妊高征 PPT课件.ppt

病例：王某，36岁，妊娠34周，头晕、头痛1周，腹部持续性疼痛3小时入院。患者孕2产1，孕24周时出现下肢浮肿，孕30周血压升高，在当地保健院测血压150/100mmHg，未发现其他异常，服用降压药（具体不详）后好转。近1周感头晕、头痛，于3小时前无明显诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性，无阴道出血。体格检查：T36.5，P96次/分，R20次/分，Bp150/110mmHg。表情痛苦，面色苍白。双肺呼吸音清，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有压痛，双下肢凹陷性水肿（+）。产科检查：宫高33cm,腹围90cm,子宫体硬，有明显压痛，触不清胎位，胎心音听不清。实验室检查：Hb4.1g/L，RBC2.71012/L,WBC13109/L,N0.85,L0.15，BT、CT各130，尿蛋白+。,1,妊娠高血压病,2,.,一、概述,妊娠高血压疾病，旧称“妊高征”本病发生于妊娠20周后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭甚至导致母婴死亡。本病是妊娠期特有的疾病，发病率约10%，为孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。,3,二、病因至今未明,1.发病高危因素,精神紧张年龄18岁35岁疾病慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病营养不良肥胖子宫张力过高初产妇、双胎、羊水过多低社会经济状况,4,异常滋养细胞侵入子宫蜕膜血管学说免疫学说血管内皮细胞损伤营养缺乏遗传因素,2.病因学说,滋养细胞侵入蜕膜血管螺旋动脉粥样硬化胎盘灌注量减少妊娠高血压病,组织相容性抗原过高母胎间抗原呈递及识别功能降低封闭抗体不足妊娠高血压病,细胞毒性物质、炎性介质血管内皮细胞受损舒张因子前列环素(PgI2)分泌减少、收缩因子血栓素A2(TXA2)产生增加血压升高等病变,低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏。自孕16周起每日补充Vit-C100mg、Vit-E400mg,孕20周起每日补钙2g可降低本病的发生率。,携带血管紧张素原基因变异T235的妇女发病率明显增高,5,基本病变全身小动脉痉挛,三、病理生理变化,血压升高蛋白尿水肿血液浓缩,各器官缺血缺氧脑心肾肝胎盘眼,6,脑,脑部血管痉挛，引起脑组织缺氧、水肿、局部缺血、血栓形成及出血等，轻者出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，严重者抽搐、昏迷，甚至发生脑疝。,7,肾脏,肾血管痉挛，肾血流量减少，肾小球滤过率下降。表现为肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。肾功能损害可导致少尿、蛋白尿等，严重者可出现肾功能衰竭，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。,蛋白尿的多少标志着妊娠高血压病的严重程度,8,心血管,血管痉挛，使血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少。血管内皮细胞损伤使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，严重时导致心力衰竭。,9,肝脏,子痫前期可出现肝脏缺血、水肿、肝功能异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。严重时门静脉周围出血甚至坏死，肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。,10,血液,(1)血容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加，在妊娠晚期大部分患者血容量不能像正常孕妇那样增加1500m1达到5000m1，从而导致血液浓缩，红细胞比容升高。(2)凝血：子痫前期和子痫患者伴有因凝血因子变异所致的高凝血状态，严重的可发生微血管病性溶血，主要表现血小板减少（100109L），肝酶升高、溶血即HELLP综合征)。,11,子宫胎盘血流灌注,血管痉挛导致胎盘灌流下降，螺旋动脉出现急性动脉粥样硬化，导致胎盘功能下降、胎儿生长受限、胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥，严重时威胁母儿生命。,12,眼底,视网膜小动脉痉挛，组织缺血水肿，视力障碍，视物不清，眼花，甚至视网膜剥离而突然失明。,13,四、临床表现及分类,分类临床表现,妊娠期高血压妊娠首次出现血压140/90mmHg,产后12周恢复正常；尿蛋白(或0.3g/24h)和(或)水肿。产后方可确诊子痫前期轻度妊娠20周后血压140/90mmHg,160/110mmHg,蛋白尿+(或0.3g/24h),和(或)水肿，无自觉症状（或有轻度头晕等）重度血压160/110mmHg,蛋白尿+(2g/24h)和(或)水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状。血小板106umol/L；持续上腹不适子痫在子痫前期的基础上出现抽搐、昏迷,重度子痫前期是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿，且出现以下至少一种症状或体征：中枢神经系统功能障碍；严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊、眼底点状出血；少尿、24小时尿500ml；肺水肿、心力衰竭；凝血功能障碍；微血管病性溶血（血LDH升高）；血小板100109/L；肝细胞功能障碍(血清AST、ALT升高)；胎儿生长受限；羊水过少；胎盘早剥等。,子痫可发生在产前、产时、产后，通常产前子痫占71，产时子痫与产后子痫占29。产后子痫大部分发生在产后48小时以内，个别在产后10天发生。典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒钟后发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张。抽搐时，呼吸暂停，面色青紫，持续约115分钟，抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤，昏迷中呕吐可导致窒息等。