症状学呼吸困难PPT课件.ppt

第一章,症状学,1,.,第四节,呼吸困难,2,定义：,患者感到空气不足，呼吸费力。客观上患者呼吸活动费力，并有呼吸频率、深度和节律的异常。临床分类：1、肺原性呼吸困难2、心原性呼吸困难3、中毒性呼吸困难4、神经精神性呼吸困难5、血原性呼吸困难,3,病因：,1.呼吸系统疾病常见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸腹膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍。2.循环系统疾病常见于急慢性心脏衰竭、心包压塞、肺梗塞、原发性肺动脉高压等。3.中毒如有机磷中毒、氰化物中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。4.神经精神性疾病如脑出血、脑肿瘤、脑炎或脑膜炎、脑外伤等。5.血液病重度贫血、异常血红蛋白血症等。,4,肺原性呼吸困难,分类：吸气性、呼气性、混和性(1)吸气性呼吸困难主要见于喉、气管、主支气管的狭窄或阻塞，主要特点是吸气费力，吸气时可以出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙的明显凹陷（三凹征）有时出现喉鸣音。(2)呼气性呼吸困难常见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘等，表现为呼气费力、呼气缓慢，多伴有哮鸣音。(3)混合性呼吸困难常见于肺炎、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、严重肺结核，特点是呼气期及吸气期均感费力，呼吸频率增快、呼吸表浅。,5,心原性呼吸困难：,主要是由于心功能不全引起，特别是左心功能不全引起。表现为进行性加重的呼吸困难；活动后加重，休息后减轻；逐渐形成端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿。主要的临床表现为咳嗽、咳痰、严重时咯血。特点为：有基础病因；呈混合性呼吸困难，活动时加重，休息时减轻；两肺底部或全肺出现湿啰音；应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后症状减轻。,6,中毒性呼吸困难,内源性：代谢性酸中毒时往往兴奋呼吸中枢，引起深长而规则的呼吸，病人无呼吸困难的感觉。外源性：某些药物如有机磷中毒、吗啡中毒，抑制呼吸中枢导致呼吸缓慢、呼吸表浅、呼吸不规律等。血源性呼吸困难多由红细胞携氧能力减少、血氧含量降低所致，表现为呼吸浅，呼吸快、心率快。,7,神经精神性呼吸困难,神经性呼吸困难主要病因为脑出血、脑水肿、脑瘤、脑外伤等；神经性呼吸困难主要机理是颅内压增高或者脑供血不足刺激呼吸中枢所致，表现为呼吸慢而深，常伴有节律的改变。精神性呼吸困难常见于癔病患者，表现为呼吸浅而快，可以出现叹气样呼吸甚至手足搐搦等，发生机制为通气过度导致呼吸性碱中毒。,8,伴随症状,1.伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。2.伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。3.伴胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。4.伴咳嗽、咳痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。5.伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、休克型肺炎等。,9,问诊要点,1.呼吸困难发生的诱因包括有无基础病因和诱因，如心、肺疾病、肾脏疾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。2.呼吸困难发生的急缓。3.呼吸困难与活动、体位的关系。4.伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。,10,第七节,呕血与便血,11,呕血,定义：呕吐出肉眼可见的血称之为呕血病因：1.消化系统疾病(1)食管疾病食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、食管裂孔疝等。(2)胃及十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、胃黏膜脱垂症、血管异常等。(3)肝、胆疾病肝硬化门静脉高压引起的食管和胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血、胆道结石、胆道蛔虫等。(4)胰腺疾病急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂。,12,呕血,2.消化系统临近器官疾病如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。3.全身性疾病(1)血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。(2)感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症等。(3)结缔组织病系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。(4)其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。统计资料表明，呕血原因以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。,13,临床表现,1.呕血与黑便呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物，其颜色与出血量的多少、出血的部位以及在胃内停留的时间有关。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或可形成黑便。