神经重症低温治疗PPT医学课件ppt学习课件.ppt

神经重症低温治疗中国专家共识,一、背景,目标性体温管理(targetedtemperaturemanagement，TFM)以前称为治疗性低温、保护性低温(在中国通常称为低温治疗)，以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗目的。,TFM安全有效,临床研究已经证实心肺复苏后昏迷患者低温治疗安全有效神经保护作用&降低颅内压,神经保护,发烧加重损伤,低温保护组织,体温控制是迄今临床实践中所显示出的最为有力的神经保护策略,颅内压的治疗,Elevationofpatientshead30C抬高患者头部30度,Sedation,镇静Paralysis麻痹,CSFdrainage脑脊液引流,Mannitol甘露醇,Hypothermia低温,Hyperventilation增强通气,Barbituates巴比妥,Surgery外科手术,StepwiseapproachtomanagementofICP分阶梯达到控制ICP,低温可减轻缺血性卒中的脑水肿,二、适应症,(1)因心室颤动、室性心动过速、心搏骤停而心肺复苏后的昏迷患者推荐低温治疗(A级推荐)。因不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者可予低温治疗(B级推荐)。(2)大脑半球大面积脑梗死(大脑中动脉供血区的2/3)患者、幕上大容积脑出血(25ml)患者、重症颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分38分，颅内压20mmHg)患者、重症脊髓外伤(ASIA评分A级)患者、难治性癫痫持续状态患者因病情严重可以考虑低温治疗(C级推荐)，而低温治疗的确切效果还需多个优质临床研究证实。,三、方案的实施,应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，否则事倍功半。,1、低温治疗应注意其时间窗,心肺复苏后昏迷患者应在6h内开始低温治疗，其他患者也应尽早(6-72h)开始低温治疗，或根据颅内压(20mmHg)确定低温治疗开始时间。,2、低温治疗温度,Differentpatient(不同的病人)Differentstatus(不同的特点)Differentchoice(不同的选择)可选择低温目标温度3235。极早期心肺复苏后低温治疗可选择目标温度36。,3、低温技术的选择,优先选择具有温度反馈调控装置的新型全身体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。可选择4生理盐水静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险的患者慎用。可选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗，须对血压和颅内压进行监测。,诱导低温时长尽可能缩短，最好24h达到目标温度。目标低温维持时长至少24h，或根据颅内压(20mmHg)确定。复温速度采取主动控制，并根据疾病种类在672h内缓慢达到常温。,血管内低温：降温迅速；温度维持阶段，波动小；复温更加迅速。,3.1血管内低温技术,血管内降温血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内；降温效果迅速，但实施技术复杂，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。诱导时在20-30分钟内输入大量4的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4。,控制台/显示屏,盐水袋,冷却/加热器,蠕动泵,冷却剂槽,温度探头接口,1、CoolGard3000,CoolGard3000工作流程图,盐水袋,流速指示器,防气阀,蠕动泵,热交换线圈,冷却槽,导管,冷却泵,冷却/加热器,患者,3.2经动脉局部脑低温（IntraarterialColdInfusions）,急性大面积脑梗患者经动脉导管注入冰盐水，局部降低脑温度。可能是未来急性重症脑梗死的一种有效治疗方法。JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism(2014)34,743752,4、体温监测技术选择,核心体温监测的“金标准”是肺动脉导管温度首选膀胱或直肠温度监测技术，以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。,体温监测部位,体核温度：包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内；比体表温度更精确外周体温：包括膀胱，口腔，腋窝，直肠；能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化。,其它监测-动脉导管,作用：严密监测血压以及血标本检查在实施低温治疗初阶段就应开始进行,持续血氧饱和度监测,由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位。,脑电图监测,持续或间断进行特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生对床旁监测医护人员要求高,5、低温寒战控制选择,寒战程度评估寒战评估量表(bedsideshiveringassessmentscale，BSAS)0级，无寒战；1级，轻度寒战，仅局限于颈部和(或)胸部抖动；2级，中度寒战，上肢、颈部和胸部明显抖动；3级，重度寒战，躯干和四肢明显抖动。,抗寒战药物应用,(1)镇痛剂(2)镇静催眠剂(3)神经肌肉阻滞剂丁螺环酮(负荷量30mg，维持量15mg，每8小时1次)、盐酸哌替啶(负荷量1mgkg，维持量2545mgh)、咪达唑仑(负荷量01mgkg，维持量26mgh)等联合。当寒战控制不理想或需要快速降温时，加用维库溴铵。,6、低温并发症监测与处理,低血钾症、肺炎、胃肠动力障碍、应激性高血糖、低蛋白血症和下肢深静脉血栓等常见并发症必须积极预防和处理，对严重的、难以控制的并发症须提前复温。,6.1心电图改变,窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。,6.2血流动力学的改变,包括：高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩。监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预,6.3电解质失衡,降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移应6-8小时监测一次,6.4CO2生成减少,呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。,6.5凝血病,自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症仅在T32C时多见应检测凝血功能及血小板质量,6.6高血糖,原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗应常规监测血糖低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。,6.7感染,抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能应对措施：抬高床头，防止VAP监测血常规及胸片,6.8肌颤,是机体维持体温的正常生理反应因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。,6.9药物清除时间延长,这方面研究偏少有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢应注意减少药物用量，监测药物毒性反应,7、控制性