（临床检验诊断学专业论文）我国中部农村地区hiv感染者aids病人机会性感染相关研究.pdf

中国医科大学研究生学位论文独创1 兰y 辔1 7 6 9 4 7 5 缈 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地 方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含 为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同 工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并 表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名：壹盏圣丕日期：逆：乡 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究 生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保 证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科 大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学 校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许 论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密 内容除外) ，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名： 指导教师签名： 日 期o 目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要4 二、英文缩略语7 三、论文 前言8月u 舌8 材料与方法9 实验结果1 4 讨论2 4 结论2 7 四、本研究创新性的自我评价2 8 五、参考文献2 9 六、附录 综述。31 在研期间成绩 3 9 致谢4 0 个人简介。4 i 中文论著摘要 我国中部农村地区h i v 感染者 a i d s 病人机会性感染相关研究 目的 了解我国中部农村地区h i v 感染者a i d s 病人的机会性感染的种类、发生率， 并探讨其与c d 4 + t 细胞、h i v 病毒载量之间的关联性。通过为期1 年的队列研究 分析采供血途径为主h i v 感染者a i d s 病人的死亡与机会性感染的关系，旨在为 我国艾滋病防治工作提供科学依据。 方法 通过前瞻性队列研究的方式，于2 0 0 7 年在河南省唐河县艾滋病患者较为集中 的1 2 个村招募所有h i v 感染者a i d s 病人为研究对象，研究3 9 0 名队列人群在首 次调查中机会性感染的类型、发生率及治疗情况；采集静脉血检测c d 4 + t 淋巴细 胞、病毒载量、h i v 耐药和弓形虫抗体i g m ，采集痰标本检查结核分枝杆菌和卡 氏肺孢子虫，采集口腔分泌物检测真菌。通过对招募队列人群为期1 年的跟踪随 访，了解采供血途径为主h i v 感染者的死亡率及主要影响因素。 结果 1 、队列人群的社会人口学特征 河南省唐河县3 9 0 名h i v 感染者参加了首次调查，其中男性1 9 4 人( 4 9 7 4 ) ，女性1 9 6 人( 5 0 2 6 ) ；平均年龄4 4 9 5 周岁；3 9 0 名h i v a i d s 感染者中 3 0 9 人进行了抗病毒治疗，其中治疗时间最短为4 个月，最长为7 0 个月，平均治 疗时间为3 8 6 个月。 2 、队列研究机会性感染及其相关结果 ( 1 ) 3 9 0 名h i v 感染者- a i d s 病人中机会性感染的发生率为4 7 3 ( 18 5 3 9 0 ) ， c d 4 + t 细胞计数水平与机会性感染之间存在统计学关联性( p 0 0 5 ) ，c d 4 + t 细 胞小于2 0 0 个似组人群机会性感染的发生率( 5 9 5 7 ) 高于c d 4 + t 细胞介于 2 0 0 5 0 0 个m 和5 0 0 个仙l 组人群。 ( 2 ) 抗病毒治疗组3 0 9 人，占所有招募队列人群的比例为7 9 2 ，c d 4 + t 细胞3 6 3 6 个似，机会性感染发生率4 7 9 ( 1 4 8 3 0 9 ) ，未治疗组c d 4 + t 细胞 3 9 9 1 个p l ，机会性感染发生率4 0 7 ( 3 7 9 1 ) 。