卒中与癫痫PPT课件.ppt

卒中与癫痫,RobertS.FisherDepartmentofNeurologyhehashadnonesince.EEGatage9yearsdemonstratedcentrotemporalspikes.Medicationswerediscontinuedatage16.Comment:Forthisyoungman,epilepsyisresolved,becauseofpassingtherelevantagerangeofanage-dependentsyndrome.Theolddefinitionhasnoprovisionforconsideringepilepsytoberesolved.,CaseExample5,SingleseizureanddysplasiaA40-year-oldmanhadafocalseizurecharacterizedbylefthandtwitchingthatprogressedtoatonicclonicseizure.Thiswashisonlyseizure.Magneticresonanceimaging(MRI)showsaprobabletransmantledysplasiaintherightfrontallobeandEEGshowsrightfrontotemporalinterictalspikes.Comment:Althoughmanyclinicianswouldreasonablytreatthismanwithantiseizuremedications,therecurrenceriskforseizuresisnotpreciselyknown,andthereforeepilepsycannotyetbesaidtobepresentaccordingtoeitherdefinition.Futureepidemiologicstudiesmightclarifythissituation.,CaseExample6,Twoseizureslongago.An85-year-oldmanhadafocalseizureatage6andanotheratage8years.EEG,MRI,bloodtests,andfamilyhistorywereallunrevealing.Hereceivedantiseizuredrugsfromage8toage10years,whentheywerediscontinued.TherehavebeennofurtherseizuresComment:Accordingtothenewdefinition,epilepsyisresolved,sincehehasbeenseizure-freefor10yearsandoffseizuremedicationforatleastthelast5years.Thisisnotaguaranteeagainstfutureseizures,buthehasarighttobeviewedassomeonewhodoesnotcurrentlyhaveepilepsy,CaseExample7,Long-intervalseizuresA70-year-oldwomanhadunprovokedseizuresatages15and70.EEG,MRI,andfamilyhistoryareunremarkable.Comment:Botholdandnewdefinitionsconsiderthiswomantohaveepilepsy.Despitethediagnosis,manyclinicianswouldnottreatbecauseofthelowfrequencyofseizures.Shouldinvestigationssomehowshowthatthecausesofthetwoseizuresweredifferent,thenepilepsywouldnotbeconsideredtobepresent.,卒中后癫痫,（post-strokeepilepsy）,Contents,定义及流行病学,危险因素,发病机制,临床表现、诊断,4,1,2,3,治疗,5,定义,脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)：是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性,定义,卒中后痫性发作（post-strokeseizure）卒中起病后发生的一次或多次与卒中导致的脑损害相关的惊厥发作。卒中后癫痫（post-strokeepilepsy）卒中后反复发生的痫性发作，并达到癫痫的诊断标准。,MyintPKetal,Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy.PostgradMedJ2006;82:568572,分类,ILAE1981:Seizuresinthefirstweekofstroke:“earlyseizure”Afterthefirstweek:“lateseizure”国内认为以2周为界限：(有研究以4周为界）2周：卒中后早期癫痫发作2周：卒中后迟发性癫痫发作,分类,早发性痫性发作,迟发性痫性发作,卒中起病2周之内,卒中起病2周之后,高峰在卒中后24小时内,高峰在卒中后6至12月,MyintPKetal,Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy.PostgradMedJ2006;82:568572OlsenTS.Post-strokeepilepsy.CurrArthrosclerRep2001;3:3404.,迟发型痫性发作更易复发,分类,脑卒中后癫痫进行早发性和迟发性分类,因其根本的原因是两者的预后不同：一项2021例的随访观察,有9%在卒中后4周内出现痫性发作,进行为期2年的随访,只有3%的患者最终反复发作成为癫痫绝大部分早发性痫性发作随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解迟发性则绝大多数会反复发作,且需要抗癫痫药物(AEDs)的长期干预,BladinCF,etalSeizuresafterStroke:aprospectivemulticenterstudyArchneurol,2000,57:1617-22HesdorfferDC,etal.Isafirstacutesymptomaticseizureepilepsy?Mortalityandriskforrecurrentseizure.