国家医疗保障制度体系构成进行分析的基础 上，归纳出五种医疗保障制度模式，并对不同的制度模式进行比较研究；在此基 础上，借鉴各国经验教i j i i ，设立了未来我国医疗保障制度体系的框架，提出了改 革和完善我国医疗保障制度改革的思路。赵曼( 2 0 0 3 ) 认为医疗行业信息不对称 问题的特殊性，使得该领域道德风险发生频率高且规避难度大，这导致了医疗费 用的急剧攀升，并进而损害了医疗保险制度的效率基础。在界定各参与方权利关 系的基础上，通过引入激励与约束机制，从医疗保险领域制度创新的角度，提出 8 第一章绪论 了约束医疗保险费用的路径选择。史文璧、黄丞( 2 0 0 5 ) 对医疗费用快速不合理 增长的直接原因道德风险的微观表现形式被保险人的过度消费和医疗机构的 诱导需求进行经济学分析，井提出相应的风险控制方法。针对被保险人，主要是 建立费用分担机制；针对医疗机构，主要是建立医疗服务信息系统、采用预付制 偿付方式、在医疗机构间引入竞争、以及深化医药卫生体制改革等。陈全明、姜 曙光( 2 0 0 5 ) 提出从医疗保险费用控制的需求面来看，要减少道德风险的危害， 必须采取部分负担政策。部分负担政策所能达到的效果主要取决于价格弹性。从 供给面分析，医生和医院存在着诱导需求现象。控制医疗费用增长的政策，不能 只从需求方着手，必须两种政策一起搭配使用才能取得更好的效果。郑大喜( 2 0 0 5 ) 提出建立科学的费用支付方式，既是合理控制医疗费用的关键，又是推进医疗保 险制度改革的重点和难点。并就各种医疗保险费用支付方式进行了比较，提出了 以按就诊人数计费为核心，以总额预算为基础，融合按项目付费、定额付费、按 病种付费和按人头付费等方式的支付制度改革。荣雅妮、李君( 2 0 0 6 ) 着重分析 了美国管理式医疗保险在控制医疗费用、保证服务质量上富有成效的运行特点， 对推动我国健康保险的发展提出借鉴。m h 翻 1 3 文章主要内容与研究思路 本文站在医疗保险机构的角度，从医疗费用控制的策略出发，深入分析影响 医疗保险费用的各个因素，从医疗服务的需方和供方以及体制三个方面寻找原因， 建立模型来说明这些因素影响的程度。并试图通过改革我国医疗保险制度的微观 策略，从医疗保险的需方、供方以及医疗卫生体系三个方面对如何控制医疗保险 中医疗费用的不合理增长进行详细阐述。全文采用理论与实际相结合，国内与国 外相结合，现实与发展相结合的研究方式，在思路上采用了比较研究和个案分析 等方法。 本文研究思路如下： 随着医疗保险制度的改革，医疗保险成为人们关注的焦点。然而，其核心问 题医疗费用控制问题，一直悬而未决。在我国，费用控制主要是针对被保险人的， 也就是需方控制是重点，针对医疗服务提供者的制约和控制问题进行研究的较少， 以控制医疗费用为研究对象的系统性经济学分析基本上还是一个空白。本文选题 9 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 具有较强的实际意义。 本文研究的重点着眼于美国h m o 对医疗费用控制机制的设计以及控制策略 的选择，并期望能给我国医疗费用控制提供有益的借鉴。那么，在阐述如何控制 医疗费用之前，有必要先对我国医疗费用控制的实践进行介绍，并对影响医疗保 险费用的各个因素进行分析，通过建立需方和供方影响因素模型，寻找控制医疗 保险费用的主要因素。接下来介绍美国h m o 的需方和供方控制策略，并将我国的 情况与其进行对比，从而引出可以借鉴的方法和技术。希望通过设计科学合理的 机制，强化对需方和供方控制，同时激励被保险人、医疗机构自觉付出努力，主 动控制医疗费用。另外在宏观上配合以医药卫生体系的改革，最终达到控制医疗 费用不合理上涨的目的。 本文基本框架如下： 第一章，阐述本文的选题背景及意义、文献综述、研究思路及不足。 第二章，首先对我国医疗保险制度改革的现状和费用控制的实践进行简单的 介绍。接着运用线性回归模型作为分析工具，从医疗保险费用的各个影响因素与 医保支出的相关性分析入手，构建了需方和供方影响因素模型，从经济学的角度 对各因素的重要程度进行剖析，得出费用控制的重点。