婴幼儿先心病术后监护处理原则PPT课件.ppt

婴幼儿先心病术后监护处理原则,1,.,背景,低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化,2,ATS2007;83:1438,3,SCMC新生儿术后情况,低心排综合症19.0%心律失常8.4%低氧血症7.7%肺炎12.0%肾功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%败血症1.4%,延迟关胸50%多巴胺66%，米力农64%肾上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普钠14%呼吸机使用平均96hr监护室滞留平均8d,4,TGA术后24h心排量变化,5,TOF术后心排指数变化,法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002,6,一、心功能评估方法,有创监测CVP,LAP,RAP,CVP,ABP肺动脉热稀释导管,PiCCOSvO2,乳酸无创监测EKG:心率,心律,S-T段NBP,SpO2,ETCO2NiCO,7,动脉血压,脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流）动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）,8,血压灌注,Percentofcontrol,100,120,80,60,Vascularresistance,Bloodpressure,Cardiacoutput,9,经胸心内置管监测,10,右房压监测,反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷右房SaO2：正常RASaO269.1-81.4%平均78.4%测RA、PASaO2，阶差5%LR分流?,11,左房压监测,反映左室前负荷,有效循环容量指标压力左心功能不全，MR、MS、LVOTO、AI、LR分流，心包填塞，容量过多，A-VB波形高大V波MR，异常波MS,12,肺动脉压监测,监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供/氧利用关系80%,与RA阶差5%,示LR分流?,13,14,心排血量测定方法,Ficks法稀释法(热稀释)Doppler超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）,14,PICCO导管,脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,15,Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,16,17,PICCO,18,19,乳酸监测,血中乳酸含量1.5mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率0.75mmol/L.h）,20,术后血清乳酸变化率与转归,0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity,21,混合静脉血氧饱和度,SvO240%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2S-SvO2）/SaO2)氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系50死亡率,22,术后PvO2与SvO2关系,法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002,23,CI与SvO2的关系,TibbySM,etal.ArchDisChild2003;88:46,24,混合脑氧饱和度,近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送和消耗之间的平衡无创心输出量的指标,INVOS脑氧仪,25,INVOS脑氧仪,26,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图,27,优化前、后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症,贫血,酸中毒轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗合理使用改善心功能的药物,二、心功能不全处理,28,右心功能不全,诱发因素心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能急性右心室限制性生理状况,29,右室收缩、舒张功能障碍判断：心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低,右室限制性生理,30,右室限制性生理,31,右室限制性生理,表现：右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩（右室功能下降）对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢，需长时间强心药物ICU滞留时间延长,32,心房水平右向左分流,心房水平创建右左分流维持左室心排出量及氧输送磷酸二酯酶抑制剂有益减容手术（Glenn术）,33,肺动脉高压,占左向右分流69%、瓣膜病74%术后肺血管阻力增高的危险因素:.生后1-2天的新生儿.肺静脉高压的婴儿和大龄儿童.合并PVR增高的婴儿和大龄儿童.心导管资料提示器质性肺高压.机械性梗阻.肺实质病变，左房压增高，血粘度增高,34,RashidA,etal.ArchDisChild2005;90;92-98,35,肺血管疾病和先心病手术适应证,CO,PVR,Shunt,可手术,艾森门格综合征,?,36,肺血管阻力增高的影响因素,肺泡低氧血PH值血管活性物质体外循环,神经系统的调控肺实质和胸廓疾病机械通气原发疾病,37,肺动脉高压治疗进展：,前列环素及其类似物依前列醇,Epoprostenol（静脉）贝前列素,Beraprost（口服）依洛前列素,Iloprost（吸入）内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体）波生坦,Bocentan（口服）磷酸酯酶抑制剂III、V、氨力农米力农西地那非(Sildenafil)钙离子拮抗剂INO,38,Sildenafil防止INO撤离中的反跳现象,AtzAM,etal.Anesthesiol1999,39,吸入Iloprost疗法SCMC资料,Pp/Ps,CI,40,联合治疗的前景,INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning,41,术后低心排治疗进展,钙增敏剂增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量、钙超负荷不导致心律失常、细胞损伤不损害舒张功能、不延长舒张期时间具有PDE抑制作用、改善前后负荷,42,钙增敏剂Calciumsensitizer,药物：EMD-53998,MCI-154,左西孟旦MCI-154对慢性缺血性心衰治疗有利（日本）抗休克治疗（中国）左西孟旦对低心排治疗有效（美国）口服/静脉药代学相似（中国）治疗CHF血流动力学改善（中国）,43,44,PDEIII抑制剂,PDEIII抑制剂正性肌力作用兼具扩血管功能对心率影响小，心律失常发生率低可预防LCOS的发生负荷量可导致低血压,45,46,米力农对新生儿、小婴儿,防治术后低心排有效且安全性较好明显降低低心排的发生率相对危险性下降55（P=0.023）新生儿应用米力农需复查肌酐清除率以避免过度和过久的血管扩张（ProphylacticIntravenoususeofMilrinoneAfterCardiacOperationsinPediatrics，PRIMACORP）,47,脑钠肽NatriureticPeptides,松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性疾病的诊断和预后的生化指标治疗药物,48,脑钠肽（BNP）,药物：奈西立肽（Nesiritide）卡培立肽（carperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率，用于CHF治疗,PlasmaNT-proBNPlevelshigherthan115pg/mlcanbeusedasamarkerofRVdilatationanddysfunction.,49,脑钠肽（BNP）,50,精氨酸血管加压素（argininevasopressin）,儿茶酚胺类耐药的低血压在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应,51,低剂量糖皮质激素,一项回顾性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松50mg/m2/day,52,甲状腺激素,研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标随机化研究:术后补充T3可增加心输出量,临床研究HR1(n=14,50%病例伴低氧血症(Air)PaO270mmHg,68,0,自主呼吸,辅助通气,Paw,B,A,A,B,B,A,(-),(+),(-),(+),(-),(+),控制呼吸,KPa,Paw,VT(ml),VT,VT,压力-容量环,69,心肺功能互交影响,70,自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响,71,策略：LR分流PH/PHC,右心室后负荷PVR维持：较低PaCO2（28-30mmHg）较好PaO2（100-150mmHg）适当代碱NO气体吸入高频振荡通气,72,Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全较低TV减低PIP避免PEEP尽早撤机PaCO235-45mmHg为宜,策略：,73,策略：LV功能不全,正压通气/PEEP改善左心功能：限制静脉回流降低LV后负荷维持肺容量保持肺泡开放控制肺水肿所致的肺不张改善氧合,74,75,PRVC模式,整个呼吸周期的气道压力预置吸气压力水平防止肺泡内压过高，尽量减少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的弥散面积和驱动压,76,撤机失败的相关原因,残余分流、残余梗阻、瓣膜返流肺血流增加肺动脉压力增加容量/压力超负荷肺血管阻力增加肺间质水肿肺顺应性,77,呼吸机相关肺炎VAP,术后4872h发生发热气道分泌物WBCCRPCXR新的或进展的渗出阴影细菌学检查ETT/肺泡灌洗,78,膈神经麻痹,发生率0.52.2%(2yr10%)病种与手术TAPVD、TOF、IAA、CoA、PDA、B-Tshunt、PABanding、房隔切开等原因：手术损伤牵拉电灼冰霜刺激膈