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.,流行病学,卒中后癫痫占成人起病癫痫的11%，癫痫持续状态患者的22%，老年新诊断癫痫患者的55%（Camilo2004;Delorenzo1996;Herman2002）2010中国急性缺血性卒中诊治指南早发性2%-33%晚发性3%-67%不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同：随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊前瞻性研究？回顾性研究？,RamsayRE,RowanAJ,PryorFM.Specialconsiderationsintreatingtheelderlypatientwithepilepsy.Neurology.2004;62(5Suppl2):S249.Lossius,MI,etal.Poststrokeepilepsy:occurrenceandpredictorsalong-termprospectivecontrolledstudy.Epilepsia2005;46,12461251.,流行病学,痫性发作与卒中类型的关系,JournalofClinicalElectroneurophysiology(China),September2005,Vol.14,No.3,危险因素,早发性痫性发作病灶面积、脑出血、皮质受累迟发性痫性发作病灶面积、皮质受累、早发性痫性发作、卒中严重程度,GrahamNSetal.Incidenceandassociationsofpoststrokeepilepsy:theprospectiveSouthLondonStrokeRegister.Stroke.2013Mar;44(3):605-11GuoqingWang,etal.AnalysisofRiskFactorsforFirstSeizureafterStrokeinChinesePatients.BiomedResInt.2013;2013:702871,危险因素,脑内出血、蛛网膜下腔出血皮层受累（出现转换）大范围神经元损伤（多脑叶受累）、心血管栓子脱落所致脑梗年龄：35%(aged3564years)vs67%(olderthan65years)男性？-2：1伴有残疾的卒中患者,AlbertiA,etal.Earlyseizuresinpatientswithacutestroke:frequency,predictivefactors,andeffectonoutcome.VascHealthRisManag,2008,4(3):715-20LeoneMA,etal.Riskfactorsforafirstepilepticseizureafterstroke:acasecontrolstudy.JNeurolSci,2009;277(1-2):138-42.HauserWA,AnnegersJF,KurlandLT.IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester,Minnesota:19351984.Epilepsia1993;34:453468.,危险因素,1710patientsweretreatedwithacutestroke94patientswithpost-strokeseizure(5.5%)MCA：80%PCA：15%ACA：5%早发性癫痫：8.5%(in15days)晚发性癫痫：91.5%(over15days),BorcsikLszl,DiszeghyPter.Epilepticseizuresafterstroke.ClinNeurosci/IdeggySzle2006;59(56):201215.,危险因素,静脉梗塞引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多,但常在妇女妊娠和产褥期引起各种类型的顽固性癫痫发作妊娠尤其是产后妇女2周内出现部分性发作和继发全面性发作,伴昏睡或嗜睡者,要考虑皮层静脉血栓形成的可能血管畸形卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高,FerroJM,etal.Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis:riskfactorsandroleofantiepileptics.Stroke,2008,39(4):1152-8.,危险因素痫性发作与卒中类型,HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke,Nervenarzt,2009,80(4):405-14,痫性发作与卒中时间的关系,BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol.2000;57:1617-1622,1897patientsavailableforanalysis.Duringthestudy,seizuresoccurredin168patients(8.9%),including140(8.6%)of1632withischemicstrokeand28(10.6%)of265withhemorrhagicstroke.,痫性发作与卒中类型及时间的关系,BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol.2000;57:1617-1622,Kaplan-Meier生存曲线,痫性发作与卒中部位的关