最后对医疗保险中的道德 风险在我国现实中的表现进行了分析。 第三章，从需方和供方两个角度阐述h m o 在费用控制方面的策略，包括对医 疗服务提供者选择的限制、实行费用分担、建立“守门员 审查和监督制度、采 用预付制支付方式、对医疗服务使用情况进行审核、除外服务、建立管理信息系 统、在医疗服务提供者之间引入竞争、强调预防保健和健康管理。h m o 还采取了 一些质量管理措施，在减少医疗费用支出的同时保证服务质量，实现对医疗费用 和医疗质量的双重控制。并从费用支付方式、医院的设备配置、药店与药品、激 励机制、预防意识、竞争意识等方面将我国的情况与美国h m o 进行比较，进一步 阐述了在我国进行医疗费用控制的必要性及h m o 策略的可行性。 第四章，借鉴h m o 的经验，从被保险人、医疗机构等方面对我国医疗保险制 度改革中的费用控制策略进行了详细的阐述。主要包括界定基本医疗保险的范畴、 实行定点医生或医院制、实行费用分担机制、探索社区医疗服务建设、探索多种 费用支付方式的联合使用、建立对医疗服务提供者的合理补偿机制、严格控制住 1 0 第一章绪论 院医疗费用、加强对药品费用增长的控制、对医疗设备和器械检查过度的供给采 取限制性措旌、完善三个目录、建立医疗服务信息系统、将竞争引入医疗保险、 建立完善的信息披露及监督机制和医生信誉评估机制、重视预防保健和健康教育、 发展商业医疗保险以及探索医疗服务与医疗保险一体化等策略。 第五章，结论。阐述本文的主要内容、写作特点、不足以及留待今后继续研 究的空间。 1 4 本文创新与不足 1 4 1 本文创新 1 我国目前费用控制实践需方控制是重点，针对供方的制约和控制问题研究 的较少，以控制医疗费用为研究对象的系统性经济学分析基本上还是一个空白。 因此本文选题具有较强的实际意义。 2 由于我国的医疗卫生体制较接近于英国，因此国内主流思想倾向于政府承担 公共卫生及全民基本医疗的“英国模式 ，而本文则侧重介绍美国的健康维持组织 h m o 的费用控制策略，分析它的某些策略在中国推行的可行性。 1 4 2 本文不足 由于本文作者理论水平有限，因此存在以下不足： 1 本文在很大程度上是基于理论的推导和逻辑的推论，未能构建一个较好的计 量模型进行实证检验，这给本文带来一定的局限。 2 在具体设计模型时，剔除了许多相关因素，只选取了最简单的几个变量进行 分析，因此模型稍显简单。 3 分析还不够系统和深入，对费用控制中的成本风险问题、效率与公平问题等 并未涉及，因而政策建议深度难免不足，需要从理论和实践上进一步论证其可行 性。 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 第二章我国医疗保险制度现状及与美国i t m o 的比较 2 1 我国医疗保险制度改革现状 我国从上世纪8 0 年代开始进行医疗保险制度改革，首先是引入个人分担机制， 实行公费劳保医疗费用与个人挂钩定额包干的办法，随后引入社会统筹机制，部 分城市实行离退休人员医疗费用和职工大病医疗费用社会统筹。1 9 9 4 年在镇江、 九江两市进行统账结合模式的医保制度改革试点，1 9 9 8 年国务院发布关于建立 城镇职工医疗保险制度的决定，标志着城镇职工新型医疗保险制度正式确立。从 1 9 9 9 年开始，我国逐步在城镇地区建立新型医疗保险制度。1 9 9 9 年颁布了医疗保 险定点机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设旖范围和支付标 准、费用结算等六个配套文件，至此我国城镇社会医疗保险制度的框架已初步完 善。截止到2 0 0 5 年底，全国绝大部分地级以上统筹地区组织实施了基本医疗保险， 基本覆盖了城镇企业、机关事业单位和一部分灵活就业人员，被保险人数达到 1 3 7 8 3 万人。目前城镇基本医疗保险己成为我国覆盖范围最广、社会化程度最高的 一项社会保险制度。嘲 我国从1 9 9 8 年开始进行社会医疗制度改革，城镇基本医疗保险开始实施。