麻疹流行特征防控策略及研究新进展PPT课件.pptx

1,1,麻疹流行特征、防控策略及研究新进展,2,2,疫情概况,3,3,全国麻疹疫情特征,16年,6年,保持22年在10/10万左右波动,3年,开始应用MV,开始计划免疫,开始消除麻疹,4,4,2010年全国开展强化免疫活动,20032009年27省份以省为单位开展补充免疫活动,2013、2014年麻疹疫情回升,近年麻疹发病显著下降，但2013、2014年回升,5,5,全国2015年麻疹疫情继续上升,6,6,各省呈交替高发的态势,7,7,19882014年：不同年龄组病例占比变化,1岁组：从15%升至50%24岁：从20%降至10%519岁：从60%降至5%20岁组：从10%升至35%,8,8,8月龄、8-23月龄最高24岁其次20-39岁组已超过5-19岁组40岁组快速上升,20052014年不同年龄组发病率,9,9,2014年全国麻疹病例的年龄分布,10,10,2014年全国病例出生队列分布,成人：60年代末90年代初出生均匀分布在各出生队列中,11,11,2013年2014年各省麻疹病例年龄特征,12,12,2014年各省麻疹病例居住状态,13,13,浙江省麻疹疫情,14,14,浙江麻疹,15,15,提醒：2015年两起暴发,杭州萧山区乐荣电线电器有限公司麻疹暴发疫情，报告麻疹确诊病例5例，疑似病例4例。5例麻疹确诊病例均为女性，年龄在17-26周岁，均为四川凉山彝族自治州美姑县人，否认有麻疹相关疫苗免疫史。发病日期为12月26-31日之间。离开四川时间在12月5日左右，来萧山时间为12月12日-28日之间。病例症状典型，症状较重。舟山市定海区小沙街道麻疹暴发疫情，发病3人（最后1例为1月13日报告），其中2例为6月龄和2岁儿童，1例为44岁女性，否认有麻疹相关疫苗免疫史。病例间有亲属关系，均来自四川省凉山彝族自治州喜德县。12月10日左右离开四川，12月28日到1月8号发病。,16,16,麻疹流行特征小结,麻疹发病水平已大幅降低，且大年龄儿童+青少年发病极少，体现了既往消除麻疹措施的效果流行周期性未打破，随着易感者积累，已再度回升。本土H1基因型绝对优势（97.4%）。发病年龄组变化，与人群免疫力估计相符的，常规免疫是核心8-23月龄：及时接种关键成人发病相对凸显，部分地区更明显发病率虽然比以前高，仍远低于儿童主要是比重相对增加医院内感染与传播难以阻断,17,17,2014年,成人传播疫情案例,续发传播主要发生在成人之间（30对有明确传播关系）,麻疹病例之间传播链,18,18,Vaccine2012;30:3996-4001,医院内传播：挑战中国的一个高危因素,19,19,防控策略,20,20,已消除麻疹国家/地区的经验与策略,美国：三次消除麻疹的努力1966、1978、1993三次设立目标，经过35年努力，2000年实现策略：2剂MCV常规免疫高接种率+查验接种证WHO美洲区：1994年设立目标，2002年实现策略：一次初始SIA+MCV1高接种率+周期性后续SIA澳大利亚&新西兰&韩国（2006年宣布实现）：2014年WHO“证实”策略：一次初始SIA+常规免疫2剂MCV高接种率日本（正在申请消除麻疹证实）前期背景：1995-2006仅1剂程序、低接种率；2007-08大规模暴发策略：初一高三滚动式SIA+常规免疫2剂MCV高接种率,21,21,我国消除麻疹的综合策略：一次初始SIA+两剂次常规免疫高接种率,免疫预防常规免疫：8月龄、18月龄两剂MCV强化免疫（SIA）查验接种证：入学查验是否接种2剂MCV加强监测暴发控制医院感染控制风疹控制宣传动员,见：,22,22,2004-2009以省为单位开展SIA27个省完成8月-14岁1.86亿儿童接种,2010全国