系,Faught研究：壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作，脑叶出血常并发癫痫：颞叶41%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%小脑及脑干出血极少继发癫痫AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫Berger研究：排除中风类型的影响，病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者,FaughtE,etal.Neurology,1989,39:1089BergerAR,etal.Neurology,1988,38:1363,cerebralmicrobleeds(CMBs),Thelocationofcerebralmicrobleeds(CMBs)on3D-enhancedT2*-weightedgradientechosequenceofMRI(arrows)(A)infrontallobe.(B)inthalamus,SWI的临床应用,A,B,C,A：T1WI；B：T2WI，A、B均未见脑梗死灶内出血；C：SWI示病灶呈等信号，内有斑点状低信号出血灶，病灶内小静脉分支较对侧明显减少,右侧额颞叶急性脑梗死MRI表现,CMBs,Imagesusedfortheevaluationofmicrobleedcounts.(a)Originalmagnitudeimage.(b)SWIhighpassfilteredphaseimage,whichgivesadditionalinformationcomparedtotheoriginalmagnitudeimage.(c)SWIoverfiveslices(aproductofcombiningmagnitudeandphaseinformation),showing4deepCMBs.mIP最小密度投影,JMagnResonImaging.Jan2010;31(1):142148.,IncidenceandPredictorsofLateSeizuresinIntracerebralHemorrhages,byCostanzaRossi,VeerleDeHerdt,NellyDequatre-Ponchelle,HildeHnon,DidierLeys,andCharlotteCordonnier,StrokeVolume44(6):1723-1725May24,2013,Probabilityofremainingfreeofseizures(KaplanMeiersurvivalcurves),accordingtolobarbrainmicrobleeds(BMB)categories(n=231).,RossiCetal.Stroke.2013;44:1723-1725,发病机制,MyintPKetal,Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy.PostgradMedJ2006;82:568572,缺血缺氧,水电酸碱紊乱,神经递质改变,血液成分刺激,其他,早发性癫痫,生化代谢障碍,发病机制,中风囊机械刺激,神经元变性，细胞膜稳定性改变,胶质细胞增生,其他：铁沉积突触重排GABA、谷氨酸氧自由基、过氧化物。,迟发性癫痫,癫痫灶形成,JoseM.Ferro.PoststrokeEpilepsyepidemiology,pathophysiologyandmanagement.DrugsAging2004;21(10):639-653,临床表现,发作类型,国内数据：单纯部分性发作：61%部分继发全面性发作：28%癫痫持续状态：9%国际研究：部分性发作占42%-89%复杂部分性发作占3%-14.3%癫痫状态占4%-10%迟发性癫痫中则以全身强直-阵挛性发作多见,发作类型,癫痫持续状态卒中人群的1%卒中后癫痫的10%,DeReuckJ,VanMaeleG.Statusepilepticusinstrokepatients.EurNeurol,2009;62(3):171-5.,临床表现,癫痫，失神及精神运动性发作极少见早发性癫痫发作形式单一，晚发性复杂不同程度的肢体活动障碍不全或完全性运动性失语偏身或单肢感觉减退,BergesS,MoulinT,BergerE,etal.Seizuresandepilepsyfollowingstrokes:recurrencefactors.EurNeurol.2000;43(1):3-8.,诊断,临床表现脑电图：78%呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和5%神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）,脑电图,Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes59:195-202,治疗,中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况：严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热,治疗,治疗时机是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗?药物选择哪种AEDs最适合卒中患者?何时停药2年？,治疗,到目前为止，尚没有针对卒中后癫痫发作和癫痫症患者抗癫痫治疗的最佳时机和类型进行的专门评述。