起 步较晚，发展速度很快，但医疗保险费用支出增长也很快，从1 9 9 9 年的1 6 5 亿 元增长到2 0 0 5 年的1 0 7 9 亿元。而人均的医疗保险费用的支出也从1 9 9 9 年的2 3 7 8 元增长到2 0 0 5 年的7 8 2 9 元，大约增长了3 3 倍。具体见表2 1 。 表2 - 1 ：医疗保险费用支出 资料来源：中国劳动和社会保障部、国家统计局：历年劳动和社会保障事业发展统计公报) 控制医疗保险费用成为当今世界各国，尤其是中国而临的重要问题和难题。 1 2 第二章我国医疗保险制度现状及与美国h m o 的比较 社会医疗保险费用的控制可以降低总的医疗费用，能够将社会医疗保险基金用于 最有效用的地方，能够有效的利用社会医疗保险资金，花尽量少的基金解决更多 的问题。 2 2 我国医疗保险费用控制的实践 我国社会医疗保险现在实行的制度主要是城镇职工基本医疗保险。在费用控 制方面主要是针对被保险人的，也就是需方控制是重点。有个人帐户和社会统筹 帐户，个人帐户是支付起付线以下和自付比例以及封顶线以上的费用，主要用于 门诊和小额医疗费用的支付，统筹帐户主要用于支付住院或大额医疗费用。但是 都只能用于被保险人支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗 保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。 我国的社会医疗保险一般规定的起付线为当地职工年工资水平的1 0 ，封顶 线为当地职工年工资水平的的4 倍，自付比例一般为2 0 左右。但是各地被保险 人就医根据医院的等级不同，起付线的标准也不一样，等级越高起付线越高。 我国社会医疗保险实行定点医疗机构，有定点的医院和定点的零售药店，符 合医疗卫生部门的标准的正规的医疗机构只要遵守国家有关医疗服务管理的法 律、法规和标准，有健全的管理制度的医疗机构和零售药店基本都能成为定点机 构。 我国社会医疗保险制定诊疗项目范围，采用排除法分别规定不予支付和部分 支付费用的诊疗项目范围。不予支付的主要是一些非临床必需、效果不确定的诊 疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目；部分支付的主要是临床必需、效果确 定但是容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。同时还制定了基本医疗保险药品目录， 无论是医疗机构还是被保险人在药店购买药品都要在该目录范围内的才能从社会 医疗保险帐户支付。嘲 2 3 我国医疗保险费用影响因素的定量分析 可以通过建立模型考察影响社会医疗保险费用的各个因素对其影响程度的大 小，哪些是影响社会医疗保险费用的根本性的因素。 1 3 中国医疗费用控制：来自h m o 的启示 2 3 1 模型变量的选取 影响社会医疗保险费用的因素可从供方和需方的角度划分，变量的选取也从 这两个方面分别选取。由于我国是1 9 9 8 年才开始在城镇实施基本社会医疗保险的， 所以社会医疗保险的数据是从1 9 9 9 年算起。 在影响医疗费用的因素中，选取变量时根据其数据的可取性和其内部关系进 行了一些取舍。在需方影响因素中选取了城镇家庭可支配收入、物价指数和人均 住院费等三项指标。在供方影响因素中选取了医院数量、医院平均收入、财政投 入以及人均住院费等四项指标。 ( 1 ) 家庭可支配收入：按照经济学的理论，可支配收入是影响消费的最稳定 和最重要的因素。随着我国国民经济的迅速发展，家庭可支配收入也大幅度的上 升，人们更关注健康，在医疗服务方面的支出也随之增加，而且增加的幅度要远 远大于收入的增加，这样医疗费用的支出也会随之增长。( 2 ) 物价指数：在居民 的名义收入没有变化的情况下，物价水平的上升会使得居民的实际可支配收入下 降，使得居民的医疗消费出现两种情况：在没有医疗保险的情况下，医疗消费会 减少，医疗费用也会减少：但是在有了医疗保险以后，居民的医疗消费不会随着 物价水平的上升而必然下降，反而在和