统一组织开展1995-2009出生队列1.03亿人次,2011-2013以县为单位风险评估选择性/非选择性SIA,消除麻疹免疫策略：群体性补充免疫,23,23,2005年开始实施“非强制性”2013年纳入基本公共卫生服务考核,消除麻疹免疫策略：入托/学查验接种证,24,24,消除麻疹策略监测工作,25,25,消除麻疹策略-暴发疫情控制,暴发界定、报告、调查、风险评估、处置（应急接种）浙江省疾病预防控制中心浙江省麻疹疫情调查与处置技术指南(2014版),26,26,消除麻疹策略-风疹控制,2007年：含风疹成分疫苗纳入常规免疫2015年：风疹个案监测。要素包括采用包含麻疹和风疹的病例定义将麻疹和风疹病例纳入常规报告整合麻疹和风疹个案调查表同步进行麻疹和风疹血清学检测监测病例分类应同时包括麻疹和风疹省卫计委:浙江省麻疹风疹监测方案(浙卫办疾控20141号),27,27,我国消除麻疹的疑惑,麻疹的策略足以消除麻疹超过25年有效疫苗的2剂次免疫程序广泛开展麻疹强化免疫实行入学查验接种证的政策高质量的麻疹实验室和监测足够高的报告接种率可以达到消除麻疹的目标国家和省级多年超过95%的2剂次接种率但中国本土的H1基因型仍然在几乎所有省份循环,28,28,人群“免疫空白”在哪里？,儿童实际接种率可能比报告的结果低当调查时，可发现低接种率流动人口对以行政为单位的接种率报告方式的挑战在偏远和少数民族地区存在难以覆盖的儿童一些青年人可能没有完成免疫一些儿童可能在第一剂次时没有成功，又未接种第二剂次第1剂接种月龄较小8月龄,29,29,需要：新的知识和加强免疫规划工作,免疫规划实施的测量手段真实的接种率有效的接种率评估可以识别免疫空白，并在没有疾病的情况下有助于保持高覆盖率可以帮助理解疫苗接种的障碍所在通过以证据为基础的干预措施来提高接种率需要有效策略来免疫青年人应对所有的麻疹暴发协同麻疹和风疹通过沟通的策略来维持信心,30,30,麻疹发病与疫苗免疫策略（巴西圣保罗州，1980-2011）,*Note:Includesnotifiedcases1980-1992andonlylaboratory-confirmedcasesafter1992.,Measlescatchupcampaign9months14years,CampaignMMR9months10years,Outbreakcontrolfollow-upMR6months5years,follow-upMMR1-4years,MRcampaignWomen20-29years,MRcampaign20-39years,MMRfollow-up1-4years,follow-upMR9months-4years,31,31,成人接种,32,32,思考？,基本策略几乎没有差异南美，如巴西的人口密度很高，也需要高的疫苗接种率中国在消灭脊灰工作的策略方面基本上是借鉴南美的经验，取得了显著的成效中国目前消除麻疹的策略需要进一步借鉴和强化落实南美一些国家的经验,33,33,差距？,到底差在何处？需要政府高度的政治承诺：消除麻疹是否是优先的工作目标？技术措施需要实实在在地落实完善的常规免疫和补充免疫策略：要真“高”！大年龄组人群欠账何时还？敏感的疾病监测系统：要真“灵”！高质量的实验室支持网络：要真“准”！广泛的社会动员,34,34,医疗机构在消除麻疹中的职责,医疗机构负责就诊的麻疹监测病例报告，保证报告信息的完整性和准确性（户籍地与现住址，联系电话）；采集就诊病例的血标本和病原学标本，完成标本运送并协助病例流行病学调查工作医疗机构负责开展主动监测：医疗单位应每周开展相关科室主动监测，了解医生诊断为麻疹/风疹病例病例的报告情况。经认证考核的实验室可开展监测病例的血清学检测；对本单位有关医护人员进行培训。