治疗组中1 2 个月随访到2 6 2 人 一直接受抗病毒治疗，首次调查入组时和1 2 个月随访时机会感染发生率分别为 5 0 4 ( 1 3 2 2 6 2 ) 和3 8 5 ( 1 0 1 2 6 2 ) ，1 2 个月随访时明显降i l 毛( p 0 0 5 ) ，1 2 个月 随访的c d 4 + t 细胞也由首次调查入组时的3 7 6 个似上升至3 9 8 个仙l ，有统计学 意义( p o 0 1 ) ；未治疗组的8 1 人中1 2 个月后参加随访的有6 0 人，首次调查入组 时和1 2 个月随访时机会性感染发生率分别为4 0 o ( 2 4 6 0 ) 和6 8 3 ( 4 1 6 0 ) ， 1 2 个月后出现了显著升高q 0 0 5 ) ，c d 4 + t 细胞也由入组时的4 0 3 7 个“l 下降至 3 6 8 9 个p l 。 ( 3 ) 首次调查中经h a a r t 治疗无耐药突变位点发生机会性感染的患者有7 例( 3 5 ) ，耐药突变后发生机会性感染的患者有2 3 例( 3 4 8 ) ，无统计学意义。 3 、死亡危险因素分析 参加首次调查的h i v 感染者队列中1 3 人在1 2 个月随访时死亡，死亡率为 3 6 8 7 1 0 0 0 人年( 9 5 c i1 6 8 3 5 6 9 1 ) ；主要死因是机会性感染，占全部死因的6 9 2 ( 9 1 3 ) ；多因素c o x 回归分析显示，首次调查时的机会性感染、c d 4 + t 细胞计 数水平( 2 0 0 个i t 1 ) 和存在基因型耐药与h i v 感染者死亡之间存 在显著的统计学关联性( p o 0 5 ) ，其危险比分别为5 2 1 ( 1 f 沿y - 1 6 3 8 ) 、& 6 9 ( 9 5 c i ：2 2 1 - - - , 3 4 0 9 ) 和龟0 8 ( 9 5 c i ：1 2 5 - - 1 3 3 5 ) 。 结论 1 、h i v 感染者a i d s 病人队列中接受抗病毒治疗的人群机会性感染的发生率 仍然较高，应引起关注； 2 、c d 4 + t 细胞小于2 0 0 个似组h i v 感染者a i d s 病人机会性感染的发生率 高，应针对不同免疫水平的h i v 感染者a i d s 病人采取不同的预防和治疗措施： 2 3 、机会性感染、低c d 4 + t 细胞计数水平和有基因型耐药是h i v 感染者a i d s 病人的主要死因，提示应预防和控制机会性感染、扩大耐药检测，及时调整用药 方案，进一步延长艾滋病人存活时间。 关键词 艾滋病；机会性感染；死亡危险因素 3 英文论著摘要 r e l e v a n ts t u d yo fo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o ni nh i v a i d s s u b j e c t sf r o mm i d d l er u r a la r e a so fc h i n a o b j e c t i v e w i t hi n v e s t i g a t i o no ft h et y p ea n di n c i d e n c er a t eo fo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n si n h i v a i d sp a t i e n t si nm i d d l er u r a la r e a so fc h i n aa n da n a l y s i so fi m m u n es t a t u so f f o l l o w - u po fh i v - i n f e c t e d a i d sp a t i e n t sb yc o m p a r i s o nt ot h er e l a t i o n s h i pa m o n g c d 4 + tc e l l sc o u n t sa n dh i vv i r a ll o a d ，t h i ss t u d ya i mt ol e a r nt h er e l a t i o n s h i po f o p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n sa n dm o r t a l i t yo fh i v a i d sp a t i e n t sw h o s eh i vi n f e c t i o nd u e t ob l o o dc o l l e c t i o na n ds u p p l yc h a n n e l sb yo n ey e a rf o l l o w - u p ，s oa st op r o v i d e s c i e n t i f i cb a s i st oc o m b a ta n dc o n t r o lt oo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n si nh w a i d sp a t i e n t s i n0 1 1 1 c o u n t r y m a t e r i a l sa n dm e t h o d s i n i t i a ls u r v e yo f3 