2.失血性周围循环障碍上消化道出血病人出血量为1015的血容量时，可出现头晕、畏寒，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌等急性失血症状。若出血量在30血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，如脉搏频、数、微弱，血压下降，呼吸急促及休克等。3.其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。,14,伴随症状,1.伴上腹痛2.伴肝脾肿大3.伴黄疸4.皮肤黏膜出血5.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜损伤。,15,问诊要点,1.确定是否呕血应排除口咽部出血和咯血。2.呕血的诱因有无不洁饮食、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。3.呕血的颜色可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色，往往含有血凝块；胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。4.呕血量可作为估计出血量的参考，但是不够准确。5.呕血的伴随症状如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6.过去病史。,16,呕血的诊断要点,出血部位的判断出血量的判断出血病因的判断出血是否继续和停止的判断是否存在再出血的判断,17,呕血和咯血的鉴别要点,病因出血前症状出血方式血的颜色血内混合物酸碱反应柏油样大便出血后痰的性状,18,便血,便血(hematochazia)是指消化道的出血由肛门排出。少量消化道出血未造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。,19,病因,1.下消化道疾病(1)小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克隆病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、肠套叠等。(2)结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。(3)直肠肛管疾病：常见于直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、瘘等。(4)肠道血管畸形：分为先天性血管畸形、血管退行性病变、遗传性毛细血管扩张症三型。2.上消化道疾病如上所述，视出血的量、部位与速度的不同，可表现为便血或黑便。3.全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。,20,临床表现,下消化道出血，如出血量多，则呈鲜红色；若停留时间较长，则可为暗红色。粘附于粪便表面于排便后有鲜血滴出者，提示肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血；上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，故又称柏油便。服用铋剂、铁剂、炭粉及某些中药等也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾多有黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。,21,伴随症状,1.伴腹痛2.伴里急后重3.伴发热4.伴全身出血5.伴皮肤改变6.伴腹部肿块,22,问诊要点,1.便血的病因和诱因有否不洁饮食、生冷、辛辣刺激食物摄入史，有否服药史或集体发病。2.便血的量可以作为估计失血量的参考，但需结合患者全身反应才能准确估计失血量。3.伴随症状如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。4.患者一般情况变化可以帮助判断有效血容量丧失情况。5.过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否胃肠手术史等。,23,补充材料：腹痛,定义：腹部疼痛称之为腹痛。临床分类：1、急性腹痛：急性炎症、急性穿孔、空腔器官梗阻或扩张、腹部器官破裂或扭转、血管病变、中毒与代谢障碍、变态反应性疾病、胸腔疾病的牵涉痛2、慢性腹痛：慢性炎症、腹膜及器官包膜的牵张、肿瘤、寄生虫病、胃肠神经官能症等,24,急性腹痛的病因,急性炎症：胃炎、胆囊炎、阑尾炎、肠炎、胰腺炎急性穿孔：溃疡病、阑尾炎、伤寒、胆囊炎空腔器官梗阻或扩张：结石、蛔虫、胃扩张腹部器官破裂或扭转：肝、脾、肾、异位妊娠破裂；卵巢肿瘤或肠系膜扭转血管病变：肠系膜栓塞；脾、肾梗死；动脉瘤变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹胸腔疾病的牵涉痛：心肌梗死、肺炎、肺梗塞,25,慢性腹痛的病因,慢性炎症：胃炎、胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、肝炎、阑尾炎、结肠炎、盆腔炎、结核性腹膜炎腹膜及器官包膜的牵张：腹膜粘连、肝脾肿大肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、泌尿生殖系统肿瘤、其他各种癌症的转移肠寄生虫病：蛔虫病、钩虫病其他：胃肠神经官能症、结肠激惹综合症、尿毒症、痛经、腹主动脉瘤、食道炎、食道裂孔疝、铅中毒、,26,腹痛的诊断要点,腹痛的起势与诱因：起病急缓、有无诱发因素腹痛的性质：可分为持续性、阵发性、持续性疼痛阵发性加剧腹痛的程度：隐痛、钝痛、绞痛、锐痛腹痛的部位：疼痛的位置，疼痛的范围的扩大与缩小；转移性腹痛腹痛的伴随症状：发热、呕吐、腹泻、便血、血尿、黄疸、休克,27,几种腹痛的特点,阑尾炎：腹痛开始在中上腹，逐渐转移到右下腹胃溃疡：进食疼痛，空腹好转，如此循环十二指肠溃疡：空腹疼痛，进食好转，如此循环