,35,35,考核指标,疑似病例报告率医疗机构麻疹、风疹病例报告率100%(报告的麻疹、风疹病例数/所有诊断为麻疹、风疹的病例100%)。医疗机构麻疹病例标本采集率和送检及时率医疗机构麻疹病例血标本采集率达到95以上(按照要求采集血标本的麻疹病例数/所有报告的麻疹病例100%)。医疗机构血标本采集后3日内送达网络实验室的比例达到90以上(按时送达血标本的麻疹病例数/采集标本的麻疹病例100%),省卫生计生委医疗机构公共卫生工作规范,36,36,主要问题医院内感染,论文数据,医院成为主要感染场所,37,37,特别是在8月龄之前尚未达到麻疹疫苗接种年龄对于一般医院，病例的预检分诊、病例隔离及其保护性措施未常规开展,医院感染在麻疹传播中扮演重要角色,38,38,麻疹的医院传播特点,原因麻疹病毒的高传播力病毒在空气中可存活2小时病例早期尚未表现出麻疹特异性症状特征通常比社区获得的麻疹更严重暴发迅速播散高危地点：输液室、急诊部、侯诊室在接近消除或消除后阶段的重要性美国麻疹消除以后20%的暴发为医院感染WHO的暴发分析中，22%的麻疹病例为医院感染,39,39,麻疹医院传播的防控建议,预防确保医院的医务人员有免疫力医务人员或新进人员强制开展麻疹疫苗的接种提高工作人员对于麻疹的意识呼吸道疾病院感的防控(分诊、个人防护、宣传)高发季节降低门诊病人的输液比例，减少传播机会发热出疹性病人确立预检分诊和专门诊治流程在医疗机构发生的每一例病例立即对发热出疹性患者实施呼吸道预防措施报告疑似病例对所有可能的麻疹病例接触者都要立即应急接种无免疫力的卫生工作者停止治疗患者,40,40,主要问题成人发病,东、中、西部地区159岁人群麻疹抗体阳性率曲线图,成人易感者比例较大，可能是今后流行主体,41,41,主要问题疫情报告,暴发漏报,估算北京、天津、辽宁麻疹暴发疫情报告情况,42,42,主要问题疫情处置,调查、处置不及时暴发处置不到位（搜索、接种率评估、应急免疫）,43,43,下一步：针对不同出生队列，分类考虑,8月龄(1)降低全人群发病率(2)减少接触,8-23月龄(1)及时接种率(2)2剂次全程95%(3)减少接触,5-19岁(1)既往SIA已覆盖，发病极少(2)在校生查验接种证，补种MR&MMR(3)降低全人群发病率，减少接触,20岁(尤其1978-1993队列)(1)疫苗时代出生，接种率低(2)近年强化免疫未覆盖(3)数量大，活跃，易感者均匀分散，SIA必要/可行性小(4)策略：重点人群接种（医务、大学、外来务工），疫情时应急接种、鼓励接种；减少接触；,2-4岁(1)风险评估、补充免疫(3)入托查验&入学查验(3)减少接触,44,44,研究新进展,45,45,消除麻疹定义演变无本土传播vs1/100万,2004年西太区消除麻疹现场指南定义：在具有一定数量人口的较大地理区域内，无本土麻疹病毒传播，输入麻疹病毒也不引起持续传播。所有的散在病例和传播链都与输入病例有关。具体操作层面上的临时标准和指标为：年报告确诊病例发病率在1/100万以下（不包括输入病例）具有高质量运转的发热出疹性疾病监测系统；每个出生队列人群麻疹免疫力在95%以上。2010年WHO总部WER在有运行良好的监测系统存在的前提下，某特定地理区域（如，某区域）内，12个月未出现本土麻疹传播2012年8月WHO西太区进一步明确了消除麻疹目标：在监测系统高质量运转的前提下，特定区域内无本土麻疹病毒传播超过12个月以上。,46,46,消除麻疹和风疹地区目标,DecadeofVaccinesgoal:Meetvaccinationcoveragetargetsineveryregion,countryandcommunity,全球疫苗行动计划:到2015年：WHO6大区中至少4个区实现消除麻疹，至少2个区实现消除消除风疹；到2020年：至少5个区实现消除麻疹和风疹。