9 0h i v a i d sw a st a k e ni nt h et y p eo fo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n , t r e a t m e n ta n dc l i n i c a ls y m p t o m sb ym e a n so fp r o s p e c t i v ec o h o r td e s i g n ，s e l e c t i n ga h i g h e rc o n c e n t r a t i o no fp e o p l el i v i n gw i t ha i d sa saq u e u e ，f o l l o w - u po f12v i l l a g e si n t a n g h ec o u n t y , h e n a np r o v i n c e ；c d 4 + c e l l sc o u n t s ，v i r a ll o a d ，d r u gr e s i s t a n c ea n d a n t i b o d i e si g mo ft o x o p l a s m ag o n d i iw e r et e s t e dt h r o u g hv e n 0 1 j sb l o o d ，s p u t u mw a s c o l l e c t e dt oe x a m i n em y c o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i sa n dp n e u m o c y s t i sc a r i n i ic a r i n i ，o r a l s e c r e t i o n sc o l l e c t e dw e r ee x a m i n e df o rf u n g i a f t e ro n ey e a rr e c r u i t m e n tc o h o r th a d b e e nt r a c k e df o l l o w - u pa n di n v e s t i g a t e d ，a n dl e a r n e dt h em o r t a l i t yr a t ea n dm a j o r f a c t o r si n f l u e n c i n go fh i vp a t i e n t si n f e c t e db yb l o o dw a y r e s u i t s 1 q u e u et h ep o p u l a t i o nc h a r a c t e r i s t i co ft h ef o l l o w u ps t u d y 3 9 0h i v a i d si n f e c t e dp e o p l ei nw a n e , h ec o u n t y , h e n a np r o v i n c ew e r er e c r u i t e d 、 a c c o r d i n gt ot h ei n c l u s i o nc r i t e r i a , i n c l u d i n gm e no f19 4 ( 4 9 7 ) ，w o m e no f19 6 4 ( 5 0 3 ) ；m e a na g eo f 4 4 9 5y e a r so l d ；3 3 8h 1 v a i d s p a t i e n t sh a db e e nt r e a t e d ，t h e t i m eo ft h e r a p yr a n g e df r o m4m o n t h st o7 0m o n t h s ，t h ea v e r a g et r e a t m e n tt i m ew a s 3 8 6m o n t h s 2 q u e u er e s e a r c ho no p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n sa n dr e l e v a n tr e s u l t s ( 1 ) o f3 9 0h i v a i d sp a t i e n t s ，o p o r t u n i s t i ci n f e c t i o nw e r ea c c o u n t e df o r 4 7 3 ( 18 5 3 9 0 ) ，c d 4 + c e l lc o u n t sa n do p o r t u n i s t i ci n f e c t i o ns h o w e ds t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t ( p 0 0 5 ) ，w