伤寒论中的但头汗出.doc

伤寒论中的但头汗出 伤寒论中述及头汗的条文共有9处，如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等，这些症状的病因和病机不尽相同，治法亦异。笔者经过仔细研读，试就伤寒论对“但头汗出”一症的病机认识，对比归纳如下。 1无形邪热郁于胸膈阳明病下后，邪热未尽，留扰胸膈。如“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”(228条)。不结胸，是下后邪热未与胸中水饮相结；因郁热扰于胸膈，故心中懊侬，饥不能食；邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。当用栀子豉汤清宣胸膈热。 2 “被火”误治，热盛津劫太阳中风，误以火劫迫汗，邪热炽盛，蒸迫津液外泄，津液大伤。太阳中风本当周身汗出，今“被火”误治之后，津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出，齐颈而还。如“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满，微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”(111条)。此乃是一派邪火内炽，真阴顷刻立尽之象。其预后，取决于津液的存亡。若小便者，说明津液虽伤，但未尽亡，生机尚在，故云“可治”。治宜清热救阴之法。又阳明病误用火治，因火与热合，两阳相熏灼，使邪热愈炽，而津液益伤，无阴以作汗。如“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”(200条)。热炽故额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利。成无己注日：“其所以无汗者，非腠理闭密也，小便不利者，非气化不行也，盖以津液被劫，无阴以化也。” 3 阴竭于下，阳无所依附而上越三阳合病，因腹满谵语而误认为阳明腑实，妄用下法，使阴液竭于下，阳无所依附而上越，故出现额上生汗。如“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”(219)条。此所云额汗，其汗必冷，并可伴觅手足逆冷、恶寒、脉微细等阴盛阳衰之危证，治当急以茯苓四逆汤回阳益阴 4 邪热与有形之邪相结41 热与水结之结胸证如“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之”(136条)。伤寒十余日，表邪化热入里，与水结于胸胁，因其热在水中被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗。此亦是水热结胸的特征之一，治宜大陷胸汤泻热逐水破结。42 热与湿结之发黄证此首见于太阳表证未解，误下后形成湿热发黄。如“太阳病，脉浮而动数医反下之，动数变迟心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄”(134条)。热为阳邪，欲外越从汗而出，但因湿之粘腻纠缠而不得宣泻，故但头汗出，余处无汗，齐颈而还；湿为阴邪，欲下泄而从小便出，但又被热邪牵引而不能下行，故小便不利；热不得越，湿不得泄，互相蕴蒸，故身必发黄。其次还见于阳明病热与湿合，胶结不解而致发黄。如“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”(236条)。阳明病属里热实证，其主症是发热汗出，由于热势向外宣达，故不能发黄；若热与湿合，湿热郁遏，胶结不解，出现但头汗出、齐颈而还、身体无汗，这是湿热上蒸而不得外散之故；小便不利，是湿热内郁而不得下行所致湿热熏蒸，身必发黄。治宜茵陈蒿汤清热利湿，使胶结之湿热从二便分消。43 热入血室证如“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之，溅然入血室。但头汗出者，刺期门随其实而泻之，溅然汗出则愈”(216条)。成无己云：“阳明病，法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。”因血室隶属于肝脉，故刺期门穴以泻其实，使邪热从外宣泄，热散血止，营卫得通，津液得复，身潲然汗出而头汗得解。 5 枢机不利，水饮内结少阳包括手足少阳两经及胆与三焦两腑，邪入少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，每可导致三焦决渎失常，水饮留结于胸胁，饮阻阳气不能宣达于全身，而反蒸腾于上，则出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”(147条)。柴胡桂枝干姜汤能和解少阳，温化水饮，宣开阳气，郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除。 6 少阳阳微结少阳三焦为水火气机之通道，若少阳枢机不利，邪热内郁不能宣达于外而上蒸，亦可出现“但头汗出”。如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”(148条)。以上诸症总由少阳枢机不利所致，治当投用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身溅然汗出，则表里诸症悉除。 从上述涉及“但头汗出”的条文可以看出，其出现均在三阳经，而三阴病证未见述及。但是从219条的三阳合病会出现“额上生汗”的情况来看，可以推断三阴病中的少阴阴盛格阳证，也可见额上汗出，且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出，可见仲景对头汗出发病机理的认识，主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这是因为，“头为诸阳之会”，热为阳邪，其性有燕腾、外泄二性，不论是热与有形之邪相结，还是热邪位置偏上，或者是虚阳上越等原因，均可使体内之热邪无法从肌肤外泄，从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”，不但包括了伤寒论的手足三阴三阳六经的生理之阳，而且也包含了人体内阳邪为患的病理之阳。 素问阴阳别论云：“阳加于阴谓之汗。”汗出是临床上常见的症状，反映着人体阴阳的盛衰和病邪的性质，在伤寒论中对辨汗之法有着非常详尽的论述，尤其是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为，伤寒论中导致“但头汗出”的机理有4个，即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。 1热与有形之邪相结1.1热与水相结，结于胸胁，形成热实结胸证因阳热内陷与体内水饮相结而致结胸，水热互结，热在其中不能向外透发，而向上蒸腾，故见但头汗出而身体无汗。症见136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。”治以大陷胸汤泻热逐水并行，使邪气去，则正气复。1.2热与血相结，结于血室，形成热入血室证因阳明热盛，侵入血室，邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机，与血搏结，致气机不通，血热不得外越而薰蒸于上，故见“但头汗出”。症见216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气，泻肝热，使气机通，血脉和，则汗出邪达而病愈。1.3热与湿相结，熏蒸肝胆，形成湿热发黄证热为阳邪，欲外越而从汗出，但热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里，三焦气化失司，湿热熏蒸，故“但头汗出”。症见236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 2误用下法导致变证2.1误用下法导致结胸或湿热发黄若误下后结胸，则热与体内有形痰水相结；若不结胸，则热为湿郁而不得外泄，湿热熏蒸，二者皆可致但头汗出。症见134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”2.2误用下法导致水热互结邪热与体内之水饮郁结与里，不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤和解枢机，温化水饮，气机得以宣通，表里调和，周身汗出，邪去病解，阳气畅达而愈。2.3误用下法导致阳气浮越若里未成实，误用苦寒泻下，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见“额上生汗”。症见219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”2.4误用下法导致热郁胸膈误用下法，必然损伤胃气而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，郁热上蒸，故“但头汗出”。症见228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。 3火劫伤津而热迫津泄阳热蒸迫，津液外泄，本应周身汗出，然火劫使津液亏虚，则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。” 4少阳阳微结少阳主疏泄，三焦为全身气机之通道，今少阳枢机不利，阳气郁于里，不能宣发，但蒸于上，故“但头汗出”。症见148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”宜小柴胡汤以和解枢机，宣通内外，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身濈然汗出而解