,47,47,我国消除麻疹目标演变,2006年卫生部制发2006-2012年全国消除麻疹行动计划到2012年，全省麻疹发病率控制在1/100万以下（不包括输入病例），无本土麻疹病毒传播。通过消除麻疹工作促进免疫规划工作全面发展2010年卫生部制发2010-2012年全国消除麻疹行动方案总目标：2012年，力争全国麻疹发病率控制在1/100万以下（不包括输入病例），无本土麻疹病毒传播。分年度目标：2010年全国麻疹发病率控制在25-30/100万以下。2011年全国麻疹发病率控制在5-10/100万以下。2012年全国麻疹发病率控制在1/100万以下，达到消除麻疹目标。国务院卫生事业“十二五”发展规划在监测系统高质量运转的前提下，特定区域内无本土麻疹病毒传播超过12个月以上目标：努力实现消除麻疹国家卫生计生委即将制发2015-年？全国消除麻疹行动方案,48,48,全球麻疹和风疹战略计划2012-2020GLOBALMEASLESANDRUBELLASTRATEGICPLAN20122020,愿景：通过强有力的合作、资源和政治承诺，可以并将一定共同努力，实现并保持全球消除麻疹、风疹和先天性风疹综合征（CRS）的目标。目标：到2015年:全球麻疹死亡率较2000年至少降低95%；在WHO实现区域性消除麻疹和风疹/CRS的目标。到2020年:至少在WHO的5个区域实现消除麻疹和风疹的目标。,MargaretChan,DG,WHOAnthonyLake,ExecutiveDirector,UNICEFTimothyE.Wirth,President,UNFGailJ.McGovern,President&CEO,ARCThomasR.Frieden,Director,CDC,49,49,近年来关注的主要技术问题,消除麻疹与疫苗接种Q1：消除麻疹要求适龄儿童两剂次含麻疹成分疫苗接种率达到95%的依据何在？Q2：儿童群体形成免疫屏障的前提下，麻疹病毒是否可在易感成人中持续传播？Q3：是否需要实施针对成人的补充免疫措施？,50,50,Q1：消除麻疹要求适龄儿童两剂次含麻疹成分疫苗接种率达到95%的依据何在？,麻疹病毒是否会持续传播，取决于有效传播系数RR=R0*XR0基础传播系数，是指首发病例在完全易感的群体中可感染的继发病例的平均数X为人群易感性麻疹R0是15-17当R维持在1的水平时，每传播一代的病例数量将大幅会减少，最终导致所有本土传播链消失，输入病例也将不会再建立起本土传播链。因此，从理论上讲，实现麻疹消除目标就要求R值应1若R1，则X应15月龄初免者，发病风险高2-4倍。提示首剂次MCV接种年龄不同，免疫原性会有所差异，且可能存在临床保护效果的不同（过早接种首剂次可能对其他剂次的效果造成影响），可能的原因包括母传抗体的影响，以及幼儿免疫系统发育不成熟（无论是否存在母传抗体）等。,InefficientimmuneresponsesinneonatesmaybeduetoimpairedinteractionsbetweenT-lymphocytesandantigen-presentingcells.Specifically,neonatalimmunologicimmaturitymayresultfromfailureofneonatalfolliculardendriticcells(FDC)torespondtolymphoid-mediatedsignals,withsubsequentfailureinmaturationofFDCandformationofgerminalcentres.,不充分的免疫应答可能因为T淋巴细胞和抗原提呈细胞的诱导过程受损。