2016ATA甲亢的指南解读.ppt

2016ATA甲亢指南亮点解读,2,过去二十年，美国共发布了4版甲亢/甲状腺毒症相关指南,1.SingerPA,etal.JAMA.1995Mar8;273(10):808-12.;2.BaskinHJ,etal.EndocrPract.2002Nov;8(6):457-469.;3.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;4.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,ATA=美国甲状腺学会;AACE=美国临床内分泌医师协会,3,与2011版指南相比，2016新版指南增加了推荐及证据数量,2011ATA21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,推荐数量,引用参考文献,2011版1,2016版2,100个,358个,124个,678个,4,2016版指南提出以患者为中心的最佳诊治策略的核心理念,“一旦诊断确立，负责治疗的医生和患者应当就每一种治疗选择进行开诚布公的讨论，包括治疗方法是否容易获得、获益、疾病恢复的速度、缺点、可能的副作用，以及治疗的花费。基于这些详细的分析和讨论，医生根据最佳的临床判断做出推荐，患者结合个人价值观和喜好，做出最终的决定。”,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,5,主要内容,以患者为中心的最佳诊治策略,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,疾病评估,治疗方案选择,6,全面评估GD的严重程度,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素,7,生化学评估,TSH0.01mU/L,T3型甲亢：血清T3而TT4和FT4正常，常在疾病早期临床型甲亢：TT3、FT3和FT4升高，甲亢表现明显亚临床型甲亢：T3、T4正常，可有或无甲亢表现,TSH正常,甲功正常的高甲状腺激素血症：TBG功能紊乱导致血清TT4(通常TT3，TBG)而无甲亢表现影响T4向T3转化的药物或状况，如胺碘酮、高剂量心得安、极高海拔、滥用安非他明等,TSH正常或升高,FT4时需进一步排除“甲功正常的高甲状腺激素血症”后，需考虑TSH介导的甲亢，如垂体瘤甲状腺激素抵抗：编码甲状腺激素受体基因突变，导致垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感(通常FT4,TT3),RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,TSH=促甲状腺激素;T3=三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素;TT4=总甲状腺激素;TT3=总三碘甲腺原氨酸;TBG=甲状腺结合球蛋白,8,基于目前研究显示，TRAb检测方法的敏感性和特异性可分别达到97%和99%,TozzoliR,etal.AutoimmunRev,2012,12:107113.,意大利一项荟萃分析，利用MEDLINE数据库，纳入1990至2012年关于GD患者TRAb测定的相关文献，评估TRAb第3代免疫测定法在GD诊断中的敏感性和特异性。,9,TRAb的应用使GD诊断成本降低47%，平均诊断时间增快46%,AmyMcKee,etal.AmJManagCare.2012,18:e114.,GD=Graves病；TSI：促甲状腺激素免疫球蛋白,美国一项研究，建立以证据为基础的经济学模式，评估TSI（TRAb）应用在GD诊断中的成本，及对诊断时间的影响,10,由此，TRAb检测在疾病评估中的应用得到扩展,用于支持Graves病诊断,评估ATD的治疗是否需要停药,评估胎儿/新生儿Graves病甲亢的风险,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421,11,2016版指南新增TRAb测定用于病因诊断,2016ATA指南建议对可能患GD的人群(对称性甲状腺肿大、中重度甲亢或新发眼病)开始便行TRAb测定，更划算、方便，同时还可避免放射性碘暴露。更加依赖抗体试验,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,TRAb=促甲状腺受体抗体;TMNG=毒性多结节性甲状腺肿;TA=毒性腺瘤;GD=Graves病,12,2016版指南强烈建议TRAb作为患者是否停药的预测指标,TRAb经治疗12-18月后转阴、甲状腺功能恢复,可以考虑停药,继续ATD治疗或调整为放射碘治疗、甲状腺切除术,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,TRAb=促甲状腺素受体抗体,TRAb持续阳性,13,研究显示，停药时TRAb水平与甲亢复发相关,CarellaC,etal.Thyroid,2006,16:295302.,意大利一项研究，回顾性分析58例接受MMI治疗的GD患者，评估18个月治疗停药后TRAb水平与预后的关系。