h i l et h eo p o r t u n i s t i ei n f e c t i o nr a t ei nt h eg r o u po fc d 4 + c e l l c o u n t sl e s st h a n2 0 0 i x l ( 5 9 5 7 ) w a sh i g h e rt h a n2 0 0 5 0 0c e l l 山a n d5 0 0 p 1 ( 2 ) 3 0 9h i vi n f e c t i o np a t i e n t so ff i r s t s u r v e yw h oh a v ea c c e p t e da n t i v i r a l t h e r a p ya c c o u n t e d t h er e c r u i t m e n to ft h e p e o p l ef o r7 9 2 t h e i n c i d e n c eo f o p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n si np a t i e n t sa c c e p t e da n t i v i r a lt h e r a p yw a s4 7 9 ( 1 4 8 3 0 9 ) ， w h i l et h er a t eo fo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o ni np a t i e n t su n a c c e p t e da n t i v i r a lt h e r a p yw a s 4 0 7 ( 3 7 9 1 ) c d 4 + c e l lc o u n t si np a t i e n t sa c c e p t e da n t i v i r a lt h e r a p y ( 3 6 3 6m 1 ) w a sl o w e rt h a np a t i e n t su n a c c e p t e d ( 3 9 9 1 仙1 ) 2 6 2h i v a i d ss u b j e c t sw e r er e c u i t e di nt h ef o l l o w - u ps t u d ya f t e r12m o n t h s a n t i v i r a l t h e r a p y f o rt h ep a t i e n t sa c c e p t e d a n t i v i r a l t h e r a p yd u r i n g 12m o n t h s ， i n c i d e n c eo fo p p o m m i s t i ci n f e c t i o n si np a t i e n t so f12m o n t h sf o l l o w - u pw a s5 0 4 ( 1 3 2 2 6 2 ) ，s i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h a ti np a t i e n t so ff i r s ti n v e g a t i o n ( 3 8 5 1 0 1 2 6 2 ) ( p o 0 5 ) c d 4 + c e l lc o u n tr i s ef r o m3 7 6u1t o3 9 8l a1a f t e r1 2m o n t h so f f o l l o w - u ps t u d y , a n dt h e r ei sas t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c eq 0 01 ) f o rp a t i e n t su n a c c e p t e d a n t i v i r a lt h e r a p y , 6 0h w a i d ss u b j e c t sw e r er e c u i t e di nt h ef o l l o w - u ps t u d y t h er a t e o fo p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n si np a t i e n t so f12m o n t h sf o l l o w - u pw a s4 0 o ( 2 4 6 0 ) ， s i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a ti np a t i e n t so f f i r s ti n v e g a t i o n ( 6 8 3 4 1 6 0 ) 0 0 5 ) c d 4 + c e l lc o u n tf a l lf r o m4 0 3 7u1t o3 