宫颈癌(1)PPT课件.ppt

1,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？,2,梅艳芳,李媛媛,两个因妇癌陨落的明显,3,第一节宫颈肿瘤,4,目的要求,了解宫颈上皮内瘤样病变的定义、病因、病理、临床表现、诊断、治疗。熟悉宫颈癌的病因、病理、转移途径、预后、随访及预防。掌握宫颈癌的分期、临床表现和诊断、治疗。,5,重点宫颈癌的分期、临床表现和诊断方法、治疗。难点宫颈组织学的特异性。,宫颈良性肿瘤宫颈上皮内瘤变（CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌宫颈浸润癌,宫颈肿瘤,7,一、宫颈上皮内瘤样病变,是与宫颈浸润癌密切相关的一种癌前病变反映了宫颈癌发展中的连续过程。,8,CIN病因,病因至今尚未完全明了。目前研究较多的是HPV感染与CIN的关系。宫颈组织学的特异性是宫颈上皮内瘤样病变的病理基础。,CINI主要与HPV亚型6、11、31和35有关;CINI和III主要与HPV亚型16、18、33有关,高危型15个161831333539455152565859687382(占95%的有8个)（占90%的有5个）可能高危型3个265366低危型12个611404243445461707281cp6108,HPV类型,宫颈HPV感染,11,组织发生和发展,正常宫颈上皮的生理原始鳞-柱交界(宫颈癌的好发部位)生理性鳞-柱交界移行带区鳞状上皮化生鳞状上皮化,12,原始鳞-柱交界(宫颈癌的好发部位),13,CIN病理学诊断及分级,14,宫颈上皮内瘤样变,15,CIN临床表现,无特殊的症状体征:宫颈光滑或局部红斑、白色上皮或宫颈糜烂。,16,CIN诊断,根据病史和临床表现及病理学检查，并采用以下辅助检查。1、宫颈刮片细胞学检查：最简单辅助检查2、阴道镜检查：可了解病变区的血管情况3、宫颈和宫颈管活组织检查：确诊最可靠方法,阴道镜检组织活检颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CINI,CINII,CINIII,重度非典型增生,原位癌,锥切或全子宫切除,LEEP,物理治疗(冷冻、电凝、激光),定期复查,诊断结果,处理,CIN的处理,18,二、宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤,年龄呈双峰分布有较长的癌前病变阶段宫颈细胞学检查使之得到早诊断、早治疗使之发病率明显下降,35-39岁,60-64岁,19,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计80年代世界每年新发子宫颈癌461万，死亡为20万以上。,概况,20,概况,我国每年新病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。,21,世界范围内（2000年）50万/年新发病例80在发展中国家我国约占世界新病例数的30世界每年约20余万妇女死于宫颈癌,一、概述,美国发病1.1万2004年我国13.15万/1年美国死亡0.39万2004年我国死亡5.3万/1年,22,概述在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。,23,概述,本病的发病有明显的地理差异。与经济发展有关，但不是唯一因素与对性行为的态度有关。（如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特等发病率较低Muir1987）,24,病因,至今尚未完全明了，相关因素：过早性生活性生活紊乱多产、早年分娩高危男子生殖器病毒感染（HSV型、HPV、CMV）多产等,凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌均为高危男子,25,某些病毒感染：近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如：单纯泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIHSV-2）、人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（HCMV）。HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%57.14%。,病因Etiology,26,组织发生与发展,致癌因素移行带区活跃的未成熟细胞异型细胞（细胞分化不良，排列紊乱，核异常有丝分裂增加）原位癌浸润癌,27,宫颈癌的组织发展,相关名词：原始鳞柱交接部或鳞柱交界：子宫颈颈管部被覆柱状上皮与颈管阴道部被覆鳞状上皮之间在宫颈外口的交接部位，称为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界。,28,生理性鳞柱交接部移行带生理性鳞柱交接部与原始鳞柱交界部之间的区域。鳞状上皮化生被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。（它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生，更不能把它认为是癌）,29,三、组织发生和发展,1.宫颈上皮的生理：颈管部被覆柱状上皮颈管阴道部被覆鳞状上皮,原始鳞柱交接部鳞柱交界,交接于宫颈外口,31,（一）宫颈上皮的生理,E2柱状上皮外移至宫颈阴道部E2柱状上皮又退缩至颈管内部随E2变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部原始鳞柱交接部生理性鳞柱交接部移行带区（宫颈癌好发部位）,32,鳞状上皮化宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。,宫颈癌的组织发展,33,宫颈不典型增生宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生。