首次或第二次卒中后癫痫发作后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗的决定应个体化，主要取决于首次癫痫发作对功能的影响以及患者的优先选择卒中后癫痫的发作频率以及预测因素（卒中部位、亚型和严重性）对于决定一名卒中患者何时接受抗癫痫治疗是很重要的,RyvlinP,MontavontA,NighoghossianN.Neurlology2006;67(S4):S3S9,2009AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南,20%以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24h内可在SAH后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药(b类，B级证据)不推荐对患者长期使用抗惊厥药(类，B级证据)但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药(b类，B级证据),2011AHA/ASA脑静脉血栓形成指南,对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进一步发展（，B）对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（a，C）对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（，C）,2013年欧洲卒中组织关于颅内动脉瘤及SAH的管理指南,7%的患者在发病时出现癫痫发作，10%在发病后最初几周内出现癫痫，0.2%出现惊厥性癫痫持续状态8%昏迷患者为非惊厥性癫痫持续状态没有数据显示连续EEG监测可以改善患者预后推荐：临床出现相关症状的患者可以使用抗癫痫药物没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（类证据，C级推荐）,2011AHA/ASA脑出血指南,有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；(Revisedfromthepreviousguideline)精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；(Newrecommendation)卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据),中国指南2010,目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据不推荐预防性应用抗癫痫药物（推荐，D级证据）孤立发作一次或急性期的痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（推荐，D级证据）脑卒中23个月后再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（推荐，D级证据）卒中后癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处理（推荐，D级证据）脑血管畸形手术切除的适应证药物不能控制的癫痫频繁发作,药物一级与二级预防,2010年系统综述评价AEDs预防卒中后癫痫的疗效检索并分析19502009年随机对照研究的数据评价药物对卒中后癫痫的预防作用,KwanJ,WoodE.Antiepilepticdrugsfortheprimaryandsecondarypreventionofseizuresafterstroke.CochraneDatabaseSystRev,2010,(1):CD005398.,药物一级与二级预防,没有随机对照研究评价AEDs与安慰剂比较对预防卒中后癫痫的疗效有三项RCT评价不同药物之间对卒中后癫痫的二级预防的疗效：一项在老年患者（meanage72）中的研究评价CBZ，LTG(lamotrigine)，GPB(gabapentin)的疗效SANAD研究一项卒中后癫痫的LTG与CBZ的随机对照研究,三项RCT评价,目前仍没有充分的证据支持常规应用AEDs用于一级及二级预防卒中后癫痫,治疗进展一级预防,2010年Cochrane系统评价卒中后癫痫抗癫痫药物的一二级预防1项丙戊酸钠和安慰剂对照的RCT发现二者在脑出血后癫痫的一级预防无明显差异2011年丙戊酸钠和安慰剂对照的RCT发现丙戊酸钠能降低早期痫性发作，但不能减少脑出血后痫性发作复发2014丙戊酸钠和安慰剂对照的RCT中国在研,GiladRetal.Arepostintracerebralhemorrhageseizurespreventedbyanti-epileptictreatment?EpilepsyRes.2011Aug;95(3):227-31SykesLetal.Antiepilepticdrugsfortheprimaryandsecondarypreventionofseizuresafterstroke.CochraneDatabaseSystRev.2014Jan24HuXetal.IntJStroke.2014Aug;9(6):814-7,治疗进展一级预防,2011年荷兰随机对照安慰剂试验：左乙拉西坦和安慰剂对照的RCT卒中7天内口服左乙拉西坦1500mg/d，3个月结论：预防卒中后癫痫不可行入组率太低16例终止,vanTuijlJH,etal.Earlytreatmentafterstrokeforthepreventionoflateepilepticseizures:Areportontheproblemsperformingarandomisedplacebo-controlleddouble-blindtrialaimedatanti-epileptogenesis.Seizure.2011;20:285291,治疗进展二级预防,2002年加巴喷丁加巴喷丁耐受度和疗效好2007年拉莫三嗪和卡马西平对照的RCT发现拉莫三嗪的耐受度及疗效较好2012左乙拉西坦和卡马西平randomizedopen-labelstudy发现左乙拉西坦安全有效，且在认知功能改善上优于卡马西平,GiladR,etal.Monotherapyoflamotrigineversuscarbamazepineinpatientswithpoststrokeseizure.ClinNeuropharmacol.2007;30:189195Alvarez-SabnJetal.Gabapentininlate-onsetpoststrokeseizures.Neurology