,14,慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若妊娠20周后出现尿蛋白300mg/24h；妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,15,注：因为正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，而低于14090mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。,16,五、诊断,病史临床表现辅助检查：尿常规检查：尿蛋白血液检查肝、肾功能测定眼底检查(视网膜小动脉痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度。可反映本病的严重程度)电解质、心电图胎盘功能、胎儿成熟度检查,17,六、鉴别诊断,子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠等相鉴别子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,18,鉴别诊断,项目妊娠高血压病妊娠合并慢性肾炎,过去史以往无高血压史非孕时有急性肾炎史现在史一般在妊娠20周后发病，孕前或孕早期发病多为年龄较轻的第一胎体检化验高血压一般200/120mmHg疾病早期可有或无高血往往伴有自觉症状血压，晚期多有高血压水肿常有不同程度水肿水肿明显眼底小动脉痉挛，视网膜动脉硬化屈曲，动静脉水肿压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血尿蛋白量不定，一般无管型尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型血尿酸增高血浆蛋白低，尿素氮增高胆固醇增高产生随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况,19,七、母儿并发症,对孕产妇的影响：心衰、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）、产后出血、胎盘早剥（最常见、严重的并发症）等。对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,20,八、预防,1.定期产检，早期发现，早期治疗。2.注意孕妇的营养和休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬菜，减少动物脂肪摄入。不必限制盐和液体摄入。,21,3.保持足够的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。4.补钙。对有妊娠期高血压疾病高危因素者，补钙可预防妊娠期高血压疾病的发生、发展。妊娠20周后每日补钙12g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,22,九、处理,妊娠期高血压：可门诊治疗1.休息：左侧卧位,每天休息不少于10小时，最好有12小时的午休。2.饮食:一般不限盐,蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌3.药物:镇静剂(地西泮2.55mg，tid，po.)4.间断吸氧5.密切监护病情变化：每日测体重及血压，每2日查一次尿蛋白。定期监测胎盘功能和胎儿发育状况。,23,子痫前期:住院治疗,休息解痉镇静降压合理扩容必要时利尿适时终止妊娠,24,解痉用量：每天总量2530克用法：25%硫酸镁20ml+25%G-S20mliv(慢)25%硫酸镁60ml+10%G-S500mlivgtt(慢)(1gh)毒性反应：膝反射减弱或消失抑制呼吸抑制心肌收缩功能用药注意事项：1.膝反射必须存在2.呼吸每分钟不少于16次3.尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml4.须备钙剂作为解毒剂5.产后2448小时停药,硫酸镁,25,镇静,1)地西泮：2.55mg口服，每日3次；或10mg肌内注射或静脉缓慢推注。必要时可以间隔15分钟后重复给药，但抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停。2)冬眠药物：仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。1/3冬眠1号合剂+25%G-S20mliv(慢)2/3冬眠1号合剂+10%G-S250mlivgtt(慢),用冬眠药物需注意体位性低血压,26,降压适应证：血压160/110mmHg;舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者血压降至收缩压140155mmHg,舒张压90105mmHg较为理想选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。,肼屈嗪,27,扩容指征：严重低蛋白血症、贫血禁忌证：心衰、肺水肿、肾功能不全扩容剂：白蛋白、血浆、全血、,充分解痉的基础上扩容,28,利尿指征：仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿、脑水肿及血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。常用药：速尿、甘露醇,心力衰竭、肺水肿患者禁用,注意预防电解质紊乱,29,适时终止妊娠指征：子痫前期经积极治疗2448小时无明显好转者子痫前期，胎龄已超过34周，胎儿已成熟子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；胎儿尚未成熟者，用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时终止妊娠方式：引产或剖宫产,重要、有效的措施,30,子痫的处理处理原则：控制抽搐，控制血压，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2小时及时终止妊娠。护理要点：立即左侧卧位，吸氧；迅速建立静脉通道；保持环境安静，避免一切声光刺激；保持呼吸道通畅，防止窒息；置开口器防止口舌咬伤；防止坠地受伤；专人护理，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(应保留导尿管监测)等，监听胎心，注意药物的治疗效果及副作用。,严密观察病情，及早发现与处理并发症,31,END,32,真题训练,1.与先兆子痫发生无关的是：A.双胎妊娠B.糖尿病C.羊水过多D.前置胎盘E.营养不良2.妊娠高血压病的基本病理变化（）3.大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压病时最早出现的中毒反