,宫颈癌的组织发展,34,35,鳞状上皮增生储备细胞增生鳞状上皮化生,非典型增生轻、中度,非典型增生重度,原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,宫颈癌发展过程示意图,36,病理,宫颈浸润癌鳞状细胞癌(8085%)腺癌（510%）鳞腺癌（35%),正常宫颈,宫颈浸润癌,37,外生型（最常见）内生型溃疡型颈管型,巨检,（鳞状细胞癌）,38,外生型,39,鳞状细胞癌,1、巨检（大体观）1)外生型：增生型、菜花型,病理,子宫颈外部生长的浸润性鳞状细胞癌,40,内生浸润型,病理,41,镜检（鳞状细胞癌）,浸润深度不超过5mm宽度7mm,1.镜下早浸癌,2.宫颈浸润癌超出上述测量的范围,42,病检（宫颈腺癌）,巨检癌灶呈乳头状、牙状、溃疡状或浸润型。镜检粘液腺癌：最常见。宫颈恶性腺癌,宫颈腺癌,43,转移途径,直接蔓延：最常见淋巴转移血行转移：很少见,一级组：宫旁、宫颈旁或输卵管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。二级组：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。,临床分期（一）,45,转移途径,1.直接蔓延向上宫腔向下阴道壁两侧宫旁及盆壁向前膀胱膀胱阴道瘘向后直肠直肠阴道瘘,46,2.淋巴转移,宫旁淋巴结髂内、闭孔、髂外淋巴结髂总、骶前、腹股沟淋巴结腹主动脉淋巴结,（为主要转移途径，且转移较早）,一级组,二级组,转移途径,47,3.血行转移,较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,转移途径,临床分期（二）,临床期癌，冠状剖面示意图,49,临床期癌,50,临床期,51,临床表现,症状：阴道流血阴道排液晚期癌的症状,年轻患者:多为接触性流血老年患者:常为绝经后不规则阴道流血,52,临床表现,症状：子宫颈癌患病年龄跨度较大，1585岁，年龄高峰为50岁左右，3040岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：,年龄分布呈双峰状35-39岁和60-64岁,平均52.2岁,概述,54,阴道流血特点：接触性出血轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。,症状,55,症状,阴道排液：压迫症状（严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒症）晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。,56,体征1）宫颈光滑或临床表现临床表现2）宫颈赘生物向外生长，息肉状或乳头状菜花状突向阴道（外生型）。3）宫颈肥大、质硬、光滑或有小溃疡，宫颈管膨大如桶状（内生型）。4）凹陷性溃疡或空洞形成，恶臭，宫旁增厚，结节状，形成冰冻骨盆（晚期）。,空洞状,冰冻骨盆,体征,58,诊断,症状体征辅助检查,59,辅助检查,宫颈细胞学检查碘试验阴道镜宫颈和宫颈管活组织检查宫颈锥切术：LEEP刀,60,宫颈细胞学检查,传统的采用巴氏五级分类法国际上建议采用TBS诊断法（Batheada）LCT、CCT、TCT,61,宫颈细胞学检查,62,宫颈细胞学检查,63,1、宫颈刮片细胞学检查,最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。,宫颈细胞学检查,64,1、宫颈刮片细胞学检查,癌细胞：可见非常大的核，伴明显的染色质分布异常，以及非常大的核/胞质比率。放大倍数65,宫颈细胞学检查,65,67,LCT液基细胞学检测系统（liquid-basedcytologictest）,68,碘试验,将2的碘溶液直接涂在宫颈和阴道粘膜上，观察碘染色的情况。不着色处为阳性，帮助提供活检的部位。,69,2、碘试验始于1938年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高诊断率。,正常宫颈：席勒氏碘染色，见鳞柱细胞交界处,CIN级异常上皮不能被碘染色,70,诊断性锥切术,适应症细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意病变面积较大，超过宫颈1/2者；活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌者,71,宫颈和宫颈管活组织检查,确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。活检选择移行带区或在碘试验、阴道镜指导下。病变是多象限的，主张作多点活检。,72,宫颈刮片细胞学检查：细胞学检查始于1847年，首先用阴道涂片研究女性周期，于1890年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到1944年巴氏才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。,诊断,73,诊断,我国扬大望教授1951年首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。,74,诊断,碘试验：此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。,75,诊断,阴道镜检查：1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。,76,阴道镜检查：,77,诊断,宫颈活检：这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片III级以上）,78,诊断,宫颈锥切术：氮激光肿瘤固有荧光诊断法：应用MJ肿瘤固有荧光诊断仪，宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。,宫颈病变规范化诊治步骤,80,鉴别诊断,宫颈糜烂宫颈息肉宫颈结核子宫内膜癌转移至宫颈,偶有阴道流血，局部见多个溃疡,宫颈活检是唯一可靠的鉴别手段！,81,鉴别诊断,宫颈浸润癌的处理(一),83,宫颈浸润癌的处理（二）,84,宫颈浸润癌的处理（三）,85,预防,普及