6 8 9p1a f t e r1 2m o n t h so f f o l l o w - u ps t u d y ( 3 ) 7o fp a t i e n t s ( 3 5 ) h a ds h o w no p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o nb u tn or e s i s t a n c e m u t a t i o na f t e rh i g h l ya c t i v ea n t i r e t r o v i r a lt h e r a p y ( h a a r t ) i nt h ef i r s ti n v e s t i g a t i o n a f t e rr e s i s t a n c em u t a t i o n , 2 3o fp a t i e n t s ( 3 4 8 ) h a ds h o w no p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n t h et w og r o u p sd on o th a v es t a t i s t i c sd i f f e r e n c e s 3 a n a l y s i so f r i s kf a c t o ro f d e a t h 5 13 p a t i e n t sw s sd e a di nt h ef i r s ts u r v e yo f12m o n t h so ff o l l o w - u p ，r a t eo fd e a t hw a s 3 6 8 7 1 0 0 0 p e o p l ey e a r ( 9 5 c i1 6 8 3 5 6 9 1 ) ；m a i n r e a s o no fd e a t hw a st h e o p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n , a c c o u n tf o r6 9 2 ( 9 13 ) ；m u l t i - f a c t o r sc o xr e g r e s s i o ns h o w s t h a to p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o na n dc d 4c e l lc o u n t s ( 2 0 0u1 ) i np a t i e n t s w a ss i g n i f i c a n t l ya s s o c i a t e dw i t l l p a t i e n t s w i t hr e s i s t a n c eg e n ea n dd e a dp a t i e n t s ( p 1 0 0 0i u m l 的病人进行耐药株基因变异测定。病毒r n a 提取、r n a 逆 转录p c r 和套式p c r 、核苷酸序列测定方法见文献【8 1 ，将拼接和修订后的序列提 交到s t a n f o r dh i vd r u gr e s i s t a n c ed a t a b a s e0 a t t p ：h i v d b s t a n f o r d e d u h i v ) ，分析耐 药变异的位置和种类。 1 2 4 、结核菌检测 采用抗酸染色法进行涂片镜检( 抗酸染液为台湾b a s o 公司产品) ，抗酸阳性 的进一步进行p c r 检测( 试剂盒为深圳匹基公司的) ，引物为：i n s 2 15 - 2 c g t g a g g g c a t c g a g g t g g c 3 、i n s 2 25 2g c g t a g g c g t c g g t g a c aaa 3 ，。同时进行结核菌的液体培养( 采用生物梅里埃公司的分枝杆菌培养瓶和3 d 培 养仪) 。 5 、卡氏肺孢子虫检测 采用六甲基四胺银染色方法：镜检发现呈圆形、椭圆形或月牙形包囊，囊壁 呈棕色或黑褐色，囊内小体不着色；或者当囊内小体逸出时，空囊形成的括弧样 结构，确定为卡氏肺孢子虫包囊。 6 、弓形虫抗体i g m 检测 采用海南生物工程有限公司的e l i s a 试剂盒进行检测弓形虫i g m 抗体。 7 、真菌检测 采用涂片镜检及分离培养的方法。 ( 二) 机会性感染诊断 h i v a i d s 诊断依据为艾滋病诊疗指南例。机会性感染诊断依据：具备以下 诊断标准中第1 项和( 或) 其他3 项即诊断为结核病：痰、粪、2 4h 尿沉淀、分泌 物、支气管镜灌洗液抗酸染色法涂片阳性或组织活检证实；有明显结核中毒症状； 胸部x 线片示有活动性肺结核改变；抗结核治疗有效。非结核分枝杆菌培养为 阳性为非结核分枝杆菌感染。卡氏肺孢子菌肺炎为六甲基四胺银染色法涂片阳 性。口腔真菌感染：涂片见到真菌孢子或假菌丝或真菌培养阳性。