结果显示甲亢复发的发生率及甲亢复发时间均与停药时TRAb水平有关,14,TRAb阴性的患者，停药后复发率更低,LaurbergPetal.EurJEndocrinol2008;158:69-75,应用18个月抗甲状腺药物治疗后的复发率,2008年PeterLaurberg等发表的一项研究，共纳入179例新诊断GD患者，年龄在20-55岁，随机分入抗甲状腺激素药物治疗组、甲状腺切除术治疗组和放射性碘治疗组(年龄35岁)，在适当时机予左甲状腺素钠以维持甲功正常。抗甲状腺药物治疗在18个月后停用。从治疗起始前到治疗5年后监测血清TRAb水平，评估不同治疗方法对TRAb的影响。,甲亢复发组与甲功正常组在药物治疗18个月中TRAb的变化,#指125I标记TSH结合的抑制百分比,15,2016版指南强烈建议应重视GD患者妊娠期的TRAb监测,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;3.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab,2004,18:289302.;4.DonnellyMA,etal.ObstetGynecol,2015,125:10591062.,16,主要内容,以患者为中心的最佳诊治策略,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,疾病评估,治疗方案选择,17,加强与GD患者沟通以更好选择个体化治疗方案,BritoJPetal.Thyroid25(11):1191,2015,美国JuanP.Brito等发表的一项研究，纳入68例GD患者，其中37例患者分入传统医疗组(UC组)，31例患者进入GD治疗决策工具组(GDChoice)，两组基线情况相似，治疗讨论时长相似，在他们就诊时获得治疗选择方面的知识相似，除此之外，GD治疗决策组组了解更多关于GD治疗方面各种考虑、治疗相关并发症、治疗方案对患者的影响等信息。评估两组对患者临床治疗决策的参与和医生对治疗决策分享的影响。从上图可知，与传统医疗组比，GD治疗决策组更多获取到关于手术永久性瘢痕、术后何时症状可消失、手术后声嘶的可能性、治疗花费等信息。,18,根据患者不同临床特点选择不同治疗方案,=优选的治疗；=可接受的治疗；！=谨慎使用；-=非一线治疗但根据具体临床情况可接受的治疗；X=禁忌a妊娠6个月内；b根据GO的活动程度及其他风险因素确定,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421,19,甲亢治疗方案的选择具有地区特点,1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;2.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97:4549-58.;3.WartofskyL,etal.Thyroid.1991;1(2):129-35.;4.Abraham-NordlingM,etal.Thyroid.2005;15(11):1279-86.,ATD=抗甲状腺药物;GD=Graves病;RAI=放射性碘,20,以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421,需频繁监测甲功ATD的潜在副作用疾病复发的可能,非破坏性治疗药源性甲减可逆可避免手术风险和辐射暴露,手术治疗,ATDs治疗,RAI=放射性碘;ATDs=抗甲状腺药物;TH=甲状腺激素,RAI治疗,21,ATDs的适应证与禁忌,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,TRAb=促甲状腺受体抗体,ATDs治疗,适应证,2011版,ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗的患者推荐选用PTU外。,强烈推荐,22,2016版指南强化了甲巯咪唑用于治疗GD的推荐,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,ATD=抗甲状腺药物;RAI=放射性碘;GD=Graves病;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶,23,2016版指南推荐ATD治疗GD的剂量，并需结合患者具体情况而定,PTU作用时间较短，根据甲亢的严重程度，常需每天2到3次给药,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巯咪唑;FT4=游离甲状腺激素,初始MMI治疗，根据FT4水平决定起始剂量：,初始剂量：,5-10mg,10-20mg,30-40mg,减量至维持剂量：510mg/天,甲功恢复正常,FT4水平,具体治疗方案应根据患者具体情况确定，应综合考虑患者症状、甲状腺大小及血清T3水平等因素,应用MMI一个足疗程后仍为甲亢时，应考虑RAI或甲状腺切除术。对尚未恢复且倾向ATD治疗的患者可继续小剂量MMI治疗12-18个月以上。,首选MMI治疗GD时，治疗疗程约12-18个月，当TSH及TRAb正常时可考虑停药。