进一步来说，滤泡树突细胞对淋巴细胞介导信号的无应答，以及滤泡树突细胞的成熟和生发中心的形成等导致小婴儿免疫功能的不成熟。,71,71,首剂次MCV接种年龄能否提前？,WHO2009年在麻疹减毒活疫苗立场文件中指出，麻疹持续传播的国家首剂次接种时间建议为9月龄，在麻疹发病率和感染风险低的国家，可考虑首剂次接种时间延后至12月龄。中国实施8月龄接种首次MCV的免疫程序，是全球首剂次MCV接种月龄最小的国家。接种年龄越小与更多的原发性免疫失败有关，且即使免疫成功但效果相对较差。综合考虑，不推荐我国常规免疫程序将接种首剂次MCV年龄再提前。,也曾有专家提出，在麻疹疫情暴发或流行时，可将麻疹疫苗应急接种的月龄提前至6月龄，但仍需按免疫程序，在其适龄时再常规接种MCV。但鉴于疫苗临床试验、说明书规定8月龄才接种首剂次，所以提前至6月龄接种的可操作性和效果均值得质疑。权衡利弊，我国现阶段仍宜维持8月龄接种首剂MCV免疫程序，并需强调及时接种和两剂次全程接种。,72,72,育龄妇女接种疫苗来保护婴儿？,通过接种麻疹疫苗来提高胎传IgG抗体浓度，以延长对婴儿的被动保护？1）再次接种提高的抗体水平仅可持续3个月左右；2）抗体从母体转移到胎儿大多发生在怀孕晚期；3）麻疹是一种活疫苗，怀孕期间禁止使用。,当育龄妇女（或某个成年人）对麻疹或者风疹易感时建议接种，目的是为了保护个人不会参与病毒传播。保护太小而不能接种疫苗的婴儿，需通过提高人群免疫水平而减少婴儿暴露于病毒的机会：1）全面均衡的高覆盖率2）高水平的首剂次及时接种率,天津市家庭免疫计划：为了我的健康，请与我一起接种,73,73,近年来关注的主要技术问题（续）,消除麻疹与疫苗接种麻疹病例的传染来源如何保护8月龄婴儿？其他问题暴发疫情应急接种是否有效？医院感染对麻疹控制的影响？关注特殊人群及易感人群聚集场所禁忌症掌握？,74,74,暴发疫情应急接种是否有效？,CairnsKL等人对1995-2006年发表的相同主题的227篇文献进行综述，对暴发应急接种的效果进行再评估，发现应急接种，尤其是尽早开展、覆盖年龄段宽且能达到高接种率时，能减少病例，控制传播，较非选择性强化免疫效果更好。对于发现1例麻疹病例后，对周围人群开展非选择性应急免疫的“茧形”免疫策略，而忽视对感染来源分析、缺乏对周围人群免疫水平和“免疫空白”评估的做法，考虑到麻疹传播能力强，出现典型症状之前已具有传染性，这种应急接种往往无效。通过病例调查、暴发调查，发现免疫薄弱环节和原因，通过提高整体的免疫水平是最有效的暴发控制方法,省CDC浙江省麻疹疫情调查与处置技术指南（2014年版）指出，麻疹疫情发生后，结合疫情调查及疫情扩散风险评估结果，对重点人群开展麻疹疫苗应急接种。即使难以体现对本次暴发的明显控制作用，对于提高人群免疫力，防止后续再接触感染发病也有帮助。同时，在病例较多、呈现流行状态时，需对该地区进行风险评估，提出采取应急接种的地区和人群范围，并切实强化落实实施，以阻断麻疹的快速传播。,75,75,医院感染对麻疹控制的影响？,有传染性的气溶胶可持续至少1小时，医院是传染源和易感人群高度聚集的场所，医生与患者（医生作为持续传染源），患者与患者（医院与社区）。当麻疹发病率降至低水平时，医院传播会成为一个明显的问题，麻疹疫情反弹时尤为明显。Botelho等人对1998年至2011年全球发表的30起与医院传播相关的麻疹暴发案例进行回顾，发现1440例麻疹病例中22%暴露自医疗机构我国多项研究表明，医院暴露是麻疹感染和暴发的重要危险因素，急诊室、门诊候诊区及输液室已被确认为麻疹传播高风险区域医护人员感染麻疹的风险比一般人群高2-19倍，由此建议致力于实现消除麻疹的国家和地区，应建立医护人员接种MCV的制度详细的疫情调查有助于准确找出医院的高暴露