弓形虫病 同时具备典型临床表现，酶联免疫法测定特异性抗体i g m 阳性。带状疱疹主要 依据典型临床表现。 六、统计分析 用e p i d a t a 3 2 建立数据库，数据经双人双遍录入后，进行一致性检验及逻 辑核对。s p s s l 0 0 统计软件和e p i 2 0 0 0 统计软件进行数据分析处理，包括均数、 频数、百分数、x2 检验等分析。应用s a s 9 0 软件进行统计分析，c o x 比例风险 ： 1 3 回归模型进行h i v 感染者死亡的单因素和多因素分析，在单因素分析的基础上采 用逐步回归法筛选最终的变量并建立模型。结局变量定义为死亡，删失变量定义 为到随访时间所有未死亡人群，变量入选模型的p 0 2 0 ，变量保留在多因素模型 中的水平限定为p 0 0 5 。 、一般情况 l 、社会人口学情况 实验结果 2 0 0 7 年7 月在河南省唐河县共招募符合标准的h i v a i d s 感染者3 9 0 人，其 中，男性1 9 4 人( 4 9 7 ) ，女性1 9 6 人( 5 0 3 ) ；平均年龄4 4 9 5 周岁，其基本 情况见表1 。 表l ，河南省唐河县既往h i v 感染者基本情况( n = 3 9 0 ) 1 4 2 、传播途径分布 3 9 0 名h i v a i d s 感染者中献血感染最多，占9 6 7 ，住院输血感染占0 5 ， 性途径感染占1 8 ，母婴途径感染占0 8 ( 图1 ) 9 6 9 图1 ，h i w a i d s 感染者传播途径的构成 3 吸烟饮酒状况 3 9 0 名h i v a i d s 感染者中吸烟占3 6 2 ，饮洒占2 1 0 ( 图2 3 ) 。 不吸烟。麟 图2 ，h i v a i d s 感染者吸烟情况构成 图3 ，h i v a i d s 感染者饮洒情况构成 1 5 4 、初始治疗情况 3 9 0 名h i v a i d s 感染者中有8 1 人未进行治疗，3 0 9 名h i v a i d s 感染者治 疗时间最短的为4 个月，最长时间为7 0 个月，平均治疗时间为3 8 6 个月，治疗 时间中位数为4 3 个月，4 8 6 0 个月时间段的治疗人数最多，为1 2 4 人( 见图4 ， 表2 ) 。 n v p + d 4 t + 3 t c 。 4 0 3 图4 ，h i v a i d s 感染者治疗情况构成 表2 ，3 0 9 名h i v a i d s 感染者治疗时间分布 n v p + d d i + d 4 t ， 1 o b 治疗时间( 月)人数 1 2 1 2 2 4 3 4 8 - 6 0 7 2 1 1 4 9 4 7 7 3 1 1 9 l o 二、队列研究机会性感染及其相关结果 ( 一) 队列人群机会性感染的相关结果 l 、首次调查对象的机会性感染谱 3 9 0 名h i v 感染者a i d s 病人中发生肺部感染的患者最多，占2 4 4 0 ；其次为 1 6 发热，有7 6 人，占1 9 5 ；未发现卡氏肺孢子虫感染( 见图5 ) 。 ；3 0 嚣2 5 然 2 0 1 6 l o 5 o 蒂 1 图5 ，h i v 感染者a i d s 病人机会感染发牛率 2 、机会性感染发生率及与免疫状态及病毒载量的关联性 队列人群中4 7 3 ( 18 5 3 9 0 ) 发生了以上机会性感染中的至少一种机会性感 染，最多者同时存在以上5 种机会性感染。c d 4 + t 细胞计数水平与机会性感染之 间存在统计学关联性( p o 0 5 ) 。 表3 ，机会性感染率与不同免疫水平的关联性 指发生了以上至少一种机会性感染者。 3 、每种机会性感染与c d 4 + t 细胞水平的关联性 首次调查对象总体的c d 4 + t 细胞计数的平均为3 6 8 9 1 2 3 3 5 3 个仙，表4 1 7 显示，随着c d 4 + t 细胞水平越低发热、腹泻、弓形虫病的发生率就越高( p o 0 5 ) ( 表 5 ) 。 表5 ，不同h 1 7 病毒载量水平下的机会性感染发生率( ) ( 二) 机会性感染与抗病毒治疗的关联性 1 、抗病毒治疗组与未抗病毒治疗组机会性感染的比较 将队列人群分为抗病毒治疗组和未抗病毒治疗两组。治疗组3 0 9 人，占所有 招募队列人群的比例为7 9 2 ，机会性感染发生率4 7 9 ( 1 4 8 3 0 9 ) ；未治疗组 8 1 人，机会性感染发生率4 0 7 ( 3 7 9 1 ) 。治疗组的机会性感染略高于未治疗组。 治疗组和未治疗组不同机会性感染的发生率见表6 。 1 r 表6 ，抗病毒治疗者与未开展抗病毒治疗者的机会性感染发生率比较 2 、抗病毒治疗组与未抗病毒治疗组机会性感染、免疫水平及h i v 病毒载量的比较 表7 显示，治疗组c d 4 + t 细胞平均为3 6 3 6 个“1 ，病毒载量3 4 7 5 5 2i u m l ， 未治疗组c d 4 + t 细胞平均为3 9 9 1 个p l ，病毒载量2 5 3 4 2 9i u m l ，治疗组的c d 4 + t 细胞比未治疗组低，治疗组的病毒载量比未治疗组高。 