,24,2016版指南推荐ATD治疗GD的疗程可结合病情和患者意愿延长,强烈推荐,弱推荐,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;TSH=促甲状腺激素;GD=Graves病;TRAb=促甲状腺受体抗体;RAI=放射性碘,25,ATD长期治疗的有效性在不同人群中得到验证,欧洲,68%,50-60%,ATD治疗5-6年后患者的缓解率2,ATD治疗2年后患者的缓解率1,1.KonishiT,etal.EndocrJ.2011;58(2):95-100.;2.MazzaE,etal.JEndocrinolInvest.2008;31:866-72.,ATD=抗甲状腺药物;TRAb=促甲状腺受体抗体,26,应用ATD导致粒细胞缺乏主要发生在起始治疗90天内，PTU导致的肝功能异常发生率更高,7%,72%,85%,出现粒细胞缺乏症的累积发生比例(%),7%中有部分是在停药很长一段时间后再次服药时出现该副反应,高达4%服用PTU的患者极可能出现三倍正常上限以上的肝功能异常，比服用MMI的显著肝功能异常发生率更高，但有研究发现PTU的肝脏毒性时间平均发生周期为服药后120天2,新发粒细胞缺乏症的比例(%),1.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2013;98:477683.;2.CooperDSandRivkeesSA.JClinEndocrinolMetab,2009;94(6):1881-2.,ATD=抗甲状腺药物;GD=Graves病;PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巯咪唑,日本一项研究纳入754名服用ATD后导致粒细胞缺乏症的GD患者(725名服用MMI，28名服用PTU，1名同时服用两种药物)，研究发现1：,强烈推荐,27,轻微的过敏反应可以不必停用ATD,轻微的皮肤反应可在不停用ATD的同时加用抗组胺药治疗。出现ATD持续性的轻微副作用时可停药，改为RAI治疗或手术治疗，若无法行RAI或手术治疗时可选择其他ATD继续治疗。严重过敏反应的病例不推荐使用其他ATD。,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,ATD=抗甲状腺药物,28,以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421,破坏性治疗，发生不可逆甲减，需终身替代治疗可加重Graves眼病,避免手术风险和ATD的潜在副作用,RAI治疗,手术治疗,ATDs治疗,RAI=放射性碘;ATDs=抗甲状腺药物;TH=甲状腺激素,29,RAI的适应证与禁忌,ATDs=抗甲状腺药物,适应证,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,RAI治疗,30,RAI治疗前，即使无甲亢症状，也应预防性使用受体阻滞剂,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,31,RAI治疗前后，可适时应用ATDs,ATDs=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘；GD=Graves病；MMI=甲巯咪唑,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,32,RAI治疗后1周重新应用MMI可稳定甲功，避免RAI治疗后因甲功波动引起的临床症状,*P0.001,*P=0.004,BonnemaSJ,etal.EurJEndocrinol,2003,149:485492,2003年丹麦一项研究，共纳入149例甲亢患者，停用甲巯咪唑4天后予RAI治疗，治疗后随机分为两组，一组在治疗7天后重新予MMI，另一组未重新使用MMI，评估RAI治疗后重新应用ATD对治疗结局的影响。,33,RAI治疗后应监测甲功水平，根据机体反应及时调整治疗方案,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,GD=Graves病;FT4=游离甲状腺激素;TT3=总三碘甲腺原氨酸;TSH=促甲状腺激素;RAI=放射性碘,GD患者接受RAI治疗1-2月内随访应包含对FT4、TT3和TSH水平的评估。在6个月内应每隔4-6周行一次生化检测，直到出现甲减，且经替代治疗后甲状腺功能处于稳定状态。,强烈推荐,RAI治疗后6个月Graves甲亢仍存在，或治疗3个月后机体的反应极小，则建议再次行放射碘治疗。,弱推荐,34,以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价,RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421,破坏性治疗，发生不可逆的甲减，需终身替代治疗存在术后并发症的风险,快速和完全控制甲亢避免放射线暴露和ATD的潜在副作用,RAI治疗,手术治疗,ATDs治疗,RAI=放射性碘;ATDs=抗甲状腺药物;TH=甲状腺激素,35,外科手术的适应证与禁忌,TRAb=促甲状腺受体抗体,适应证,1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.,手术治疗,36,2016版指南新增术前应用钙和维生素D以预防术后低钙