表7 ，治疗组与未治疗组的机会性感染及免疫水平、病毒载量的水平比较 3 、抗病毒治疗组在随访中机会性感染发生率及免疫状态状态变化 情况 ( 1 ) 治疗组在入组时及1 2 个月随访时机会性感染发生情况 治疗组的3 0 9 人中有2 6 2 人( 其余病人由于多种原因中途中断治疗或失访) 从入组至1 2 月随访时一直接受抗病毒治疗，入组时机会感染发生率为5 0 4 ( 1 3 2 2 6 2 ) ，1 2 个月随访时机会性感染的发生率为3 8 5 ( 1 0 1 2 6 2 ) ，比入组时出 现了显著降低q o 0 5 ) ，见表8 。 1 9 表8 ，入组时及1 2 个月随访时抗病毒治疗组机会性感染发生率比较 ( 2 ) 治疗组入组时与1 2 个月随访时c d 4 + t 细胞及病毒载量检测结果 一直接受抗病毒治疗的2 6 2 人两次c d 4 + t 细胞检测结果分析，首次调查入组 时c d 4 + 均数为3 7 6 个p 1 ，1 2 个月随访的c d 4 + t 均数为3 9 8 个肛l ，两者比较差 异有统计学意义( p o 0 1 ) ，随访的c d 4 + t 细胞大于首次调查( 表9 ) 。首次调查入 组时病毒载量对数均数为2 8 3 7 ，1 2 个月随访的病毒载量对数均数为2 9 8 8 ，两者 比较差异有统计学意义( p 0 0 5 ) ，随访的病毒载量大于首次调查( 表9 ) 。 表9 ，治疗组2 6 2 名两次c d 4 + t 细胞及病毒载量检测结果比较 4 、未抗病毒治疗组在随访中机会性感染发生率及免疫状态状态变 化情况 未治疗组的8 1 人中1 2 个月后随访到的有6 0 人( 其余失访) ，首次调查入组 时机会感染发生率为4 0 o ( 2 4 6 0 ) ，1 2 个月随访时机会性感染的发生率为6 8 3 ( 4 1 6 0 ) ，比1 2 个月前出现了显著升高畔o 0 5 ) 。c d 4 + t 细胞也由1 2 个月前的 4 0 3 7 个似下降至3 6 8 9 个仙。 ( 三) 机会性感染与h i v 基因耐药突变的关联性 对8 6 名接受h a a r t 治疗的病毒载量大于1 0 0 0 砌恤l 的样本进行了基因型耐 药检测分析，6 1 6 的患者( 5 3 8 6 ) 出现一个或多个针对n r t i 主要耐药位点，7 4 4 的患者( 6 4 8 6 ) 出现一个或多个针对n n r t i 主要耐药位点。队列中未出现耐药 突变位点的患者，c d 4 + t 细胞平均为3 2 0 5 个u l ，发生机会性感染的有7 例( 3 5 ) ， 有耐药突变的c d 4 + t 细胞平均为2 1 0 4 个u l ，发生机会性感染的患者有2 3 例 ( 3 4 8 ) ，有耐药突变的c d 4 + t 细胞低于未出现耐药突变的( 见表l o ) 。 表l o ，出现耐药突变与未出现耐药突变相关指标的比较 三、12 个月随访死亡危险因素分析结果 l 、失访原因 本研究首次调查共纳入研究对象3 9 0 名h i v 感染者a i d s 病人，1 2 个月后随 访到3 2 2 人，1 2 个月随访率为8 2 6 ；失访6 8 人，其中死亡1 3 人，外出打工2 4 人，失访情况见图6 。 图6 ，失访原因分析 2 、死亡情况 外地打工，3 5 3 厂- 拒绝调查，8 蹦 死因均经家属、村医和卫生部门死广报告系统核实，队列随 方1 2 个月中死亡 1 3 人。队列1 年死亡率为3 6 8 7 1 0 0 0 人年( 9 5 c i ：1 6 8 3 5 6 9 1 ) 。主要死亡原因 为机会性感染死亡9 人( 6 9 2 ) ，其中冈持续发热、肺部感染、结核、感染性腹 泻、肝炎的分别有3 ，2 ，l ，l ，2 人；恶性肿瘤致死3 人；自杀1 人。其中接受 治疗l o 人( a z t + n v p + d d l 6 人，d 4 t + n v p + 3 t c 4 人) ，未治疗3 人。 3 、死亡的危险因素分析 2 l 分析队列首次调查资料中研究对象的人口学、行为学特征、免疫水平、病毒 载量以及机会性感染与死亡的关系，发现机会性感染、c d 4 + t 细胞计数( 2 0 0 个l x l ) 、基因型耐药( 阳性) 3 个变量与h i v 感染者死亡相关且有统计学意义 ( p 2 0 0 弘1 巴细胞 。 v l 基因型耐药 2 0 0 ，i i l 1 0 0 0 c o p i c s m l 1 0 0 0 c o p i e s m l 否 是 1 9 25 2 9 13 8 9l i 1 0 1 2 7 9 9 1 1 o l 1 2 4 6 7 1 1 4 8 1 0 9 4 9 3 1 951 2 5 7 81 4 5 7 2 肺部感染否2 8 71 1 是 9 2 2 发热否 3 0 31 1 是7 6 2 带状疱疹否3 3 1 是 4 85 。呈譬。 否3 6 4 真菌感染 “ 是 结核 否3 7 2 是6 3 竺、 1 2 30 2 6 7 8 ( o 1 7 1 6 3 ) “ ? 石： o “0 5 0 5 1 ( o 1 5 2 5 7 ) 。 ? 4 9 1 2 60 2 6 1 9 ( o 1 4 1 7 0 ) “ j1 4 ! 、 1 3 6 80 0 0 0 2 ( 3 1 4 4 1 4 8 ) 9 凹、 1 1 8 00 0 0 0 6 ( 2 6 4 3 4 8 8 ) ，8 7 3 1 4 “0 0 0 0 l ( 2 8 6 2 6 6 8 ) 一一 ，o 5 6 o、0 5 7 0 0 4 5 0 ( 0 1 2 4 2 5 2 6 ) ，0 7 1 6 、0 1 8 8 0 6 6 4 3 ( 0 1 5 9 3 2 3 i ) ，。，4 7 4、 6 9 0 4 0 0 0 8 6 ( 1 4 6 3 1 3 6 7 7 ) 一 ，7 9 8 6 9 9 5 2o 0 0 1 6 ( 2 1 9 6 2 9 0 3 9 ) 一 。 5 0 8 7 ( o 呼 2 4 4 4 0 1 1 8 3 9 1 0 2 ) 。 表1 2 ，h i v 感染者a i d s 病人队列死亡原因的多因素c o x 回归分析 讨论 我国既往有偿供血( 浆) 感染h i v 人群是上世纪9 0 年代中期同时期暴露感 染的定群队列，本研究通过1 年的前瞻性队列随访研究客观反映了我国中部农村 地区采供血( 浆) 途径h i v 感染者a i d s 病人的机会性感染种类和感染率以及存 活情况。 本研究队列人群中首次调查4 7 3 ( 1 8 5 3 9 0 ) 发生了机会性感染，所涉及的感 染种类包括：肺部感染、发热、腹泻、口腔真菌感染、结核病、带状疱疹、弓形 虫感染、非结核分枝杆菌感染等，机会感染最多者同时存在以上5 种机会性感染。 c d 4 + t 细胞计数水平与机会性感染之间存在统计学关联性q o 0 5 ) ，提示c d 4 + t 细胞计数水平越低者尤其是小于2 0 0 个似时越容易发生机会性感染，可见c d 4 + t 细胞水平是反应h i v 感染者a i d s 病人免疫状态的一个重要参数【l o 】。因此可将 c d 4 + t 细胞数低于2 0 0 个m ，作为a i d s 开始预防机会性感染的标志【l l 】。 国外文献报赳7 】，h i v 感染者a i d s 病人常见的机会性感染有：结核病、细 菌性肺炎、败血症、真菌感染、c m v 感染等，未经预防治疗的h i v 感染者a i d s 病人卡氏肺孢子虫肺炎( p c p ) 的发生率达7 0 8 0 ，弓形虫脑炎并发率为3 4 0 ，隐孢子虫病是0 4 5 。本研究通过对3 9 0 例h i v 感染者a i d s 病人的 队列随访研究，发现h i v 感染者a i d s 病人的机会性感染涵盖了细菌、真菌、病 毒、原虫等各种病原微生物。临床症状表现复杂多样，波及呼吸、消化、神经、 血液、皮肤等多个系统及器官。在众多的机会性感染中肺部感染9 5 例占2 4 5 ， 发热7 6 人占1 9 5 ，为最常见机会性感染；皮肤感染主要以带状疱疹为主且比较 常见，结核和弓形虫感染的发生率低。本研究c d 4 计数 2 0 0 个p 1 时机会性感染 发病率为5 9 6 ( 5 6 9 4 ) ，高于郜桂菊等n 2 1 报道的4 6 5 ，与张可等【1 3 】研究结果 5 8 接近，但未发生严重的播散性肺结核和卡氏肺孢子虫肺炎，可能与该人群大 多数人( 7 9 2 ) 进行了抗病毒治疗有关。本研究的结果显示，一直接受抗病毒治 疗的2 6 2 名h i v 感染者a i d s 病人机会性感染率在1 2 个月后随访明显降低，由原 来的5 0 4 ( 1 3 2 2 6 2 ) 下降至3 8 5 ( 1 0 1 2 6 2 ) ，c d 4 + t 细胞计数也由3 7 6 个“l ， 上升至3 9 8 个p l 。而未治疗组的机会性感染由4 0 0 ( 2 4 6 0 ) 上升至6 8 3 ( 4 1 6 0 ) ， c d 4 + t 细胞由1 2 个月前的4 0 3 7 个似下降至3 6 8 9 个伽。进一步说明抗病毒治 疗能够降低机会性感染的发生率。 然而，接受抗病毒治疗组机会性感染的发生率仍然高达4 7 9 ( 首次调查) ， 并且高于未治疗组，分析原因可能与治疗人群( c d 4 + t 细胞计数3 6 3 6 个p 1 ) 的 免疫水平低于未治疗人群( c d 4 + t 细胞计数3 9 9 1 个9 1 ) 有关，与有些接受抗病 毒治疗的患者依从性差、产生耐药性( 3 4 名的患者出现p i 耐药突变位点；5 3 名 患者出现一个或多个针对n r t i 主要耐药位点；6 4 名患者出现一个或多个针对 n n r t i 主要耐药位点) 导致没有达到良好的免疫学病毒学反应有关，也与本研究 具有一定的局限性( 调查到的机会性感染症状较轻) 有关，有待于进一步的深入研 究。 虽然部分调查对象抗病毒治疗效果不佳，仍然出现机会性感染，但在1 年的 随访共计只死亡1 3 人